Ти тут

Показання і протипоказання до призначення серцевих глікозидів - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Зміст
ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Історична довідка, поширеність
Класифікація ХЗСН
Етіологія хронічної застійної серцевої недостатності
Патогенез хронічної застійної серцевої недостатності
дихання
Процес збудження-скорочення міокарда
Процес розслаблення міокарда
Хімізм і енергетика пошкодженого міокарда
Роль іонів Са
скоротливі білки
Порушення симпатичної нервової регуляції
Кардіодінамікі і структурна перебудова перевантаженого серця в періоді компенсації
гіпертрофія міокарда
Регресія гіпертрофії міокарда
Міокардіальна система ренін-ангіотензин
Механізм Франка-Старлінг
Кардіогемодинамікиу в періоді декомпенсації
Кисневе постачання тканин
Механізми легеневого застою
Функція нирок при хронічній застійній серцевій недостатності
натрийуретические гормони
Хронічна застійна серцева недостатність з великим МО серця
Класифікація клінічної симптоматики
Фізичних методах обстеження хворих
Дані об`єктивного фізичного обстеження
Водно-електролітні співвідношення
кахектіческая серце
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
Додаткові дослідження при хронічній застійній серцевій недостатності
Принципи та стратегія лікування хронічної застійної серцевої недостатності
периферичні вазодилататори
Зниження переднавантаження на серце
Зниження навантаження на серце
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
Бета-адреноблокатори
серцеві глікозиди
Показання і протипоказання до призначення серцевих глікозидів
Вибір і методика призначення серцевих глікозидів
режими дигіталізації
Побічні ефекти дигиталисной терапії
Клінічні прояви дигиталисной інтоксикації
Визначення рівня дигіталізації
Лікування дигиталисной інтоксикації
симпатоміметичні аміни
інгібітори фосфодіестерази
Речовини, що підвищують чутливість скорочувальних елементів кардіоміоцитів до кальцію
Усунення надлишку натрію і гіпергідратації дієтою
Сечогінні препарати (діуретики)
Схеми застосування сечогінних засобів
Патологічні синдроми, що виникають при лікуванні хворих діуретиками
Видалення вільної рідини з серозних порожнин, екстракорпоральна ультрафільтрація
Профілактика і лікування аритмій у хворих з хронічною застійною серцевою недостатністю
Підсумкові рекомендації з лікування хворих
идиопатические кардіоміопатії
дилатаційна кардіоміопатія
Клінічна симптоматика при дилатаційноюкардіоміопатії
Лабораторні та інструментальні методи діагностики при дилатаційноюкардіоміопатії
Перебіг, результати, прогноз дилатаційноюкардіоміопатії
Диференціальний діагноз дилатаційноюкардіоміопатії
Лікування хворих з ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією
Речовини з позитивною інотропною дією
гіпертрофічна кардіоміопатія
Патологічна анатомія обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії
Патофізіологія гіпертрофічної кардіоміопатії
Зміни діастолічної функції лівого шлуночка при ЦК
Клінічна симптоматика при гіпертрофічній кардіоміопатії з обструкцією
Електрокардіограма і електрофізіологічні показники при обструктивної ГК
Ехокардіографічні дані при обструктивної ГК
Перебіг ГК, його ускладнення та наслідки
Лікування хворих з обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією
рестриктивна кардіоміопатія

Показання та протипоказання до ПРИЗНАЧЕННЯМ СГ хворим на застійну НЕДОСТАТНІСТЮ кровообігу
Ще в 70-х роках нашого століття в кардіологічній клініці домінувало правило: СГ показані всім хворим зі слабкістю серця, крім тих, хто знаходиться в стані дигиталисной інтоксикації. Ні у кого не виникало сумнівів в їх полезності- ефективність цих препаратів щодня і щогодини демонструвалася на багатьох тисячах хворих. При цьому було зрозуміло, що СГ не є ідеальними кардіотропних засобами, що у важких випадках хронічного серцевого застою їхня дія не достатня. Крім того, стало очевидно, що чим важче хворий і чим більше у нього розширено серце (коли найбільше і потрібні СГ), тим частіше розвивається дигіталісна інтоксикація з різкими порушеннями серцевого ритму і провідності, що змушує лікаря переривати лікування цими препаратами. Виникли обґрунтовані сумніви в необхідності широкого використання СГ у хворих на гострий інфаркт міокарда, оскільки, знижуючи поріг фібриляції шлуночків, вони сприяли почастішання випадків важких шлуночкових тахіаритмій. Такі факти породили відомий скептицизм щодо СГ у частині лікарів, переважно у тих. хто не мав у своєму розпорядженні великим особистим досвідом їх застосування. Невірству або розчарування в СГ сприяли і деякі публікації в літературі. Прикладом може послужити стаття С. Mulrow і J. Freussern назва якої (в перекладі) звучить дуже характерно: «Перегляд ефективності дигіталісу. Новий світ на старий лист ». Ці автори і чимало інших без достатніх підстав перенесли не цілком позитивний досвід застосування СГ при гострому інфаркті міокарда на лікування хворих з хронічною застійною недостатністю серця. Настільки швидка переорієнтація поглядів ряду клініцистів на СГ мимоволі призводить на пам`ять, слова Миколи Олексійовича Некрасова: «Що йому книга остання скаже, то йому на серце зверху і ляже».
Зрозуміло, ніхто не стане заперечувати проти більш ретельної, ніж раніше, диференціації показань і протипоказань до призначення СГ хворим з різними захворюваннями серця, ускладнилися його недостатністю. Підходи насамперед повинні бути різними при гострій і хронічній застійній недостатності кровообігу. Але навіть і в останньому випадку показання до призначення СГ можуть бути абсолютними і відносними.
До числа абсолютних показань відносять випадки хронічної застійної серцевої недостатності, що викликаються як м`язовими, так і клапанними хворобами серця, що протікають з тахікардіческій формою фібриляції передсердь (ФП). Хоча позитивний інотропний ефект СГ зазвичай проявляється раніше, ніж їх негативний хронотропний ефект, зменшення числа шлуночкових відповідей при ФП, тобто переведення її тахікардіческій форми в браді (нормо) кардіческую робить досить сприятливий вплив на КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ і загальний стан хворих.
Серцеві глікозиди щодо (менш) показані при тих же захворюваннях серця, якщо на тлі застою зберігається синусовий ритм. Позитивний інотропний ефект СГ здійснюється і в цих випадках, але він не завжди є такою ж очевидною, як при ФП. Крім того, нестримне прагнення лікаря в подібних випадках зменшити частоту серцевих скорочень часто закінчується дигиталисной інтоксикацією.





