Класифікація клінічної симптоматики - хзсн, идиопатические миокардиопатии
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА ПРИ хронічній застійній серцевій недостатності
КЛАСИФІКАЦІЯ ЇЇ стадій (ГИРІ)
За Стражеска-ВАСИЛЕНКО-Ланге
КЛАСИФІКАЦІЯ НЬЮ-ЙОРКСЬКОЇ СЕРДЕЧНОЙ АСОЦІАЦІЇ (NYHA)
Синдром ХЗСН, що ускладнює різні захворювання серця, характеризується поступовим, більш-менш швидким наростанням застійних явищ. Опис клінічної картини ХЗСН ми починаємо з оцінки її тяжкості, яку в нашій країні частіше визначають по вираженості і поширеності набряків. Саме цей принцип був покладений в основу загальноприйнятої і широко відомої класифікації хронічної застійної серцевої недостатності, розробленої Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, а потім Г. Ф. Лангом в результаті спостережень, зроблених цими клініцистами переважно у хворих з ревматичних мітральним стенозом.
У прогресуючому перебігу ХЗСН виділяють три основні
стадії:
I стадія (компенсована) проявляється виникають, при помірному фізичному навантаженні синусової тахікардії і задишкою, які виражені різкіше і довше, ніж у здорової людини, що виконує таку ж роботу.
II А стадія (декомпенсована, оборотна): крім посилення тахікардії і задишки, у хворого з`являються такі ознаки, як акроціаноз, застійні вологі хрипи в нижніх відділах обох легень, помірне збільшення печінки, набряклість на стопах і щиколотках обох ніг-всі ці явища наростають до кінця трудового дня, але зникають після нічного відпочинку.
II Б стадія (декомпенсована малозворотні): інтенсивна задишка турбує хворого навіть при невеликому фізичному або емоційному напряженіі- з`являється задишка, у легенях зберігаються ознаки хронічного венозного застою, вологі хрипи набувають стійкий і більш поширений характер, розширюються яремні вени, печінку чітко збільшується і стає щільною , набряки поширюються на гомілки, стегна, визначається випіт в правій плевральній порожнині (гідроторакс) - всі ці ознаки зберігаються після нічного відпочинку, але можуть дещо зменшуватися.
II I стадія (декомпенсована, необоротна): важка задишка в спокої, ортопное, нічні пароксизми задухи (серцева астма), інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів, правобічний гідроторакс, гидроперикард, різке розширення яремних вен, гепатомегалія, анасарка, асцит, виражена олігурія. Іноді виділяють фазу III стадії - синдром серцевої кахексії (розглядається нижче).
Очевидно, що ця класифікація характеризує головним чином тяжкість і прогресування двостороннього застою. Нею важко користуватися при односторонній застійної серцевої недостатності. Наприклад, гострий інфаркт міокарда може ускладнитися набряком легенів, при цьому печінка залишається незбільшення і периферичних набряків немає. Аналогічна картина іноді спостерігається при затягуються нападах шлуночкової тахікардії. Ми вважаємо, що в подібних випадках далеко зайшов, але ізольованого лівостороннього застою слід визначати найвищу стадію застійної недостатності. Такий же підхід представляється нам правомірним при ізольованій правобічної (правошлуночкової) застійної недостатності, коли у хворого є гепатомегалія і асцит без будь-яких ознак застою в легенях.
В останні роки все більш широке поширення у вітчизняній клінічній практиці отримує міжнародна класифікація серцевої недостатності, розроблена Нью- Йоркської серцевої асоціацією (1964), що враховує функціональні можливості хворого, його відчуття при фізичному навантаженні різної інтенсивності.
