Вибір і методика призначення серцевих глікозидів - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ВИБІР серцеві глікозиди ТА ШЛЯХИ ЇХ ВВЕДЕННЯ ХВОРИМ ІЗ ХРОНІЧНОЮ застійна серцева недостатність

1.  Позитивний інотропний ефект більш притаманний СГ підкласу строфантіна- негативний хронотропний ефект більш властивий препаратів з підкласу наперстянки, що повинно враховуватися при виборі СГ.
2.  У найбільш важких, ургентних випадках серцевої недостатності, а також при пароксизмальних надшлуночкових тахиаритмиях СГ слід вводити внутрішньовенно крапельно або повільно (4-5 хв) струменевий, що дозволяє швидко досягти насищенія- цей шлях введення вибирають і при неможливості провести повноцінне лікування прийомами СГ всередину ( застійний гастрит, диспепсії, гепатомегалія).
3.  Хворим з масою тіла нижче 68-70 кг СГ призначають в дозах, нижче среднепрінятих, що дозволяє уникнути інтоксикації.
4.  Хворим старше 70 років, у яких швидкість клубочкової фільтрації помітно знижується (за деякими даними, вона становить 50% показника осіб юнацького віку), СГ теж призначають в зменшених дозах.
5.  Щоб запобігти можливим токсичні ефекти (аритмії), рекомендують хворим, які тривалий час отримують СГ, приймати їх 5 днів в тиждень з дводенними паузами, наприклад в суботу та неділю.
6.  Уже згадувалося, що при захворюваннях нирок і, особливо, у випадках ниркової недостатності хворим показані СГ, що виділяються (руйнуються) в основному в печінці: дігоксин або Кліфт (див. Рис. 21). Особам, які страждають на захворювання печінкової паренхіми, призначають СГ, що виділяються переважно нирками: дігоксин, ланатозид С, строфантин і ін.

Мал. 21. Номограма для розрахунку доз серцевих глікозидів у хворих з нирковою недостаточностио

1.  При тахікардіческій формі фибрилляций передсердь для регулювання (зменшення) числа шлуночкових відповідей більше підійшли б СГ підкласу наперстянки, інтенсивніше подовжують ЕРП і уповільнюють провідність в АВ вузлі в порівнянні з препаратами підкласу строфантину. Все ж у 1/3 добре дігіталізірованних хворих зберігається тахісістолія- в цих випадках частого проведення імпульсів через АВ вузол можуть сприяти наявні у хворого гіпокаліємія, гіпомагнезіемія, гіперкальціємія, а також тромбоемболії в легенях. Важко розраховувати на можливість уражень серцевого ритму, поки ці фактори не усунуті.
2.  При тріпотіння передсердь з АВ блокадою 2: 1 (число шлуночкових відповідей до 140-160 в 1 хв) краще дигитоксин або дігоксин в підвищених дозах, що забезпечують більш швидке поглиблення АВ вузлової блокади.
3.  При шлуночкових тахікардіях, які ускладнюються застійними явищами, СГ протипоказані.

МЕТОДИКА ПРИЗНАЧЕННЯ СГ- Кількісна БІК ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З хронічній застійній НЕДОСТАТНІСТЮ СЕРЦЯ

Отримання чистих СГ з встановленими фармакокінетичними властивостями докорінно змінило всю систему лікування і методику призначення їх хворим. З`явилися реальні можливості для введення в клініку кількісних критеріїв і точних розрахунків дозувань. Зрозуміло, ми далекі від думки ототожнювати дигіталізацію з математичним дією- вона, за словами С. П. Боткіна, завжди і в кожному випадку залишається клінічним експериментом.
Прийняті в літературі стандартні параметри СГ, які ми наводимо нижче, були отримані на основі вивчення їх дії у великого числа хворих, що страждали ХЗСН. Ці середні кількісні показники повинні використовуватися як орієнтири для знаходження індивідуальних доз СГ з урахуванням віку хворих і їх чутливості до СГ. Тут доречно згадати формулу S. Edensa (1948): «Кожне серце потребує своєї індивідуальної дозі наперстянки».
Основи сучасного раціонального дозування і методика лікування СГ були закладені в серії робіт, виконаних A. Ausbergcr (1951-1954). Їм же були запропоновані нові поняття, що відображають кількісну сторону лікування хронічної застійної серцевої недостатності.

