Дилатаційна кардіоміопатія - хзсн, идиопатические миокардиопатии

ДИЛАТАЦІЙНА, АБО ЗАСТІЙНА КАРДІОМІОПАТІЯ
Дилатаційна кардіоміопатія (ДК) - захворювання міокарда, в основі якого лежить первинний внутрішній дефект - пошкодження кардіоміоцитів з їх скорочувальної слабкістю, розширенням порожнин серця і прогресуючої хронічної застійної серцевої недостатністю (ХЗСН).

Епідеміологія

За даними Національного інституту здоров`я США, в 1982 р идиопатические кардіоміопатії були причиною смерті 10 345 хворих і 46 000 випадків госпіталізації. 80% з цих людей страждали ДК. Хворі перебували у віці від 35 до 74 років-чоловіки переносили це захворювання в 2,5 рази частіше, ніж жінки. Середній показник частоти захворюваності ДК в популяції за один рік склав у чоловіків 11 на 100 000 чоловік, у жінок - 4,4 на 100 000. Поліпшилася діагностика ДК: якщо в 1970 р тільки 8000 хворих виписували зі стаціонарів з таким діагнозом, то в 1978 року їх число зросло в 4 рази.
А. тогр і співавт. (1978) з м Мальме (Швеція) вказують показник захворюваності ДК як 7,5 випадків на 100 000 жителів на рік-співвідношення між чоловіками і жінками 3: 1 середній вік хворих дорівнював 47 годам- наймолодшому було 13 років, найстаршому хворому - 67 років. 30% випадків ДК були розпізнані лише на аутопсії.
Англійська статистика призводить показник захворюваності ДК в загальній популяції як 8,3 на 100 000 чоловік в рік. Як видно, в Західній півкулі ця величина, очевидно, становить 7-10 випадків на 100000 жителів щороку.
У нашій країні повні статистичні дані поки не наводилися. Посилаючись лише на роботу патологоанатома з м Євпаторії Розенберга (1988). Він знаходив ДК в 40 випадках на 5000 розтинів. Ці цифри, мабуть, завищені, можливо, в статистику потрапили особи, загиблі від хронічного міокардиту та інших захворювань міокарда (алкогольне серце і т. Д.).

Етіологія дилатаційноюкардіоміопатії

Причини виникнення ДК поки томно не встановлені ймовірно, це многопричинное захворювання, і праві тс, хто вважає «ця поразка (міокарда) збірним з точки зору його походження, ізоморфні ефектом різних патогенних впливів» (Рапопорт Я. Л., Білоконь Н. Д. . 1976). Численні гіпотези про походження ДК можна об`єднати у вигляді декількох основних концепції, кожна з яких ще потребує доказів. Знайомство з ними виходить за теоретичні рамки і, безсумнівно, становить інтерес для клініцистів.

1. Дилатаційна кардіоміопатія - наслідок тривалих порушень метаболізму в міокарді. Ця гіпотеза передбачає дві можливості: а) наявність вроджених дефектів метаболізму на молекулярному рівні, що призводять з роками до розширення серця і його недостатності-б) виникнення протягом життя людини прихованих, нерозпізнаних змін обміну речовин в серцевому м`язі з аналогічним результатом.

Перша альтернатива цілком реальна, хоча поки що не такі вже й багато фактів, що її підтверджують. Наприклад, у осіб з уродженою вадою в міокарді ферменту лактатдегідрогенази розвивається своєрідне захворювання, що супроводжується розширенням серця і больовим синдромом ( «больова ферментопатия»). Непряме вказівка на таку можливість ми знаходимо і при аналізі синдрому Кернса-Сейра. при якому дефекти в системі мітохондрій призводять до розвитку кардіоміопатії з порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і до інших внесердечной ознаками дегенерації.
У ряді робіт було продемонстровано, що дефіцит в міокарді карнітину корелював з розширенням серця і розвитком ХЗСН, усунення недоліку карнитина супроводжувалося явним поліпшенням скоротливої функції серця. Відомо, що карнітин відіграє роль кофактора в системі, транспортує жирні кислоти через мембрану кардіоміоцитів. Брак карнітину веде до зниження окислення жирних кислот, накопичення ліпідів в цитоплазмі м`язових клітин і до зменшення в кардіоміоцитах змісту мак
роергіческіх фосфатів.
Один з варіантів метаболічної ДК пов`язаний з недоліком і їжі таурину. У кішок при такому експерименті виникає ДК. яку можна поступово усунути, збагативши їжу таурином. Однак кішки є в цьому сенсі унікальними тваринами, оскільки в їх організмі таурин не синтезується і постійно існує потреба в його введенні ззовні. Нещодавно вдаюся показати, що харчовий дефіцит таурину може бути причиною ДК і у молодих лисичок, у яких є низька печінкова цістеінсульфіновая і декарбоксілазная активність.
Для розуміння метаболічних факторів як можливої причини ДК велике значення має опис Кешенской хвороби - хронічної ендемічною кардіоміопатії, відкритої в 1935 р в одній з провінцій Китаю. З`ясувалося, що в її основі лежить дефіцит селену, характерний для цієї географічної зони. Профілактичне введення з їжею натрію селеніту запобігало нові випадки цього захворювання. Селендефіцітная ДК - це модель нутритивной, метаболічної хвороби міокарда. Цікаво, що в подальшому знижений рівень селену був виявлений в ряді спостережень ДК і в США. Годування кроликів їжею з додаванням селену перешкоджало розвитку ДК, спричиненої адриамицином.
Ще одним важливим аргументом на користь реальності метаболічної гіпотези про походження ДК є її велика схожість з алкогольною формою хронічного пошкодження серця - далеко зайшла алкогольно-токсичної кардіоміодістрофіей. При ретельному аналізі випадків ідіопатичної ДК майже у 1/3 хворих вдається встановити факт частого або систематичного споживання алкогольних напоїв. Можна також нагадати, що кардиомегалии (кардіоміопатії) частіше зустрічаються в країнах, населення яких страждає від недостатнього або незбалансованого харчування (15 - 40% всіх захворювань серця). У тих же географічних районах поширені інші захворювання міокарда, метаболічний характер яких не викликає сумніву (бери- бери і т. Д.).

