Лікування гнійної хірургічної інфекції - нариси гнійної хірургії у дітей
- ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гнійної хірургічної інфекції
У попередніх розділах ми зупинялися на загальних рисах етіології, патогенезу і клініки гнійної хірургічної інфекції, розглядали загальні і місцеві ознаки запального процесу. При проведенні лікувальних заходів необхідно враховувати специфіку перебігу гнійного запалення, особливості його місцевого і загального характеру. Велика і фундаментальна література останніх 20 років свідчить про те, що антибіотики при лікуванні гнійної хірургічної інфекції стали менш ефективними (І. С. Михалевський, 1950 В. Я. Шлапоберскій, 1951- В. І. Колесов, 1957- І. Г. Руфанов, 1957- І. Г. Руфанов, Л. О. Сисоєва, 1962- Г. В. Вигодчіков, 1963- Г. А. Баїра, 1963- С. Я. Долецький, А. І. Ленюшкін, 1965-1971- Ф. Г. Углов та ін., 1967- В. І. Стручков, 1967, 1971- З. В. Єрмольєва, 1971- М. В. Волков та ін., 1971- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів, А. А. Ликов, 1969-1971- Г. Г. Караванів, С. Л. Рачкевич, 1971- І. А. Пєтухов, 1971).
Завзятість і тяжкість перебігу гнійної хірургічної інфекції, безуспішність проведеної терапії на сучасному етапі обумовлені в ряді випадків появою антибіотикостійких штамів стафілокока, ослабленням антигенного впливу і гальмуванням процесів імуногенезу. Тому проблема лікування гнійної хірургічної інфекції надзвичайно складна, багато в чому не вирішена і в той же час досить актуальна. У зв`язку з цим з новою силою і новим відтінком звучить вислів найбільшого хірурга нашої країни Н. Н. Бурденко (1945) про те, що в лікуванні хірургічної інфекції «хірургічний акт повинен передувати хіміотерапіі- без нього всі невдачі, з ним все вдається».
По суті хірургічний спосіб лікування хворих з гострими гнійних процесах залишається непорушним і в наш час для більшості запальних захворювань. Операція майже завжди приносить повне одужання без рецидивів і переходу в хронічний перебіг, якщо вона зроблена вчасно і правильно. Опис оперативних методів лікування наводиться у відповідних розділах. В даному розділі ми підкреслюємо лише деякі принципові питання, в загальному досить відомі: принцип антибактеріального лікування, методи стимуляції реактивності організму, способи регуляції регенераторних процесів.
Отже, лікування гнійної хірургічної інфекції проводять з метою: 1) боротьби з мікроорганізмом- 2) санації первинного і метастатичних гнойніков- 3) підвищення загальної реактивності (стимуляція макроорганізму) - 4) прискорення регенеративних процесів (загоєння ран).
При проведенні комплексної терапії потрібно виходити з індивідуальних особливостей дитини і видозмінювати лікування в залежності від ступеня вираженості загальних і місцевих проявів. При призначенні лікування необхідно враховувати характер і вид мікроба-збудника, його стійкість до антибіотиків, загальний стан хворого і його віку, характер місцевого процесу, його розташування і стадію розвитку.
Комплексне лікування передбачає: а) боротьбу з інфекцією і інтоксікаціей- б) підвищення стійкості організму дитини і посилення його захисних механізмів- в) нормалізацію порушеною діяльності окремих органів і систем-г) стимуляцію обміну речовин-д) забезпечення організму необхідною кількістю енергетичних засобів харчування.
Загальне лікування гострого запального процесу включає обов`язкове призначення антибіотиків. Слід пам`ятати, що основні принципи клінічного застосування антибіотиків, сформульовані Flemming, не втратили значущості й у наші дні. Антибіотик може бути застосований лише в тому випадку, якщо мікроб-збудник до нього чутливий. Неодмінною умовою ефективності дії антибіотика є досить висока концентрація його в крові і самому вогнищі запалення. Який призначається антибіотик потрібно вводити так, щоб він міг безпосередньо і тривало стикатися з мікробами. Лікування антибіотиками слід продовжувати до повного придушення інфекції. Важливо пам`ятати, що застосування малих доз протягом тривалого часу призводить до того, що мікроб, раніше чутливий до даного антибіотика, набуває до нього стійкість. Антимікробну дію антибіотиків багато в чому залежить від чутливості до антибіотика мікробів однієї популяції, розподілу препарату (антибіотика) в організмі і тканинах і хімічного складу тканинної середовища у вогнищі запалення.
Все сказане вимагає від лікаря вмілого, правильного і диференційованого підходу до призначення антибіотиків.
