Лікування дигиталисной інтоксикації - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Якщо клініцист приходить до висновку, що у хворого є хоча б початкові (початкові) ознаки дигиталисной інтоксикації, то його перша обов`язкова дія - повне скасування СГ. З цього приводу часто доводиться чути заперечення, аргументовані тим, що хворому необхідні СГ. Така прихильність до цих препаратів, звичайно, похвальна, але в ситуації, що розглядається вона небезпечна, бо продовження дигіталізації загрожує хворому важкими порушеннями ритму і навіть смертю.
Після скасування СГ внекардіальних прояви інтоксикації починають убивать- зникнення диспептичних розладів можна прискорити за допомогою препаратів беладони і церукала, який вводять внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 10 мг 3 рази на день-можуть бути корисними соляна кислота з пепсином, набори травних ферментів.
Позаклітинний алкалоз, гіпохлоремія усувають внутрішньовенними вливаннями калію хлориду (див. Нижче). Перед введенням цього препарату необхідна перевірка величини діурезу (він не повинен бути нижче 20 мл за 1 год, а концентрація К + в плазмі lt; 5,0 мекв / л) - при дигиталисной інтоксикації рівень К + в плазмі може підвищуватися за рахунок виходу К з клітини. Допускається прийом калію хлориду і всередину, якщо у хворого немає диспептических розладів. Для цього 6-8 г калію хлориду розчиняють у склянці томатного або апельсинового соку і рекомендують хворому випити цей розчин по частинах (кілька разів на день після їди).
Особливо важливе завдання - усунення токсичних аритмій (блокад). За розробленою в нашій клініці методикою (Кушаковский М. С., Вержбицька В. С., 1983) послідовність дій лікаря може бути такою:

1. повне скасування глікозиду;
2.  внутрішньовенне крапельне вливання 100 мг 0,9% -го розчину калію хлориду, приготовленого на бидистиллированной воді і підігрітого до 37 ° С, зі швидкістю 20 кап в 1 хв (ці заходи дозволять уникнути температурної реакції і ознобу, а також місцевого прижигающего дії калію з освітою флебітів): в кінці вливання в крапельницю додають 5.0-7,0 мл 25% -го розчину сульфату магнію: в менш ургентних випадках хворий може приймати препарати калію всередину: калію хлорид (в розчині), панангін по 2 табл. 3-4 рази на день, «каліум» (пінистий калії) по 1,0 г 3-4 рази на день. Не слід прагнути до того, щоб швидко ввести велику кількість калію, досить підняти його концентрацію в плазмі на 0,5-1,0 мекв / л: швидке вливання препарату калію загрожує розвитком міжпередсердної, АВ дистальної блокади, зупинкою серця (!);
3. підшкірне введення 5-15 мл 5% -ro розчину унітіолу;
4.  перехід до протиаритмічними препаратів, специфічно впливає на дигіталісна-токсичні тахіарітміі- серед них фенотоін - при шлуночкової екстрасистолії і тахікардіі- стандартна доза - 5 мг / кг маси тіла або 125- 250 мг препарату розводять в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно за 5 хв-після введення фенотоіна шлуночковіекстрасистоли і тахікардії, викликані дигіталісом, зникають у 90% хворих протягом 5 хв, дигіталісна надшлуночкові тахіаритмії придушуються в 53% випадків-ін`єкцію фенотоіна можна повторити, якщо аритмія зберігається, через 10 хв (всього за добу не більш 600-750 мг). Всередину фенотоін приймають по 200 мг 3-4 рази на день, але протівоарітмічсскій ефект можна очікувати тільки через 5-7 днів.

Замість фенотоіна застосовують один з трьох препаратів, або послідовно кожен з них, якщо виникає необхідність.
Анаприлин по 10-20 мг 2 рази в перший день (мова йде про хворих із застійною недостатністю серця) зі збільшенням дози на 20 мг на другий день (максимум 80-120 мг в день, розділених на три прийоми). Іноді в ургентних клінічних умовах доводиться вдаватися до внутрішньовенного введення індерал одноразово в дозі 7 мг зі швидкістю введення 1 мг / хв з паузою після третьої хвилини. Якщо индерал викликав брадикардію, то використовується його антагоніст - ізопротеренол (внутрішньовенно 50-100 мкг), а не атропіну сульфат.
Лідокаїн внутрішньовенно 80-120 мг за 2 хв з подальшим переходом до крапельному вливання зі швидкістю 3 мг / хв (якщо тахиаритмия зберігається) - лідокаїн усуває постдеполярізаціі, викликані дигіталісом.
Мексилетин - внутрішньовенно 200-250 мг за 5 хв з подальшим його вливанням зі швидкістю 60-90 мг / год: противоаритмическое дію проявляється вже через 4-5 мім після закінчення ін`єкції.
Верапаміл (изоптин) - антагоніст Са і, отже. дигіталісу. В основному показаний при надшлуночкових токсичних тахіарітміях- його вводять внутрішньовенно за 2 хв в лозі 5-10 мг (більш швидке введення може викликати різке падіння артеріального тиску) - противоаритмическое дію верапамілу проявляється протягом першої хвилини.
Протипоказані при дигиталисной інтоксикації препарати хінідину і багато інших речовин, що відносяться до 1 класу протиаритмічного дії-придушує безпосередньо дигіталісна токсичні аритмії кордарон. Електричну дефібриляцію або кардіоверсію, як правило, не застосовують при тахиаритмиях цього роду, оскільки існує ризик виникнення фібриляції шлуночків. Іноді до цього вимушеного заходу все ж доводиться вдаватися, якщо вичерпані інші терапевтичні можливості і існує загроза життю хворого. Енергія розряду повинна бути менше звичайної (для конкретної тахиаритмии) на 10- 25 Дж. Хворому перед кардіоверсії вводять внутрішньовенно за 1 хв 100 мг лідокаїну і потім підшкірно 5-10 мл 5% розчину унітіолу. Слід бути готовим до екстреної дефібриляції шлуночків (!).
Лікування токсичних брадіаритмій і блокад часто забезпечується скасуванням дигіталісу: поступово частішає синусовий ритм і коротшає раніше подовжений інтервал Р-R. Сприятливий вплив роблять атропіну сульфат та його аналоги. Тимчасова електрична кардиостимуляция може виявитися корисною як для поліпшення провідності, так і для придушення тригерних ритмів, в основі яких лежать дигіталісна-токсичні затримані постдеполярізаціі. Недоцільно призначення симпатоміметиків через загрозу посилення тахіарітмій- необхідно також уникати призначення препаратів, що пригнічують заміщають водії ритму в умовах СА і АВ блокади.
Слід згадати про все більш розширюється клінічному досвіді лікування дигиталисной інтоксикації специфічними антитілами до дигоксину. Нагадаємо та про протівотоксіческім дії інгібіторів АПФ.
Поновлення лікування СГ після усунення інтоксикації здійснюється з урахуванням загальної клінічної картини, квоти залишкового дії глікозиду, а також інших обставин, що сприяли розвитку дигиталисной інтоксикації (введення діуретиків, кортикостероїдів, пункції плевральної і черевної порожнини, гіпокаліємія, вливання великої кількості глюкози, ін`єкції адреналіну або інших сімпатоміме-тичних засобів-поєднане застосування дігоксину з кордароном, хінідином або верапамілом і т. д.).
Закінчуючи розділ про СГ, ми вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що глибоке знання і повноцінне володіння методами дигіталізації хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю залишається найважливішим завданням кожного лікаря, терапевта і кардіолога.