1. Дилатаційна кардіоміопатія - спадкове захворювання, наслідок генетичних дефектів міокарда. Створенню цієї гіпотези сприяли А М. Sekiguchi і співавт. (1978) похитали, що і Японії (Токіо »понад 30% хворих з ДК мали сімейну основу захворюванням. При обстеженні та клініці Мейо (1985 р) 169 хворих і віці lt; 50 років було встановлено, що 6.5% з них мали батьків або кровних родичів, які страждали тим же захворюванням. Генетичний зв`язок вдалося підтвердити у 12,5% жінок з ДК, а також незалежно від статевої прііалпежності - у 11% хворих у віці lt; 35 років. У літературі можна зустріти опис сімейств з Х-пов`язаної спадкової ДК. Особи чоловічої статі захворювали до досягнення періоду статевого зрелості- після виникнення симптомів ХЗСН тривалість їх життя не перевищувала 1 року. У матерів хворих юнаків і дітей ДК розвивалася пізно (на п`ятому десятилітті життя) і відрізнялася більш поступовим і доброякісним перебігом. Є також опис шести поколінь однієї родини з аутосомно-домінантним типом успадкування захворювання провідної системи серця з кардиомегалией і фіброзом спеціалізованих волокон.

Відео: Стабільна стенокардія. Детальна Відеопрезентація

Слід згадати і про експериментальні роботах Е. Baiusz і співавт. (1966 - 1969- цитовано за A. Hecht, 1975), що опублікували ряд повідомлень про спадкової кардіоміопатії у хом`яків, які гинули при явищах хронічної серцевої недостатності. Грунтуючись на своїх електронно-мікроскопічних даних, ці автори дійшли висновку, що у тварин відбувалося генетично зумовлене пригнічення синтезу миофиламентов.
Роль спадковості, звичайно, не обмежується представленими фактами, все більш очевидним стає її значення для імуногенетики, що ми розглядаємо нижче.

1. Дилатаційна кардіоміопатія - наслідок запальних ушкоджень міокарда. Ця концепція набуває все більше число прихильників, погляди яких між тим, не цілком ідентичні. Чітко диференціюються три варіанти запальної теорії походження ДК. У першому у них ДК практично ототожнюється з мляво і приховано поточним хронічним міокардитом. Прихильники цієї точки зору як вирішальний аргумент наводять дані пункційної ендоміокардіальної біопсії. З 14 серій таких досліджень, що охопили 1380 хворих ДК, в двох серіях максимальна частота виявлення міокардиту досягала 63 і 67% - в двох інших серіях цей показник дорівнював 0 і 1 ° Ь (остання цифра наводиться великим знавцем цього питання Е. Olsen (1978) ). У семи серіях частота виявлення міокардиту у хворих з ДК не перевищувала 7%, а в 12 з 14 серій була не більша 26 ° з випадків. У 1987 р були опубліковані результати вивчення сім`ю кваліфікованими фахівцями одних і тих же гістологічних препаратів, отриманих при ендоміокардіальної біопсії. Підсумки виявилися досить суперечливими. У визначенні фіброзу міокарда між патологами виявився розкид від 25 до 96%, гіпертрофії міокарда - від 19 до 98%, лімфоцитарні вогнищ - від 0 до 35%. Висновок про наявність міокардиту було дано з коливаннями від 0 до 38%, можливість міокардиту допускалася від 0 до 18%, про відсутність міокардиту висловилися від 56 до 100% фахівців (Shanes J. et al., 1987).