Близьким до ідеалу є призначення антибіотика, відповідного антибиотикограмме. Однак для отримання останньої необхідний певний проміжок часу, а розвинувся запальний процес в організмі дитини вимагає невідкладної допомоги. Результат гнійної хірургічної інфекції багато в чому залежить від того, наскільки рано почате лікування. Багаторічна клінічна практика показала, що в даний час збудником гнійної хірургічної інфекції найчастіше є стафілокок, а тому до отримання антибіотикограми показано призначення антибіотиків широкого спектру дії - олеандомицина, еритроміцину, неоміцину, мономицина, сігмаміцін, тетраолеан, ристомицина, канаміцину, олеоморфоцікліна, ауреомікаіна, морфоциклин, геоміціна, лінкоміцину, цефалоспорина і ін. при надходженні хворого призначають 2-3 антибіотика на рівні вищих разових доз, при цьому переслідується мета не тільки домогтися клінічного ефекту, але і запобігти швидкий розвиток резистентності флори до застосовуваних антибіотиків. Після отримання відповіді на чутливість флори лікування починають відповідно антибиотикограмме.
Дослідженнями останніх років встановлено, що в процесі лікування гнійної хірургічної інфекції поряд зі зміною чутливості флори до антибіотиків змінюється якісний її склад (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів, А. А. Ликов, 1971- 3. В. Єрмольєва, 1971- В. І. Стручков, 1971- Е. А. Говоровіч і ін., 1971- В. А. Клименко, 1971, і ін.).
Однак якщо дотримуватися правил призначення антибіотиків, своєчасно міняти їх (на 6-7-е добу), то ці зміни навіть на 30-40-е добу несуттєві і складають різницю в 3-5% в порівнянні з вихідними даними.
На сучасному етапі при призначенні антибіотиків віддається перевагу препаратам широкого спектру дії з внутрішньовенним способом введення. Клінічна практика свідчить про те, що найбільш ефективні антибіотики, які стали застосовуватися недавно.
Згідно з даними нашої клініки (Н. Л. Кущ, Г. А. сонові, А. А. Ликов, 1970, 1971), при визначенні чутливості стафілокока до застосовуваних антибіотиків виявлено, що стафілококи найбільш чутливі до неоміцину (100%), мономіцин ( 94,8%), альдоміціну (80,9%).
Більшість штамів були стійкі до часто вживаних антибіотиків: канамицину і тераміцин (88,7%), біоміцин та тетрацикліну (84,4%), ауреомікоіну (82,6%), пеніциліну (77%), ристомицина. (75,6%), метициліну (75%), стрептоміцину (64,4%), еритроміцину (57,8%), оксіцілліну (56,8%), левоміцетину (54,1%), морфоціклііу (36,8 %). У ряді випадків важкого перебігу гнійного процесу дозу антибіотика для внутрішньовенного введення збільшують в 2 рази з тривалістю курсу 4-5 днів.
Правильне комбінування антибіотиків є істотним моментом в антибіотикотерапії, воно дозволяє підсилити дію кожного препарату. Однак не можна комбінувати препарати неомициновой ряду і антибіотики, що викликають ототоксическое і нефротоксична дія (стрептоміцин, канаміцин, антибіотики неомициновой ряду і т. Д.).
При лікуванні хворих з гнійною хірургічною інфекцією слід широко використовувати сульфаніламіди (0,2 г на 1 кг ваги, але не більше 1 г у дітей у віці до 2 років) і препарати нітрофуранового ряду (5-8 мг на 1 кг ваги на добу) . Особливо ефективно внутрішньовенне введення 5-10% розчину етазол і 2-3% розчину стрептоциду. Сульфаніламіди завжди поєднують з фолієвою кислотою, яка попереджає розвиток агранулоцитозу.
В останні роки при лікуванні хворих з гнійною хірургічною інфекцією, викликаної антибіотикостійкими штамами стафілокока, з успіхом застосовують хлорофіліпт (препарат 35) (В. Ф. Надатко, 1965, 1969, 1970 С. А. Галицький, 1970). Хлорофіліпт має виражену антибактеріальну дію на стафілококи, стійкі до антибіотиків, одночасно він має детоксіческім властивістю, нетоксичний, стимулює природні захисні механізми. Застосовують хлорофиллипт у вигляді 0,25% або 1% спиртового розчину, або 2% масляного розчину, вводять внутрішньовенно (0,25% спиртовий розчин по 0,5-2 мл 2 рази на добу після розведення фізіологічним розчином 1:20), або перорально (1% спиртовий розчин по 0,5-5 мл 3-4 рази на добу в розведенні на 15-30 мл). Перші 5-10 днів хлорофіліпт вводять внутрішньовенно, в наступні 10-15 днів приймають перорально. Нами (Н. Л. Кущ) протягом останніх несколькоіх років хлорофиллипт використовується в комплексній терапії хворих з важкими формами гострого гематогенного остеомієліту, пупкового сепсису, стафілококової деструкції легень. Після застосування хлорофіліпту зникають озноб, поліпшуються самопочуття і апетит, зменшуються запальні інфільтрати, нормалізуються аналізи сечі і крові. Побічних дій хлорофиллипта ми не спостерігали.
