Зниження навантаження на серце - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Поліпшення гемодинамічних показників у відповідь на зниження після навантаження у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю вперше відзначили в 1971 р P. Majid і співавт., Які використали для цієї мети а-адреноблокатор - фентоламін, що послабляє тонічне напруження стінок артеріол і прекапилляров. Треба враховувати, що ідеальний вазодилататор цього класу повинен не тільки знижувати ОПС, а й вибірково нирково-артеріальний опір, тобто посилювати нирковий кровообіг, а також підвищувати еластичність аорти (аортальний компресійної камери). Однак деякі речовини з групи вазодилататорів, знижуючи артеріальний тиск і викликаючи тим самим недовантаження барорецепторів аорти і синокаротидной області, сприяють надлишкової стимуляції нейрогормональних систем. Така рефлекторна стимуляція може сприяти вторинному звуження периферичних судин з погіршенням розподілу крові між органами і з додаткової навантаженням на серце. Ряд вазодилататорів збільшує УО серця без одночасного зростання ФВ лівого шлуночка, що пов`язано з підвищенням КДО лівого шлуночка. Як видно, використання препаратів, що знижують навантаження поста, не позбавлене труднощів і не повинно сприйматися спрощено.
Фентоламин в дозі 50-75 мг 3-4 рази на день (всередину), не впливаючи на преднагрузку, забезпечує деяке зменшення КДД в лівому шлуночку і збільшення УО (МО) серця. Однак зниження ОПС, що викликається цим а-адреноблокатором, супроводжується вираженою відповідної тахікардією та підвищенням потреби міокарда в кисні з несприятливими наслідками. Наш співробітник А. Б. легості (1984) застосовував фентоламин в групі хворих з АГ і неодноразово наголошував у них появу нудоти, блювоти, посилення тахікардії і виникнення нападів стенокардії. Очевидно, що фентоламин не може розглядатися як препарат вибору для лікування хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю.
Інші препарати, зокрема, a1-адреноблокатори - празозин і тсразозін - теж розширюють артеріоли, що знаходяться під впливом посилених симпатичних стимулів. Клінічні та експериментальні дослідження показали, що навіть після короткочасного введення цих речовин
відбувається збільшення перфузії переважно в скелетних м`язах і чревной області без поліпшення кровотоку в нирках. Правда, доксазозин - хінозоліновий дериват празозину - в середній дозі 10 мг в день при додаванні до дигіталісу і до діуретиків надавав сприятливі протиаритмічний, гемодинамічний і общеклінічсскій ефекти.
М`язові вазодилататори: гидралазин, миноксидил, пленаціділ впливають на судинні стінки артеріол через механізми, поки мало досліджені. Можливо, що вони активують К-канали клітинної мембрани або стимулюють Іа + -К + -АТФ-азу сарколеми, що веде до зменшення концентрації іонів Са ++ в клітинах гладеньких м`язів і до їх розслабленню.
Гидралазин, який застосовують частіше в дозах 50-75 мг 4 рази на день, добре всмоктується і швидко метаболізується в печінці за допомогою реакції ацетилювання. Деякі люди, які належать до категорії «повільних ацетілаторов», мають більш високу і стійку концентрацію гидралазина в плазмі. Саме у них (15% хворих), які беруть по 400 мг гидралазина щодня, виникає найбільш важка побічна реакція - лікарська (оборотна) системний червоний вовчак. Крім того, цей препарат може викликати преренальную азотемию, головні болі, серцебиття.
Відомості про ефективність гидралазина у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю суперечливі. Деякі дослідники відзначали через 6 днів лікування гідралазином підвищення МО серця в середньому на 50%, зниження ОПС на 40% і зростання ниркового кровотоку на 30%.
Разом з тим, J. Franciosa і співавт. (1982) не змогли знайти будь-якої різниці між дією гидралазина і плацебо при тривалому лікуванні хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю. Безсумнівно, що більш чутливі до цього препарату хворі з вираженою кардиомегалией і зі значним підвищенням ОПС. На думку М. Packer і співавт. (1988), щоб отримати достовірне поліпшення гемодинамічних показників, необхідно варіювати дозою гидралазина. Можливо, що властива йому здатність затримувати Na + і воду протидіє його вазодилатирующий ефект. В останні роки були отримані обнадійливі результати при поєднанні гидралазина і ізосорбіду динітрату, що додаються до дигіталісу та діуретиків.
У дослідженні, відомому в літературі під абревіатурами V-Hcft (госпіталь американських ветеранів), 273 хворих отримували дигиталис разом з діуретиком, а 186 - ще два препарати: ізосорбіду динітрат + гідралазин. Середній вік хворих склав 58 років (всі чоловіки) - 44% з них хворіли на ІХС, 42% - перенесли інфаркт міокарда, 38-43% страждали алкогольною кардіоміопатією і 40-43% мали АГ. У дослідження включалися хворі з III і II функціональними класами NYHA. У групі хворих, які приймали дигиталис + діуретик, загальна смертність за 48 міс склала 53,6% - у хворих, додатково приймали ізосорбіду динітрат і гидралазин, цей показник був дещо нижчим - 49,7% (різниця недостовірно). Однак аналіз результатів, отриманих у хворих з різними захворюваннями серця, виявив, що при ІХС изосорбида динитрат + гидралазин сприяли абсолютного зниження смертності, як і у всіх інших хворих, у кого ФВ лівого шлуночка була lt; 28%, або у тих, хто був молодший 60 років (Cohn J. et al., 1986).
