Патологічні синдроми, що виникають при лікуванні хворих діуретиками - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ПАТОЛОГІЧНІ КЛІНІКО-електролітного СИНДРОМИ У ХВОРИХ НА ХЗСН, ЩО ВИНИКАЮТЬ ПРИ ЇХ лікування діуретиками
Зрушення кислотно-основного та електролітного рівноваги властиві хворим із застійною серцевою недостатністю, ще більше вони посилюється під впливом інтенсивної і не завжди адекватної діуретичної терапії.

Нижче ми характеризуємо ці типологічні синдроми

1.  Гіпокаліємія. Зниження концентрації К в плазмі lt; 3,8 мекв / л супроводжується появою у хворих апатії, м`язової слабкості, погіршенням апетиту, зменшенням діурезу. Гіпокаліємія, пов`язана із застосуванням практично всіх діуретиків, сприяє зростанню рівня глюкози в крові, що більш різко виражене в осіб, схильних до захворювання на цукровий діабет або вже страждають цим захворюванням. Виражена гіпокаліємія може також викликати паретичне стан кишечника.

Гіпокаліємія проявляється збільшенням зубців «U» при одночасному зниженні амплітуди зубців «Т» і утворенням «Т + U» комплексів, конкордантность зміщенням донизу (коритоподібних) сегментів ST, нерідко - екстрасистолією або іншими порушеннями серцевого ритму.
Усунення гіпокаліємії, за якою може ховатися і гіпокалігістія, забезпечується перш за все збагаченням калієм їжі хворих і / або призначенням їм препаратів калію. Нагадаємо, що звичайний щоденний харчовий раціон містить від 40 до 100 мекв калію або 1,6-3,9 м В табл. 21 показано вміст калію в деяких харчових продуктах, багатих калієм.
Таблиця 21 Вміст калію в деяких фруктах і овочах

Банани до того ж відрізняються низькою калорійністю.
З препаратів калію частіше застосовують: калію хлорид (4-6 г розчиняють в склянці томатного соку і випивають декількома порціями протягом дня. Після їжі) - аспаркам (панангін) по 1-2 таблетки 3-4 рази на день.

1.  Позаклітинний гіпохлоремічний алкалоз. Він зазвичай поєднується з клітинним дефіцитом К + (гіпокалігістія) і зі збільшеним вмістом Na + у внутрішньоклітинної рідини-синдром Дерроу (Derrovv W., 1939, 1945).

Концентрація іонів СГ (хлориди) в плазмі нижче 90 мекв / л (норма - 100 мекв / л). pH плазми gt; 7,45. При цьому pH внутрішньоклітинної середовища зсувається в кислу сторону (pH lt; 7,35), так як один іон Н + разом з двома іонами Na + входить в клітку замість трьох виділених в плазму іонів К +. Як правило, це веде до зниження вмісту К + у клітинах і тканинах, хоча гіпокаліємія виникає не завжди. Іноді відзначається більш-менш виражена гіпонатріємія.
У хворих ці зрушення іонної рівноваги проявляються слабкістю, нудотою, судомами, спазмами, парестезіями, можливі і важкі тетанические реакції. Дія діуретиків припиняється.
Для усунення гіпохлоремічний алкалоз кращий препарат - калію хлорид, який слід вводити внутрішньовенно. При цьому іони СГ ліквідують Гіпохлоремія і відновлюють кислотно-основну рівновагу, а іони К + усувають дефіцит калію. Зазвичай потрібні до 10-15 вливань розчину калію хлориду (0,8-1,0 г на вливання), після чого стан хворого улучшается- відновлюється і дію діуретиків.
Іноді для корекції зсуву середовища (гіпохлорсміі) використовують амонію хлорид (NH4CI), який хворий приймає всередину або вводить в свічках. Однак в цьому випадку не усувається дефіцит калію. Крім того, амонію хлорид небезпечний для хворих з важкими ушкодженнями печінки і може при передозуванні викликати стан гіперхлоремічним ацидозу.
Інгібітори карбоангідрази, що стимулюють гідрокарбонатні діурез, теж сприяють компенсації алкалозу, але вони ж помітно підсилюють виділення К +, що невигідно.