Одночасно з антибіотиками хворим призначають антікандідамікозние препарати (1-3% розчин йодистого калію, ністатин, декамін, леворин) - при блювоті ністатин призначають в свічках (дозу збільшують в 1,5 рази).
Закінчуючи обговорення питання про використання антибіотиків в лікуванні гнійної хірургічної інфекції, хочемо звернути увагу на те, що антибіотики повинні застосовуватися при запальному процесі тільки тоді, коли є очевидним діагноз (особливо при локалізації його в органах черевної та грудної порожнин). Застосування антибіотиків у важких для діагностики випадках призводить лише до стушевивапію клінічних ознак хвороби і тим самим ускладнює діагностичний процес.
Необхідно відзначити, що значні труднощі в боротьбі з гнійної хірургічної інфекцією представляють протей і синьогнійна паличка.
Паралельно з антибактеріальною терапією необхідно проводити боротьбу з токсемией. Дезінтоксикаційна терапія полягає в краплинному введенні 5-10% розчину глюкози з інсуліном (1 одиниця інсуліну на 5 г глюкози), 0,25% розчину новокаїну, розчину Рінгера, поліглюкіну, вітамінів. Останнім часом широко використовується «неокомпенсан». Внутрішньовенне крапельне введення надмірної кількості рідини може посилити серцево-судинну недостатність (особливо при стафілококової деструкції легені, токсико-септичної формі гострого гематогенного остеомієліту), збільшити застій в малому колі кровообігу. Тому розрахунок кількості рідини, що вводиться слід проводити на підставі добовогодіурезу.
Так як у деяких хворих з гнійної хірургічної інфекцією є розлади серцево-судинної діяльності, дезинтоксикацию здійснюють за принципом гідратація - дегідратація. З цією метою вводять манітол (0,5 мл 20% розчину на 1 кг ваги), гіпотіазид (5-10 мг на прийом). Одночасно призначають солі калію (2% розчин хлористого калію внутрішньовенно). Обов`язково введення 1-3- 4% розчину бікарбонату натрію для боротьби з явищами дихального ацидозу (при септичній пневмонії, стафілококової деструкції легені, важкої інтоксикації).
Швидкий розвиток деструктивних змін у вогнищі запалення у дітей вказує на підвищену чутливість до стафілококу і його токсинів (сенсибілізацію) і слабкі захисні механізми. Тому введення антигістамінних препаратів дає сприятливий ефект, особливо в гострій стадії. З метою десенсибілізації ми використовуємо 1% і 10% розчини хлористого кальцію, піпольфен, супрастин (по 1-2,5 мг на 1 кг ваги), димедрол. Внутрішньовенне введення піпольфену і супрастину, за нашими даними, надає найкраще дію. Препарати кори надниркових залоз (гідрокортизон, преднізолон) мають дуже обмежені показання. Вони можуть бути використані лише в гострій стадії захворювання для виведення хворого з токсичного шоку, протягом 2-3 днів. Надалі ці препарати використовувати не слід внаслідок їх вираженого иммунодепрессивного дії.
В останні роки все частіше з`являються роботи про угнетающем дії антибіотиків на імунітет (A. Л. Лібов, 1956, 1957- Н. В. Чумаченко, 1959-1961- Т. М. Кокушіна, 1960-1963- В. М. Каплан, 1963-1969- А. С. Марков, 1964-1969, і ін.). Тому застосування імунопрепаратів в комплексному лікуванні гнійної хірургічної інфекції необхідно. Призначення стафилококкового анатоксину (антигенного подразника) показано всім хворим з важким перебігом гнійної хірургічної інфекції. Анатоксин вводять підшкірно в дозах 0,1-0,3- 0,7-1-1,2-1,5-1,7-2 мл, чергуючи інтервали між введеннями в 2-3 дня. При легких формах перебігу хірургічної інфекції досить 3-5 ін`єкцій анатоксину. Ефективність стафилококкового анатоксину проявляється в зменшенні явищ інтоксикації, зниження температури тіла, поліпшення загального стану хворого, більш швидкому обмеження запального процесу, перешкоджає генералізації інфекції.
