Натрийуретические гормони - хзсн, идиопатические миокардиопатии

Натрийуретических ГОРМОНИ (НГ) - ЇХ РОЛЬ ПРИ ХЗСН У ФОРМУВАННІ НАБРЯКІВ
Ще на початку 20-х років нашого століття було висловлено припущення про присутність в плазмі крові людини якогось фактора, що прискорює виділення іонів Na + з організму. За минулі роки ці гіпотеза отримала підтвердження: в плазмі були знайдені специфічні Na-уретіческіс речовини. Згідно з сучасними поглядами, ці речовини представлені різними групами: 1) сімейством передсердно натрійуретичного пептиду, або фактора (ПНП, або ANF) - 2) дігіталісоподобним натрійуретічеським фактором (ДНФ), або факторами.
Передсердних натрійуретичний ПЕПТИД
До вже наводилися вище відомостями про ПНП доцільно додати наступне.
Вперше про наявність гранул в багатьох передсердних клітинах морської свинки повідомив В. Kirsch (1956). Надалі такі ж гранули були знайдені в передсердних міоцитах людини та інших ссавців. Вони були названі «специфічними гранулами», оскільки відрізнялися від лізосом та інших внутрішньоклітинних органел. Швидше, вони нагадували гранули гормональних клітин, які секретують пептиди.
У 1981 р A. de Boid і співавт. показали, що передсердний гомогенат з серця щурів, введений внутрішньовенно іншим щурам, швидко викликав масивний діурез. В подальшому були зроблені успішні спроби ізолювати гранулярний фактор, відповідальний за натрии-гідруретіческую активність. Він був названий передсердним натрійурстіческім фактором або пептидом (ПНП, або ANF), хоча тепер встановлено, що при недостатності серця таке ж гормональне речовина починають виділяти і міоцити шлуночків. Секретуються ПНП гранул більше в правому передсерді, ніж в левом- вони частіше перебувають в субепікардіальному шарі і в вушках передсердь.
ПНП - група пептидів, що містить три фракції з низьким (а), середнім (Р) і високим (у) молекулярною вагою і різною кількістю амінокислотних залишків. При цьому більші молекули можуть перетворюватися в менш крупние- їх біологічна активність залежить від збереження цистеїн-цістеінового містка.
Посилення натрій, хлор, гідруреза і в меншій мірі калій, кальцій і магнійуреза пов`язано головним чином з викликуваним ПНП збільшенням ниркового плазматока, клубочковоїфільтрації і фільтраційної фракції. ПНП впливає і на дистальні частини нефрона (Хірманов В. Н., 1993). Крім того, ПНП гальмує секрецію наднирникових залоз альдостерону.
У здорових людей головним стимулятором секреції ПНП служить підвищення правопредссрдного тиску. За даними Н. Matsubara і співавт. (1988), підйом цього тиску на кожен 1 мм рт. ст. (В фізіологічних межах) супроводжується збільшенням вмісту ПНП в стінках правого передсердя на 1,3% (10 пкг / мл). При мітральному стенозі і дилатаційноюкардіоміопатії більш чітко виявляється залежність між плазмовим рівнем ПНП і левопредсердного тиском.
Середня плазмова концентрація а-ПНП, який зазвичай переважає, дорівнює в нормі 63 ± 5 пкг / мл або приблизно 10фмол / мл-вона достовірно знижується, якщо людина знаходиться на малонатріевой дієті (до 40 мекв натрію в день). Введення ПНП здоровій людині викликає помітне зростання обсягу сечі і екскреції Na +, а також зниження систолічного і діастолічного АТ.
Якщо розвивається ХЗСН, то зміст ПНП в передсердних секреторних гранулах поступово знижується, а його концентрація в плазмі зростає.
Однак, як було зазначено в попередньому розділі, це підвищення плазмової концентрації ПНП в міру прогресування хронічної застійної серцевої недостатності стає недостатнім, щоб протидіяти вазоконстрикції і затримки Na + (води), стимульованих активацією системи ренін-ангіотензин П-альдостерон і симпатичної нервової системи. Послаблюється і чутливість ниркових рецепторів до ПНП і разом з нею протинабрякові ефекти цього гормону. Як видно, існує синергізм при впливі на водно-сольовий обмін між ПНП і інгібіторами АПФ.
Отже, ПНП - це гормон, а міокард слід розглядати не тільки як гемодинамическую, але і як гормональну систему, що бере участь в регуляції змісту Na + і води в організмі і, отже, впливає на процеси формування набряків. Нещодавно відкритий пептид - уроділатін, сецерніруемий нирками, теж відноситься до сімейства ПНП і надає сприятливі гемодинамічні і Na-уретіческій ефекти.