Недоцільно при збереженні синусового ритму призначати СГ хворим, у яких недостатність міокарда викликається механічними перешкодами. На їх фоні посилення скоротливості, що викликається СГ, веде до підвищення навантаження на серцевий м`яз і її потреби в кисні, що гемодинамічно не може бути забезпечено. З такими умовами лікар зустрічається у хворих з констриктивним або випітним перикардитом, при клапанному стенозі гирла аорти, гіпертрофічною кардноміопатіі з обструкцією. В останньому випадку дигиталис лише посилюватиме обструкцію, хоча в пізніх стадіях гіпертрофічною кардіоміопатія коли розширюється серце і з`являються застійні явища в легенях, СГ можуть виявитися корисними, що ми могли спостерігати і в нашій клініці (Новікова Т. Н., Книш С. В. , Мислицький Г. В., 1991).
Аналогічні міркування можна висловити і з приводу мітрального стенозу, при якому СГ не призначають в період синусового ритму до тих пір, поки не приєднується правошлуночкова застійна недостатність (Braunwald Е., 1987).
Є труднощі в здійсненні дигіталізації у хворих з легенево-серцевою недостатністю, більш стійких до СГ. Можливо, цьому сприяють гіпоксія і гіперкаліємія, нерідко супутня газовому ацидозу у хронічних бронхолегеневих хворих. Лікар, який прагне у таких хворих «за всяку ціну» уповільнити синусовий ритм і для цього поступово (без успіху) підвищує дозу дигіталісу, ризикує викликати у хворого важку інтоксикацію з вираженими порушеннями серцевого ритму. Цим хворим більше показані прийоми і засоби, що поліпшують бронхіальну прохідність, кисень і препарати, що знижують тиск в легеневій артерії.
Близька по суті ситуація іноді виникає при марних спробах за допомогою одних СГ усунути синусовую тахікардію у хворих з тиреотоксикозом. Тут вирішальну роль в лікуванні застійної серцевої недостатності грають не СГ, а мерказолил і його аналоги, (в-адреноблокатори і т. Д.
Зрозуміло, особливий інтерес викликає питання про застосування СГ у хворих з гострою та хронічною ІХС, ускладнюється застійної недостатністю серця. Саме тут знаходиться епіцентр суперечливих поглядів клініцистів. У ряді досліджень було показано зростання смертності у хворих з гострим інфарктом міокарда, які лікувалися дигоксином. Нагадаємо. що СГ підвищують потреба міокарда в кисні, що при звуженні (тромбозі) коронарних артерій і, отже, при обмеженій доставці кисню стають додатковим фактором, що ушкоджує.
У матеріалах A. Moss і співавт. (1981) чотиримісячний показник смертності в групі хворих з гострим інфарктом міокарда, які брали дігоксин, склав 11% проти 3% у таких же хворих, не лікувалися СГ. J. Bigger і співавт. повідомили про свої спостереження за 504 хворими з гострим інфарктом міокарда та лівошлуночковою недостатністю. У хворих, які приймали дигоксин, тривалість життя була коротшою, ніж у інших хворих, обходилися без дигоксину. Однак, як і в попередній роботі, в дослідженні J. Bigger і співавт. хворі дігоксіновой підгрупи страждали важчою формою серцевої недостатності. Якщо ж при аналізі враховували цей фактор, то відмінності в результатах лікування між підгрупами хворих, брали і не брали СГ, зникали.
Т. КУпАП та співавт. (1983) підвели підсумки лікування 14 547 хворих зі встановленою коронарної анатомією (коронарографія). Вони не змогли виявити негативних ефектів дигіталісу у хворих на ІХС після 4-річного періоду його застосування. Більш того, СГ сприяли зменшенню розмірів серця, сповільнювали серцевий ритм і знижували споживання міокардом кисню.
Узагальнюючи всі ці дані, С. Kimmelstiel, J. Bcnotti (1988) в своєму великому огляді приходять до висновку, що С Г можуть без побоювань призначатися хворим з хронічною ІХС і в комбінації з периферійними вазодилататорами сприяти ослабленню у цих хворих ознак застійної недостатності серця.
Наш особистий досвід, як і багаторічний значний досвід інфарктного відділення лікарні Санкт-Петербурга (проф. І. Є. Ганеліна), підтверджує загальний позитивний ефект СГ при лівошлуночкової недостатності, викликаної гострим інфарктом міокарда, особливо при поєднанні недостатності серця з артеріальною гіпотензією. Використовувані для цієї мети дози СГ повинні бути невеликими, а лікування строго контрольованим (повільне крапельне вливання 0,05% -го розчину строфантину обмежується 0,25 мл). Отже, в даний час спростовується положення про збільшення смертності при тривалому лікуванні ХЗСН серцевимиглікозидами (Орлова Я. А. та ін., 1997, дослідження DIG, 1996).



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!