Всі ці розбіжності відображають відсутність узгоджених стандартних гістологічних критеріїв міокардиту, помилки в інтерпретації морфологічних ознак цього захворювання. Правда, дослідження патологів Стенфордського університету, що грунтувалася на відомих умовах міокардиту ( «Dallas»), показало наявність вогнищевих запальних інфільтратів у 55% хворих з ДК, які зазнали операції трансплантації серця. Автори цієї роботи попереджають про необхідність з обережністю ставитися до їх даними і підкреслюють, що вогнищеві клітинні лейкоцитарні інфільтрати в міокарді не обов`язково означають «активний міокардит», як і необхідність в іммуноеупрессівной терапії. Показово також те, що розміри клітинних інфільтратів не корелюють з тяжкістю гемодінамічсскнх порушень.
Хороші результати імуносупресії при ДК деякими дослідниками розглядаються як сильний аргумент на користь приховано протікає міокардиту. Ми маємо в своєму розпорядженні поруч спостережень, які показали як прекрасний результат впливу преднізолону на хворих з ДК, так і повна відсутність у інших терапевтичного ефекту, незважаючи на те що у загиблих в першому і другому випадках міокардит не виявлявся.
В іншому варіанті запальної гіпотези походження ДК в основу кладеться посилка про те, що ДК - це пізня стадія перенесеного в дитинстві або у внутрішньоутробному періоді
Але як формулювали цю позицію Я. Л. Рлгмгюрг (1976): «Серед усіх можливих розвитку кардіосклерозу взагалі найбільш вірогідним є походження його при кардіоміопатії як результат перенесеного міокардиту». Близькою позиції дотримується відомий клініцист, великий знавець захворюванні міокарда А. А. Кедров.
Експериментальні дані не виключають такої можливості. У тварин після гострого міокардиту, штучно викликаного іннокуляціей вірусу Коксакі ВЗ, вдавалося в частині випадків простежити формування ДК. У минулому деякі дослідники виявляли таку ж зв`язок при вивченні анамнезу хворих, що страждали ДК. Більш свіжі спостереження показали, що у 19% хворих з ДК вдається виявити в анамнезі фебрильних захворювання тривалістю від тижнів до місяців разом з серологічними даними про перенесеної вірусної інфекції. Є вказівки про наявність в міокарді загиблих від ДК і ХЗСН вірусоподібних частинок. Так, в одному з досліджень вірусна ДНК (Коксакі В) була виявлена н міокарді 53% хворих, які померли від ДК.
Третій варіант «запальної гіпотези» про походження ДК посилено розвивається в останні роки і знаходить все більше обгрунтування. Він не суперечить першим двом варіантам і, скоріше, повинен розглядатися як їх розвиток. З цієї точки зору ДК - результат складної взаємодії миокардиальной вірусної інфекції з порушеними імунними відповідями. Ненормальності імунної системи включають: зниження активності натуральних кілерних клітин (противірусний захисний механізм, який втрачає здатність видаляти інфіковані вірусом клітини) - функціональний дефіцит активності супресорних клітин гуморальную і клітинну аутоіммунну реактивність проти кардіоміоцитів. Нещодавно у хворих з ДК були виявлені антитіла з тканинної специфічністю до білка, який бере участь в транспорті АДФ / АТФ виявилося, що йому властива перехресна реакція з синтетичними пептидами вірусу Коксакі В- були знайдені також цікулірующіе антитіла проти p-адрснорсцепторов і серцевої аденілатціклази- присутність цих антитіл знаходиться під контролем головного комплексу гістосумісності. У дослідженнях J. CarJquist і співавт. (1991) * були представлені докази зв`язку між деякими HLA антигенами і ДК, зокрема це відноситься до антигенів HLA-DRj і HLA-DRw6. Таким чином, у частини хворих з ДК є сприятливі генетичні чинники. пов`язані з Імунорегуляторний локусами, що і сприяє ненормальним реакцій у відповідь на інфекційний процес в міокарді і розвитку його хронічних ушкоджень.
Закінчуючи цей короткий, але необхідний огляд, ми ще раз хотіли б підкреслити многофакторную природу ДК.
* Circulation. 1991. - Vol. 83., 2. - Р. 515-522.
Патологоанатомічні, ГІСТОЛОГІЧНІ, гістохімічні ДАНІ ПРИ ДК
На розтині загиблих від ДК зазвичай знаходять значне збільшення серця, маса якого може досягати 800-1000 і більш граммов- середня маса серця в матеріалах W. Roberts і V. Ferrans (1974) склала 597 м
Всі чотири порожнини серця виявляються расшіреннимі- у частини хворих можна бачити і потовщення стінок лівого шлуночка, в більшості ж випадків вони стоншені, оскільки дилатація маскує гіпертрофію. Збільшення лівого шлуночка виражено різкіше, ніж правого- правда, є підгрупа хворих з виборчим розширенням правого шлуночка. Зокрема, Розенберг знаходив таке ізольоване ураження правого шлуночка в 8% своїх спостережень.
Практично завжди визначається рівномірний і вельми помірне потовщення ендокарда лівого шлуночка. У 50-60% випадків виявляють пристінкові тромби або ендокардіальні накладення, частіше локалізуються в області верхівки лівого шлуночка, в правому шлуночку, в вушках передсердь. Деякі тромби проростають рубцевої тканиною з утворенням фіброзних ендокардіальних потовщень.