1. Позаклітинний гіперхлоремічний ацидоз. Як ми вже згадували, таке зрушення реакції середовища виникає при безконтрольному застосуванні амонію хлору (NM-iCl) для усунення гіпохлоремічний алкалоз. Концентрація іонів СГ (хлориди) в плазмі наминає перевищувати 110 Меки / л, концентрація гідрокарбонатів знижується до рівня lt; 20 мекв / л, pH плазми зміщується до lt; 7,35. Привертає увагу поява у хворого повільного глибокого і галасливого дихання Куссмайля, взагалі характерного для ацидотичних станів. Ця ознака може помилково зв`язуватися з погіршенням серцевої діяльності. Хворі скаржаться на втрату апетиту, нудоту, рвоту- вони спочатку неспокійні, тривожні, потім настає сонливість, яка доходила до ступору, наростає азотемія. Ацидоз усувають за допомогою розчинів натрію гідрокарбонату, або натрію лактату, Тріс-буфсра.
2.  Гипонатриемия від розведення ( «синдром розведення солей»). Рівень іонів Na + в плазмі при цьому ускладненні нижче 135 мекв / л. Гипонатриемия зустрічається в трьох клінічних ситуаціях: 1) у нелікованих хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю у зв`язку з нездатністю нирок виділяти вільну воду-2) при важкому застої під впливом досить інтенсивної діуретичної терапії, коли хворий в більшій мірі обмежує споживання харчової солі, ніж води .

Клінічна картина в останньому випадку характеризується поширеними і наростаючими набряками, сильною спрагою, втратою апетиту, нудотою, блювотою, загальною слабкістю, сонливістю, зниженням артеріального тиску, нарешті, олігурією, азотемією, неактивність діуретиків. На думку деяких клініцистів, за ступенем гипонатриемии можна прогнозувати перебіг і результат ХЗСН. Посилаючись на свої спостереження, О. Brenner (1959) стверджував, що при концентрації іонів Na + в плазмі gt; 135 мекв / л вмирають в середньому 6% хворих, тоді як при концентрації цього іона lt; 120 мекв / л - 79% хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю. Бути може, цей висновок занадто категорично, але погане прогностичне значення гипонатриемии від розведення не повинно піддаватися сумніву. Нагадаємо, що гіпонатріємія супроводжується виразним зростанням активності реніну в плазмі та концентрації ангіотензину II, який надає в кінцевому рахунку негативний вплив на ослаблений міокард. 3) Гипонатриемия від розведення іноді виникає у добре дігіталізірованних хворих з великим асцитом після абдомінальної пункції, коли випускають значну кількість асцитичної рідини, що містить багато Na +. З`являється у хворого слідом за пункцией сильна спрага і надмірне пиття води сприяють розвитку гострої гипонатриемии.
Спроби в подібних ситуаціях за всяку ціну стимулювати діурез але з більш потужним діуретиків або їх поєднань виявляються згубними. Необхідно хоча б на кілька днів утриматися від діуретичної терапії. Настільки ж небажані при першому і другому варіантах гипонатриемии різке обмеження пиття і прісаліваніе їжі, а також внутрішньовенне вливання невеликих кількостей ізотонічного розчину натрію хлориду. За нашими спостереженнями, ці заходи обтяжують стан хворих-навпроти, внутрішньовенні вливання калію хлориду можуть виявитися корисними в розрахунку на вхід К + в клітину і витіснення з неї Na + в плазму.
При гіпонатріємії, що виникає після абдомінальної пункції, показано помірне прісаліваніе їжі і / або внутрішньовенні вливання невеликих обсягів ізотонічного (гіпертонічного) розчину натрію хлориду.
В останні роки робляться спроби знайти нові прийоми для боротьби з гіпонатріємією. У ряду хворих причиною гипонатриемии може бути надмірна секреція вазопресину, що підсилює реабсорбцію води в збірних трубках і тим самим продукує розведення солей. На думку цього автора, комбінація фуросеміду і інгібітору АПФ може загальмувати надлишкове вироблення вазопресину і обмежити гіпонат-риємо. За даними М. Packer і співавт. (1986), лікування інгібітором АПФ може ліквідувати гіпонатріємію розведення за 14 днів (рис. 27).
P. Cauchie і співавт. (1987) пропонують скористатися для лікування гіпонатріємії (130 мекв / л) сечовиною, яку вони призначали хворим по 30 г всередину щодня разом з фуросемідом. Хворі при цьому споживали до 1,5 л води і до 20 мекв натрію хлориду в день. Концентрація Na + в плазмі в результаті такого лікування підвищувалася від 120 до 135 мекв / л-у хворих зникали набряки і вологі хрипи в легких- тривалість лікування сечовиною склала 60 днів.

