Підсумкові рекомендації з лікування хворих - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ПРИКІНЦЕВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РІЗНИМИ функціонального класу ХЗСН

Після докладного аналізу кожного з сучасних методою лікування хронічної застійної серцевої недостатності доцільно з практичних міркуванні сформулювати короткі рекомендації з лікування хворих з різною тяжкістю цього синдрому.
Обов`язковими для всіх хворих є: визначення індивідуального режиму рухової активності і ступеня обмеження в дієті кухонної солі, видалення великих випотів з серозних порожнин, а також активне лікування захворювання серця, ускладнилися серцевою недостатністю. Вибір фармакологічних засобів грунтується на перевірці їх ефективності в ході великих міжнародних кооперативних досліджень 1987-1990 років.
IV клас NYHA. Хворі з таким високим функціональним класом недостатності серця (приблизно III стадія ХЗСН по Стражеско-Василенко-Лангу) повинні приймати дигіталіс (СГ), діуретики і один з інгібіторів АПФ- останній препарат призначають не менше ніж на 3-6 міс, якщо, звичайно, немає протипоказань або непереносимості цих речовин. Дозу кожного лікарського засобу визначає лікар.
Зміст натрію хлориду в дієті не повинно перевищувати 2 г в день або 34 мекв натрію. Лікування вважається адекватним і обнадійливим, якщо хворий виділяє з сечею 86 мекв натрію на добу (негативний баланс). Якщо ж до призначення інгібітору АПФ розвивається гіпонатріємія (дію діуретиків), то додавання інгібітору АПФ, зокрема каптоприлу (при сприятливому ході лікування), має приблизно через 14 днів привести до нормалізації рівня натрію в плазмі.
Смертність в цій найважчій групі хворих все ще залишається вкрай високою (дослідження CONSENSUS- п = 253).
III клас NYHA. Хворі з цим досить високим функціональним класом недостатності серця (приблизно
2b стадія no Стражеско -Васіленко- Лангу) можуть отримувати дві комбінації ліків:
а) дигиталис + діуретик + изосорбида динитрат. При такому поєднанні смертність за перші 12 місяців лікування досягає 12,1%. -за 48 міс вона все ще дуже висока -49,7% (дослідження V-Heft- п = 459). Крім того, постійно виникають проблеми з побічними ефектами, переносимість та розвитком стійкості до нітратів.
б) дигиталис + діуретик + інгібітор АПФ (протягом 12 міс. якщо немає протипоказань). Ця комбінація представляється більш прийнятної, хоча і вона не приносить повного задоволення.

1.  клас NYHA. У хворих з цим функціональним класом (приблизно ПА стадія по Стражеско-Василенко-Лангу) монотерапія за допомогою інгібітору АПФ або діуретика і, ймовірно, дигіталісу не завжди дає відчутні результати. Наприклад, під час спостережень A. Richardson і співавт. (1987) у 14 хворих, які лікувалися одним каптоприлом, розвинувся набряк легенів.

При лікуванні хворих з II функціональним класом дигіталісом разом з діуретиком смертність протягом 6 міс склала lt; 7%, а протягом 1 року -lt; 13%. Поєднання дигиталис + діуретик, мабуть, має у цих хворих деяку перевагу перед комбінацією інгібітор АПФ + діуретик. Перевага віддається дигіталісу, а не інгібітору АПФ, оскільки СГ, який приймає хворим один раз в день, краще переноситься і менше дає побічних ефектів. У дослідженні, відомому під назвою Captopril-Digoxin MRG (n = 300), застосування дигіталісу і діуретика сприяло зростанню лівошлуночкової ФВ на 4,4% проти приросту в 1,8%, викликаного поєднанням каптоприлу і діуретика. Безсумнівно, є і такі хворі, у яких остання комбінація виявляється ефективнішою.

1.  клас NYHA. Хворі, які стосуються цього класу, не відчувають труднощів при звичайній фізичної активності, хоча лівошлуночкова функція у них вже порушена. Ці особи повинні перебувати під наглядом лікаря, споживати обмежена кількість харчової солі і не зловживати

фізичними навантаженнями. Іноді виявляються корисними періодичні прийоми диуретика і препаратів калію.
В останні роки було показано, що поступові повторювані протягом тривалого періоду часу фізичні навантаження можуть викликати тренувальний ефект у хворих з лівошлуночковою дисфункцією. Ці навантаження можна проводити у стабільних амбулаторних хворих, в результаті таких тренувань у хворих знижується накопичення лактату і рухових м`язах, в них посилюється аеробний метаболізm. Однак МО серця і легенево-капілярний тиск при цьому не змінюються.

ПРОГНОЗ ПРИ хронічній застійній недостатності СЕРЦЯ

Незважаючи на деякі досягнення, результати лікування хронічної застійної серцевої недостатності все ще мало задовольняють. Прогноз для життя у хворих з важкою декомпенсацією неутешітелен- правда, він дещо покращився для хворих з II функціональним класом застійної серцевої недостатності. За результатами 10-річних спостережень за хворими в відділі серцевої недостатності ВКНЦ АМН СРСР, річна летальність серед хворих з НК 2Б стадії склала 40%, а трирічна - 73% (Герасимова В. В., 1991 Мареєв В. Ю., 1991) . Згідно з даними Фремінгеймского протоколу, за 2 роки з моменту діагностування хронічної застійної серцевої недостатності гинули 37% чоловіків і 38% жінок. Протягом 6 років смертність сягала 82% у чоловіків і 62% у жінок. За той же відрізок часу раптово загинули 25% чоловіків і 13% жінок, що страждали ХЗСН. Випадки раптової серцевої смерті серед цих людей реєструвалися в 5 разів частіше, ніж в загальній популяції, навіть при виключенні з статистики хворих з вираженою ІХС. ХЗСН підвищувала ризик мозкового інсульту в 4 рази (Kannel W., Belanger А., 1991). Треба враховувати, що хворі, які живуть більш тривалий час, стають важкими інвалідами, постійно потребують догляду, лікування та неодноразових госпитализациях (за американськими даними, до 900 000 госпіталізацій за один рік).
Перспективи більш успішного лікування хронічної застійної серцевої недостатності слід вбачати в ранній діагностиці та активної терапії захворювань серця, що лежать в основі синдрому ХЗСН, в обліку його
"факторів ризику" і та відповідної санації хворих. Що стосується самих важких хворих, то тут очевидно, поки єдиною реальною можливістю допомогти їм є пересадка донорського серця.
Ряду хворих може виявитися корисною операція електростімуляціонной кардіоміопластики, вперше впроваджена в клінічну практику в 1985 р A. Carpartic. При цій операції у хворого виділяють власну кісткову м`яз спини (частіше ліве найширший м`яз спини), якій огортають розширене серце. Потім хворому імплантують спеціальний кардіостимулятор, який електричними імпульсами викликає скорочення трансплантованого м`язового клаптя, синхронізовані з серцевою систолой (Чеканов В. С. та ін .. 1991. 1993: Almada Н. et al., 1990). За даними Ш. Д. Ахмедова і співавт. (1996), за останнє десятиліття в світі виконано понад 300 таких операцій, в загальному, з сприятливими результатами. Правда, підкреслюється, що існує ще безліч невирішених проблем. Зокрема, прямий вплив скорочується м`язи на внутрішньосерцеву гемодинаміку спостерігається не у всіх оперованих, у частині з них розвивається асептичний запальний процес в області механічного контакту волокон трансплантата і власне міокарда- є й інші складності. Експериментальна розробка цієї операції триває.