Виділяють чотири класи переносимості хворими фізичного навантаження:
- функціональний клас: звичайна фізична активність не викликає у хворого слабкості, задишки і серцебиття;
- функціональний клас: звичайна фізична активність супроводжується появою у хворого слабкості, задишки, серцебиття, тобто вже є обмеження фізичної працездатності;
- функціональний клас: хворі ще відчувають себе досить комфортно в спокої, але такі симптоми, як слабкість, задишка, серцебиття, з`являються у них при навантаженні, менш інтенсивною, ніж звичайна, тобто є значне обмеження фізичної активності;
- функціональний клас: виразні симптоми застійної серцевої недостатності визначаються вже в спокої, хворі не здатні виконувати будь-яку, навіть мінімальну, фізичну роботу (навантаження) (рис. 10).
Як видно, в основу класифікації NYHA покладено той факт, що хворі з серцевою недостатністю неадекватно підвищують МО серця під час рухової активності, а це, в свою чергу, обмежує їх максимальне поглинання кисню і переносимість фізичного навантаження. Інакше кажучи, робиться логічне висновок, що тяжкість ХЗСН безпосередньо відбивається на рівні працездатності хворої людини. Однак більш ніж за 30 років використання цієї функціональної класифікації вона неодноразово піддавалася критиці.
Головний аргумент її опонентів - суб`єктивність оценок- все з`ясовується з розповіді самого хворого, який не завжди в змозі об`єктивно судити про свій стан, оскільки це залежить від віку хворого, його тренованості, звички і чутливості до навантажень, нарешті, від рівня його культурного розвитку. Як підкреслює Е. Braunwald (1988), точність і відтворюваність класифікації NYHA обмежені. Природно, що неодноразово робилися спроби підвести об`єктивну основу під цю класифікацію, наприклад, зіставити відчуття хворих з такими показниками, як ФВ лівого шлуночка, У0 і МО серця в спокої. Ці спроби виявилися невдалими, оскільки немає кореляції між показниками кардіогемодинаміки в спокої і в період навантаження.
Мал. 10. функціональні класи (стадії) недостатності серця (NYHA)
(Схема)
Болес успішним виявилося зіставлення функціональних класів застійної серцевої недостатності у хворих з величинами їх максимального поглинання кисню під час навантаження. Підсумки цих вельми корисних досліджень можна підсумувати таким чином: в загальному була знайдена достовірна, хоча і помірна корреляція- але у 34% хворих виявилися розбіжності між суб`єктивними оцінками і об`єктивними показниками серцевої недостатності (Dunselman P. et al., 1988). Відповідні дані представлені і табл. 7.
Зіставлення класів NVIIA з показниками максимального поглинання кисню у хворих c хронічної застійної серцевої недостатністю (Rahimtoola Sta .. 19Н9)
VO2 - максимальне поглинання О2 в мл / кг / хв хворими під час фізичної навантаження- А, В, С, D - класи метаболічної класифікації.
Очевидно, що підвищення функціонального класу супроводжується зниженням показника поглинання кисню хворими. Лікарям немає необхідності ставити у своїх пацієнтів пробу з легенево-серцевої навантаженням. Можна цілком орієнтуватися на зазначені дані. Як справедливо зауважує
В. Ю. Мареєв (1991), класифікація NYHA «дозволяє оцінювати результати лікування за переходу хворого з одного функціонального класу в інший». Крім того, додамо від себе: використання цієї класифікації в нашій країні дозволить більш об`єктивно порівнювати і підсумовувати дані, одержувані в різних клініках та інших лікувальних установах, з матеріалами міжнародних кооперативних досліджень.
Широко поширена класифікація NYHA між тим не може бути реально використана для визначення тяжкості гострої серцевої недостатності, зокрема у хворих на інфаркт міокарда. Для цієї мети застосовують клінічну угруповання (класифікацію) Т. Killipa (1967).
- стадія - відсутність серцевої недостатності.
- стадія - легка серцева недостатність: задишка, вологі хрипи в нижніх відділах легень і / або III тон у верхівки серця.
- стадія - тяжка серцева недостатність: задишка, велика кількість вологих хрипів (gt; 50% поверхні легенів), часто - набряки легенів.
- стадія - кардіогенний шок або артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск lt; 90 мм рт. ст.), периферична вазоконстрикція. холодна шкіра, холодним піт, періодично затемнення свідомості.
