Показання і протипоказання до призначення серцевих глікозидів - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Показання та протипоказання до ПРИЗНАЧЕННЯМ СГ хворим на застійну НЕДОСТАТНІСТЮ кровообігу
Ще в 70-х роках нашого століття в кардіологічній клініці домінувало правило: СГ показані всім хворим зі слабкістю серця, крім тих, хто знаходиться в стані дигиталисной інтоксикації. Ні у кого не виникало сумнівів в їх полезності- ефективність цих препаратів щодня і щогодини демонструвалася на багатьох тисячах хворих. При цьому було зрозуміло, що СГ не є ідеальними кардіотропних засобами, що у важких випадках хронічного серцевого застою їхня дія не достатня. Крім того, стало очевидно, що чим важче хворий і чим більше у нього розширено серце (коли найбільше і потрібні СГ), тим частіше розвивається дигіталісна інтоксикація з різкими порушеннями серцевого ритму і провідності, що змушує лікаря переривати лікування цими препаратами. Виникли обґрунтовані сумніви в необхідності широкого використання СГ у хворих на гострий інфаркт міокарда, оскільки, знижуючи поріг фібриляції шлуночків, вони сприяли почастішання випадків важких шлуночкових тахіаритмій. Такі факти породили відомий скептицизм щодо СГ у частині лікарів, переважно у тих. хто не мав у своєму розпорядженні великим особистим досвідом їх застосування. Невірству або розчарування в СГ сприяли і деякі публікації в літературі. Прикладом може послужити стаття С. Mulrow і J. Freussern назва якої (в перекладі) звучить дуже характерно: «Перегляд ефективності дигіталісу. Новий світ на старий лист ». Ці автори і чимало інших без достатніх підстав перенесли не цілком позитивний досвід застосування СГ при гострому інфаркті міокарда на лікування хворих з хронічною застійною недостатністю серця. Настільки швидка переорієнтація поглядів ряду клініцистів на СГ мимоволі призводить на пам`ять, слова Миколи Олексійовича Некрасова: «Що йому книга остання скаже, то йому на серце зверху і ляже».
Зрозуміло, ніхто не стане заперечувати проти більш ретельної, ніж раніше, диференціації показань і протипоказань до призначення СГ хворим з різними захворюваннями серця, ускладнилися його недостатністю. Підходи насамперед повинні бути різними при гострій і хронічній застійній недостатності кровообігу. Але навіть і в останньому випадку показання до призначення СГ можуть бути абсолютними і відносними.
До числа абсолютних показань відносять випадки хронічної застійної серцевої недостатності, що викликаються як м`язовими, так і клапанними хворобами серця, що протікають з тахікардіческій формою фібриляції передсердь (ФП). Хоча позитивний інотропний ефект СГ зазвичай проявляється раніше, ніж їх негативний хронотропний ефект, зменшення числа шлуночкових відповідей при ФП, тобто переведення її тахікардіческій форми в браді (нормо) кардіческую робить досить сприятливий вплив на КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ і загальний стан хворих.
Серцеві глікозиди щодо (менш) показані при тих же захворюваннях серця, якщо на тлі застою зберігається синусовий ритм. Позитивний інотропний ефект СГ здійснюється і в цих випадках, але він не завжди є такою ж очевидною, як при ФП. Крім того, нестримне прагнення лікаря в подібних випадках зменшити частоту серцевих скорочень часто закінчується дигиталисной інтоксикацією.

Недоцільно при збереженні синусового ритму призначати СГ хворим, у яких недостатність міокарда викликається механічними перешкодами. На їх фоні посилення скоротливості, що викликається СГ, веде до підвищення навантаження на серцевий м`яз і її потреби в кисні, що гемодинамічно не може бути забезпечено. З такими умовами лікар зустрічається у хворих з констриктивним або випітним перикардитом, при клапанному стенозі гирла аорти, гіпертрофічною кардноміопатіі з обструкцією. В останньому випадку дигиталис лише посилюватиме обструкцію, хоча в пізніх стадіях гіпертрофічною кардіоміопатія коли розширюється серце і з`являються застійні явища в легенях, СГ можуть виявитися корисними, що ми могли спостерігати і в нашій клініці (Новікова Т. Н., Книш С. В. , Мислицький Г. В., 1991).