Перше з цих понятті - повна терапевтична (насичує) доза. або «повний діючий рівень», - таке вагове кількість глікозиду, при якому досягається максимально можливий сприятливий ефект у конкретного хворого без появи ознак дигиталисной інтоксикації. Помилковим було б розглядати повне насичення організму хворого глікозидом як гарантію відновлення компенсації. Таке трапляється рідко-зазвичай же до кінця періоду насичення у хворого можна спостерігати поліпшення кровообігу: зменшення задишки, уражень частоти серцевих скорочень менш виражене збільшення печінки, зниження маси тіла за рахунок посилення діурезу і більш-менш повне сходження набряків.
Тривалість періоду насичення залежить від декількох факторів і перш за все від обраного лікарем темпу (режиму) насичення, тобто від дози і швидкості введення СГ, а також від тієї самої різної чутливості хворих до СГ, стадії хронічної застійної серцевої недостатності і ряду внекардіальних факторів.
Для всіх глікозидів підкласу наперстянки повна (насичує) доза при внутрішньовенному введенні дорівнює 2 мг, для глікозидів підкласу строфантину - 0,6-0,7 мг. Цей факт ще раз підтверджує, що в межах кожного підкласу сила кардиотропного дії СГ однакова.
Друге поняття - коефіцієнт (квота) втрати чинності в% від вагової кількості за день. В результаті метаболізму і виведення організм хворого щодня втрачає якусь кількість глікозиду. Квота втрати чинності, що характеризує ці явища, виявилася в процентному вираженні величиною постійною, що дозволяє розрахувати щоденну підтримуючу дозу глікозиду в мг. Призначаючи хворому таку підтримуючу дозу, лікар тим самим поповнює щоденну втрату препарату і, отже, повертає його кількість до повного діючого рівня, тобто до стану повного насичення, що забезпечує максимально можливий терапевтичний ефект. Якщо ж підтримуюча доза виявиться нижче квоти втрати СГ (в мг), то хворий вийде зі стану повного насичення СГ, і декомпенсація знову буде наростати. У випадках, коли підтримуюча доза буде надлишковою, можна очікувати накопичення лікарського засобу і розвитку інтоксикації. Треба враховувати, що квота втрати чинності СГ зростає в період лихоманки у хворого: за даними A. Ausberger, навіть в 5-6 разів в порівнянні з безліхорадочнимі періодом. Тому лихорадящие хворі переносять більш високі дози СГ (Савицький М.М., 1974).
У табл. 15 представлені відповідні середні дані. Слід звернути увагу на показник, що характеризує залишкову тривалість дії СГ слідом за його скасуванням після більш-менш тривалого успішного періоду підтримуючого лікування. Крива, що відображає спад чинного рівня препарату, нагадує за формою експоненту накопичення глікозиду в організмі хворого. Коли насичення хворого знижується до 25% від оптимального, дія глікозиду припиняється.
Таблиця15 Кількісні характеристики основних СГ (середні)

На відміну від стандартних, то мережу середніх доз, зазначених у табл. 15. індивідуальна насичує доза коливається у різних хворих в діапазоні ± 50% від середньої повної дози. Природно, що відпрацювання лікарем цієї дози є важливою клінічною завданням, рішення якої, з одного боку, забезпечує успіх лікування, з іншого боку, оберігає хворого від дигиталисной інтоксикації.
Найбільш простий спосіб знаходження індивідуальної дози насичення СГ емпіричний, тобто заснований на систематичному спостереженні за хворими c хронічної застійної серцевої недостатністю. Уражень серцевих скорочень при фібриляції передсердь зі зникненням дефіциту пульсу, наростання діурезу і явне зменшення числа вологих хрипів в легенях означає, що досягнуто, як уже згадувалося, повний діючий рівень СГ (ведеться підрахунок вагової кількості в мг). Інші методики визначення повної терапевтичної дози пов`язані з використанням спеціальних таблиць або номограм, в яких доза глікозиду співвідноситься з моментом виникнення перших ознак інтоксикації або рецидиву декомпенсації (ці дані можна знайти в монографії Н. Н. Савицького «Фармакодинаміка серцевихглікозидів», 1974).