Великі перспективи в плані зниження навантаження на серце зв`язувалися із застосуванням Са-блокаторів, що викликають розширення резистивних судин зі зниженням ОПС. Однак результати широко поставлених досліджень ефективності верапамілу і дилтіазему викликали розчарування, яке посилилося після публікації низки ретельно виконаних робіт про препарат з групи дигідропіридину - ніфедипін (коринфар, кордафен). U. Elkayam і співавт. (1990) показали, що у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю II-III функціональних класів (по NYHA), викликаної ІХС, постійно отримували дигиталис і діуретик, 8-тижневе лікування ніфедипіном або поєднанням ніфедипіну з ізосорбіду динітрату призводило до достовірного погіршення кровообігу і клініки у значної частини хворих. 29% з них з цієї причини змушені були відмовитися від Са-блокатора- також надійшли 19% хворих, які приймали ніфедипін разом з ізосорбіду динітрату, і тільки 5%, які приймали один изосорбида динитрат. Ці дані підтвердили окремі повідомлення, що з`являлися в літературі і раніше. Зокрема, М. Packer і співавт. (1985) майже у 1/3 хворих відзначали погіршення гемодннамічсскіх показників вже після одноразового прийому ними ніфедипіну.
Несприятливий вплив Са-блокаторів на міокард хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю пов`язують з гальмуванням входження іонів Са ++ в кардіоміоцити (негативний інотролний ефекту а також з активацією симпатичної нервової системи і підвищенням рівня ангіотензину II в плазмі у відповідь на зменшення ОПС. Можливо, що нові, повільно діючі, похідні дигідропіридину - нісольдіпін, амлодипін та ін. - виявляться більш придатними препаратами для лікування хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю. Разом з тим, всі ці Са-блокатори зберігають своє значення при лікуванні хронічної АГ і гіпертензивних кризів (Алмазов В . А. і соавт.- Кушаковский М. С., 1995).
Тут доречно зробити зауваження загального характеру. Клініцисти часто призначають ліки, виходячи лише з теоретичних передумов. Однак «фізіологічна раціональна терапія» (термін М. Packer, 1990) не завжди виправдана і не позбавлена ризику. Саме цією обставиною можна пояснити сильну прихильність лікарів до Са-блокаторів, а також перевагу, яке вони віддають цих препаратів у порівнянні з (3-адреноблокаторами при лікуванні хворих на ІХС. Клінічна практика не підкріплює цю позицію: вона, навпаки, свідчить, що Са- блокатори у цих осіб з високим ризиком раптової смерті можуть викликати несприятливі ефекти, тоді як адреноблокатори покращують кардіогемодінаміческіе потенції і знижують загрозу раптової серцевої смерті.
Отже, на думку М. Packer і багатьох інших дослідників, слід уникати застосування «швидких» блокаторів Са-каналів у хворих з хронічною серцевою недостатністю. При короткочасному використанні ці речовини теж можуть надавати негативний гемодинамічний і клінічний ефекти.
ОДНОЧАСНЕ зниження переднавантаження І після навантаження на серце
Серед периферичних вазодилататорів, що викликають розширення як вен (венул), так і артерій (артеріол), і застосовуються для лікування гострої лівошлуночкової недостатності та гіпертензивних кризів, добре відомий нітропрусид натрію (ніпрід). Ми поміщаємо відомості про цей препарат, що діє досить короткий час, щоб порівняти ефекти нітропрусиду і нітрогліцерину.
Ніпрід вводять внутрішньовенно за допомогою дозатора спочатку зі швидкістю 10 мкг / мнн- потім, підвищуючи швидкість вливання кожні 5 хв на 10 мкг, доводять до максимальної швидкості (для дорослих) - 300 мкг / хв-при цьому систолічний артеріальний тиск не слід знижувати до рівня lt; 90 мм рт. ст. і не повинно бути інших побічних реакцій. У більшості хворих під впливом нітропрусиду відбуваються сприятливі гемодинамічні зрушення: ФВ лівого шлуночка зростає, наприклад, з 53 до 60%, МО серця підвищується в середньому на 35%, середня гемодинамічнутиск АТ знижується на 10% і більше, частота серцевих скорочень майже не змінюється. .
Між гострими ефектами нітропрусиду і нітрогліцерину є лише невеликі відмінності, правда, при АГ перший препарат більш чітко знижує артеріальний тиск. Нитропруссид менше, ніж нітрогліцерин показаний хворим з гострою серцевою недостатністю, яка ускладнює інфаркт міокарда, оскільки нітропрусид може знижувати коронарний кровотік в пошкоджених ділянках міокарда за рахунок виникнення «синдрому обкрадання» (Breisbiatr W. et al., 1988).
При більш тривалому застосуванні нітропрусиду можливо Цианидное отруєння хворого (освіта гідроціановой кислоти) і накопичення тіоціанатів з розвитком тіоціанатной інтоксикації, метгемоглобінемії і дефіциту вітаміну В12. Нитропруссид здатний підсилювати явища гіпоксії у осіб, які страждають бронхолегеневі захворювання. Препарат можна вводити разом з добутаміном.