Мал. 27. Зростання концентрації іонів натрію в плазмі під впливом каптоприлу (матеріал фармацевтичної фірми)
Автори пояснюють успіх лікування осмотичним властивостями сечовини, яка має перевагу перед іншими осмотическим диуретиком - манітолом. Останній, як відомо, вводять внутрішньовенно, що нерідко ускладнюється набряком легенів і поглибленням гипонатриемии.

1.  Натрієве виснаження. Воно характеризується різким зниженням концентрації іонів Na + в плазмі і загального змісту натрію в тілі хворого. На відміну від гипонатриемии від розведення, при натриевом виснаженні у хворих немає набряків, виявляється загальна кахексія, сухість шкіри, є болісна жага, наростає азотемія на тлі різкої олигурии, падає АТ- хворий впадає в коматозний стан і нерідко гине. Дії лікаря при натриевом виснаженні хворого повинні бути швидкими і рішучими. При такому ускладненні обов`язково введення внутрішньовенно розчинів натрію хлориду, подсаливание їжі, тобто швидке усунення дефіциту натрію.

 Гіпернатріємія. Вона рідко зустрічається при хронічній застійній серцевій недостатності і швидше, вказує на наявність у хворого осмотичного діypезa (нецукровий діабет diabetes insipidus, або синдром Іщенко-Кушинга).

ЗАСТОСУВАННЯ передсердні
натрійуретичного пептиду ПРИ ХЗСН

У 80-х роках з`явилися можливості регулювати електролітної рівноваги у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю за допомогою принципово нового засобу - передсердного натрііуретіческого пептиду (ПНП-ANP). До останніх років застосування цього активного препарату гальмувалося необхідністю вводити його за допомогою внутрішньовенних вливань. У 1992 р був вперше створений препарат, що перешкоджає розпаду ПНП - інгібітор металлендопептідази - ферменту, що руйнує ПНП. Ця речовина хворі приймають всередину, і його ефект можна порівнювати з тим, що досягається при введенні ПНП. Препарат, який отримав назву Candoxatril (кандоксатріл) - провещество, гідролізу в організмі в кандоксатрілат, який і інгібує ендопептідазу.
В результаті лікування ПНП у хворих виникали сприятливі клінічні ефекти: знижувалася концентрація альдостерону в плазмі (прямий вплив на кору надниркових залоз), помітно зменшувалися право- і лівошлуночкова тиск наповнення, а також легенево-капілярний тиск заклинювання. МО серця возрастал- за рахунок посилення натрій і гідруреза складався негативний водно-сольовий баланс. Сприятливий вплив препарату на серце пов`язано зі зменшенням переднавантаження за рахунок збільшення ємності вен (пряма веноділатаціі). Системний артеріальний тиск і ОПС в період лікування не змінювалися, оскільки кандоксатріл підвищував рівень ПНП в плазмі тільки в 2 рази, тоді як для розширення артеріол потрібно зростання плазмової концентрації ПНП в 6-39 разів.
Остаточне судження про перспективність цього лікарського засобу та його аналогів можна буде висловити лише на підставі наступних широких клінічних спостережень.