Нашими дослідженнями (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів, A. А. Ликов, 1971) встановлено, що титр антитоксину в крові хворих дітей з тяжким перебігом захворювання коливався від 0,25 до 1 АЕ в 1 мл. Під час повторного дослідження (до 12-14-го дня перебування в клініці) титр антитоксину в крові хворих в більшості випадків збільшувався на 0,25-1 АЕ в 1 мл, а до 24-го дня лікування титр антитоксину збільшується на 0,5 -1,25 АЕ в порівнянні з титром, що визначаються при другому дослідженні. У перші дні титр комплементу в крові хворих з важким перебігом захворювання знаходиться на низькому рівні -0,057 АЕ, до 14-го дня він підвищується до 0,036 АЕ, а до 24-го дня - до 0,029 АЕ. Все це свідчить про підвищення специфічного імунітету у хворих при лікуванні їх анатоксином.
Застосування аутовакцини при лікуванні хворих з гнійною хірургічною інфекцією сприяє швидшому наростанню рівня стафілококового антитоксину в сироватці крові, фагоцитарної активності лейкоцитів, фагоцитарного індексу. Показаннями до застосування аутовакцини (приготовленої за методом Георгієва) є різке зниження імунітету і безуспішність раніше проведеного лікування, підготовка хворих до операції з приводу хронічного гнійного процесу (А. С. Марков, 1969).
Застосування антистафилококкового у-глобуліну в лікуванні хворих з гнійними хірургічними захворюваннями вельми ефективно в зв`язку з тим, що він має виражену антитоксичну, антибактеріальним, антивірусним властивістю, запобігає ексудацію і тромбоз судин, зменшує перифокальнезапалення і активізує фагоцитоз.
Багато останнім часом з метою підвищення фагоцитарної активності лейкоцитів призначають стимулятори ретикулоендотеліальної системи (пентоксил, нуклеіновокіслий натрій, метилурацил).
Дослідженнями Н. В. Лазарєва (1948, 1967, 1970), І. Русакова (1961, 1966 1970), Д. Ф. Скрипниченко (1963), І. Ф. Гріха (1970) та ін. Переконливо доведено, що піримідинові і пуринові похідні (метилурацил, пентоксил) є активними стимуляторами процесів генерації. Тому дітям з гострими і хронічними гнійних процесах безумовно показано призначення метилурацилу або пентоксил. Включення пентоксил або метилурацила в комплексну терапію гнійної хірургічної інфекції сприяє поліпшенню загального стану дитини, збільшення його ваги, нормалізації змісту у-глобуліну в сироватці крові, зниження температури тіла, наростання інтенсивності внутрішньоклітинного перетравлення (Е. І. Житова, К. І. Кудряшев, 1961 - 1970 А. Д. Бріскер, Т. Н. Черепанова, 1961 - 1970, і ін.). Пентоксил і метилурацил слід призначати всередину (до 6-місячного віку по 0,015 г 3 рази на день, у віці 6-12 місяців - по 0,025 г 3 рази на день). Ці препарати можна призначати протягом місяця з 4-тижневим перервою (3-4 циклу) або протягом 3 місяців безперервно до повного одужання.
Гнійна хірургічна інфекція викликає виражений гіповітаміноз. Зокрема, має місце недостатність вітамінів С і групи В, тому абсолютно показано внутрішньовенне призначення вітамінів С, B1, В2, В6, В12, РР в дозах, відповідних віку хворого, з 5% або 10% розчином глюкози.
Як було відзначено, запальний процес у дітей в тій чи іншій мірі супроводжується порушенням діяльності серцево-судинної системи. Ось чому цим хворим необхідно призначати підшкірно кордіамін, 10% розчин кофеїн-бензоат натрію. Кордіамін надає тонізуючу дію на дихальний центр і судинну систему, а кофеїн стимулює діяльність судинного центру і покращує роботу коронарних судин.
З метою підтримки та поліпшення діяльності серцевого м`яза застосовують серцеві глікозиди: корглікон (0,05-0,1 мл у віці до 1 року, 0,2-0,5 мл у віці від 2 до 5 років), строфантин (доза, в 2 рази менша, ніж коргликона). Серцеві глікозиди необхідно точно дозіровать- потрібно також дотримуватися всіх правил введення препаратів і ретельно спостерігати за хворим. Ці препарати вводять двічі на добу. Термін скасування вирішується на підставі оцінки загального стану хворого і даних електрокардіограми. Зазвичай через 7-8 днів після виходу хворого з важкого стану дози глікозидів знижують аж до одноразового введення. Надалі серцеві глікозиди вводять за показаннями.