Мозковий натрійуретичний ГОРМОНИ

Третій представник сімейства - мозковий натрійуретичний пептид (МНП). За своєю структурою, послідовності розташування амінокислот він вельми нагадує ПНП, але не ідентичний йому. У здорових людей концентрація МНП лежить в межах 0,9 ± 0,07 фмоль / мл плазми і становить 1/6 плазмової концентрації ПНП. У хворих із застійною серцевою недостатністю рівень МНП в плазмі значно зростає і навіть може перевищити концентрацію ПНП. Взагалі ж концентрації обох пептидів в плазмі достовірно корелюють (Wambach G., 1991). Ще одна речовина, теж відносять до групи натрийуретических гормонів, - дігіталісоподобний натрийуретический фактор (ДНФ).

     Дігіталісоподобний натрийуретический фактор (натрійуретічсскій гормон)

У 1957 р Н. Smith вказав на можливість того, що речовина бере участь в регуляції реабсорбції Na + в ниркових канальцях. має гипоталамическое походження. Однак справжнім початком епохи вивчення цього Na-уретічсского гормону (НГ) слід вважати досліди Н. de Wardener і співавт. з перехресним кровообігом у собак. Дослідники прийшли до висновку, що у тварин у відповідь на збільшення ТВЖ відбувається активне вироблення НГ. Був також знайдений відділ нефрона, в якому гальмується реабсорбція Na + при об`ємної навантаженні організму, а також була продемонстрована істотна роль, яку відіграє в цьому процесі Na + -ка + -залежна АТФ-аза. Так, збільшення ТВЖ у щурів за все на 10% маси тіла чітко знижувало активність АТФази в проксимальних ниркових канальцях з гальмуванням реабсорбції Na +. Ці дані були підтверджені в серії робіт, виконаних у хворих АГ F. Haddy і співавт. (1984- 1988) і недавно В. Н. Хірмановим (1993), які працювали з двома експериментальними моделями АГ.
Нагадаємо, що серцеві глікозиди теж пригнічують активність транспортної АТФази сарколеми. Нещодавно було встановлено, що НГ - це речовина стероїдної природи, ідентичне за своєю хімічною структурою серцеві глікозиди - оуабаіну- воно має гіполатаміческое походження.
Істинне фізіологічне значення такого ендогенного серцевого глікозиду поки невідомо. Свого часу ми висловили припущення, що підвищення ОПС у хворих з гіпергідратаціонной формою АГ пов`язано з надмірною активністю дігіталісоподобного Na-уретіческій фактора (Кушаковский М. С., Іванова Н. В., 1985). Нещодавно В. Н. Хірманов (1993) прийшов до висновку, що ДНФ дійсно бере участь в становленні і прогресуванні АГ правда, існує і альтернативна точка зору, що відводить цій речовині лише здійснення регіональних ефектів (Щербак А. І., 1990).


Закінчуючи аналіз патогенетичних механізмів формування набряків при хронічній застійній серцевій недостатності, ми хотіли б ще раз підкреслити, що сучасна теорія в першу чергу грунтується на значенні недостатності серцевого викиду, що приводить до затримки Na + і води за рахунок посилення їх реабсорбції гіпопер-фузіруемимі нирками. Однак ця теорія не ігнорує і ролі ретроградного застою крові, а також участь Старлінгових сил чрезкапіллярного переміщення рідини в тканинах. Питома вага цих різних механізмів в освіті набряків визначається, по-видимому, регіональними умовами кровообігу.