Аналогічні міркування можна висловити і з приводу мітрального стенозу, при якому СГ не призначають в період синусового ритму до тих пір, поки не приєднується правошлуночкова застійна недостатність (Braunwald Е., 1987).
Є труднощі в здійсненні дигіталізації у хворих з легенево-серцевою недостатністю, більш стійких до СГ. Можливо, цьому сприяють гіпоксія і гіперкаліємія, нерідко супутня газовому ацидозу у хронічних бронхолегеневих хворих. Лікар, який прагне у таких хворих «за всяку ціну» уповільнити синусовий ритм і для цього поступово (без успіху) підвищує дозу дигіталісу, ризикує викликати у хворого важку інтоксикацію з вираженими порушеннями серцевого ритму. Цим хворим більше показані прийоми і засоби, що поліпшують бронхіальну прохідність, кисень і препарати, що знижують тиск в легеневій артерії.
Близька по суті ситуація іноді виникає при марних спробах за допомогою одних СГ усунути синусовую тахікардію у хворих з тиреотоксикозом. Тут вирішальну роль в лікуванні застійної серцевої недостатності грають не СГ, а мерказолил і його аналоги, (в-адреноблокатори і т. Д.
Зрозуміло, особливий інтерес викликає питання про застосування СГ у хворих з гострою та хронічною ІХС, ускладнюється застійної недостатністю серця. Саме тут знаходиться епіцентр суперечливих поглядів клініцистів. У ряді досліджень було показано зростання смертності у хворих з гострим інфарктом міокарда, які лікувалися дигоксином. Нагадаємо. що СГ підвищують потреба міокарда в кисні, що при звуженні (тромбозі) коронарних артерій і, отже, при обмеженій доставці кисню стають додатковим фактором, що ушкоджує.
У матеріалах A. Moss і співавт. (1981) чотиримісячний показник смертності в групі хворих з гострим інфарктом міокарда, які брали дігоксин, склав 11% проти 3% у таких же хворих, не лікувалися СГ. J. Bigger і співавт. повідомили про свої спостереження за 504 хворими з гострим інфарктом міокарда та лівошлуночковою недостатністю. У хворих, які приймали дигоксин, тривалість життя була коротшою, ніж у інших хворих, обходилися без дигоксину. Однак, як і в попередній роботі, в дослідженні J. Bigger і співавт. хворі дігоксіновой підгрупи страждали важчою формою серцевої недостатності. Якщо ж при аналізі враховували цей фактор, то відмінності в результатах лікування між підгрупами хворих, брали і не брали СГ, зникали.
Т. КУпАП та співавт. (1983) підвели підсумки лікування 14 547 хворих зі встановленою коронарної анатомією (коронарографія). Вони не змогли виявити негативних ефектів дигіталісу у хворих на ІХС після 4-річного періоду його застосування. Більш того, СГ сприяли зменшенню розмірів серця, сповільнювали серцевий ритм і знижували споживання міокардом кисню.
Узагальнюючи всі ці дані, С. Kimmelstiel, J. Bcnotti (1988) в своєму великому огляді приходять до висновку, що С Г можуть без побоювань призначатися хворим з хронічною ІХС і в комбінації з периферійними вазодилататорами сприяти ослабленню у цих хворих ознак застійної недостатності серця.
Наш особистий досвід, як і багаторічний значний досвід інфарктного відділення лікарні Санкт-Петербурга (проф. І. Є. Ганеліна), підтверджує загальний позитивний ефект СГ при лівошлуночкової недостатності, викликаної гострим інфарктом міокарда, особливо при поєднанні недостатності серця з артеріальною гіпотензією. Використовувані для цієї мети дози СГ повинні бути невеликими, а лікування строго контрольованим (повільне крапельне вливання 0,05% -го розчину строфантину обмежується 0,25 мл). Отже, в даний час спростовується положення про збільшення смертності при тривалому лікуванні ХЗСН серцевимиглікозидами (Орлова Я. А. та ін., 1997, дослідження DIG, 1996).