У міокарді вільних стінок шлуночків, в папілярних м`язах лівого шлуночка, як правило, знаходять численні фіброзні вогнища. Hudson (1970) часто зазначав фіброзні вогнища в субміокарде в місці проходження лівої ніжки пучка Гіса, що може пояснити розвиток у хворих з ДК блокади лівої ніжки і її розгалужень.
У деяких випадках можна було бачити вогнища некрозу, мікромаляціі, оточені запальними клітинними інфільтратами, проте W. Roberts і V. Verrans не змогли їх знайти ні у одного з 60 загиблих від ДК хворих.
Просвіт вен і артерій серця широкий, іноді видно плоскі атеросклеротичні бляшки, що не утруднюють коронарний кровотік. Клапани серця, як правило, нормальни- невеликі фіброзні потовщення, іноді утворюються на стулках, не порушують функцію клапанов- фіброзні кільця мітрального і тристулкового, а також аортального і пульмонального клапанів можуть бути розширені, що пов`язано з вираженою дилатацією шлуночків.
Вельми цікавими виявилися дослідження катетерних ендоміокардіальний біопсій, отриманих у хворих з ДК, які перебували в різних стадіях хронічної застійної серцевої недостатності. При електронній мікроскопії виявлялися три найбільш важливих групи ознак: 1) дрібновогнищевий фіброз- 2) гіпертрофія кардіоміоцитів зі збільшенням розмірів ядер і мітохондрій, рібосом- 3) дегенеративні зміни у вигляді клітинного набряку, розширення трубок саркоплазматичного ретикулуму і проліферації Т-трубок, пошкодження і втрати міофібрил (актину і міозину), зникнення саркомерів, міоцітоліза п контрактурной дистрофії. Розташування міокардіальних волокон в основному залишається регулярним.
Треба враховувати, що катетерного біопсії, при їх безсумнівною цінності, притаманний той недолік, що вони дозволяють судити про зміни вельми обмеженої частини субендокардіального шару. З розвитком хірургії трансплантації серця з`явилися можливості вивчати великі ділянки міокарда з віддаленого у реципієнта серця і зіставляти їх з клінічними даними про ДК і ХЗСН. Ці дослідження дозволили отримати більш повне уявлення про стан.
Було показано, що важкі ушкодження цитоскелету у хворих з ДК захоплюють щонайменше 1/3 всіх кардіоміоцитів. Ще в 1/3 клітин зміни більш помірні, нарешті, залишилася третина клітин представляється нормальною. Вважають, що пошкодження цітоскелста можна розглядати як морфологічний корелят зниження миокардиальной функції при ДК.
Нарешті, слід згадати, що гістохімічні дослідження виявляють в біопсіях міокарда зниження рівня креатинкінази. сукцинатдегідрогенази і мітохондріальних ферментів. Зміст лактатдегідрогенази, особливо її п`ятого ізоензіма, зростає і як ніби корелює з виразністю декомпенсації серця. Рівень АТФ в біопсіях також іноді корелює з ге.модінаміческімі порушеннями.
На закінчення слід підкреслити, що сучасні морфологічні або гистохимические дані поки не дають достатніх опорних пунктів для висновку про етіології ДК і її клінічному перебігу.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ хронічній застійній
НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ДІЛАТАДІОННОЙ КАРДІОМІОПАТІЇ

Детальний опис механізмів ХЗСН, представлене нами в I частині даної монографії, звільняє нас від спеціального аналізу цього стану у хворих з ДК. Можна зробити лише деякі додаткові зауваження.
Недостатність серця у хворих з ДК - хороший приклад астенічної форми миокардиальной слабкості, незалежно від того, який дотримуватися гіпотези про причини первинного скорочувального дефекту в серцевої мишце- гіпертрофія міокарда тут носить вторинний компенсаторний характер.
Це гіпоціркуляторное гемодинамическое стан характеризується зниженням УО (МО) серця при підвищеному наповненні серця кров`ю. Прийнято вважати, що для ДК типова дифузна гіпокінезія стінок лівого шлуночка.