Клінічна картина і діагностика хронічного пієлонефриту - нариси гнійної хірургії у дітей
клінічна картина
Внаслідок вікових фізіологічних і імунобіологічних особливостей дитячого організму клінічні прояви хронічного пієлонефриту у дітей дуже своєрідні, що нерідко ускладнює діагностику цього захворювання.
У дітей ми виділяємо два типи перебігу хронічного пієлонефриту - латентний і хвилеподібний.
Латентний перебіг відрізняється мізерною симптоматикою. У більшості таких дітей захворювання виявляється випадково при диспансерному огляді або обстеженні в зв`язку з інтеркурентних захворюванням і лише у невеликого відсотка хворих - в зв`язку зі скаргами на поганий апетит, періодичну стомлюваність, субфебрилітет і вкрай рідко - на болі в животі. Момент виявлення змін в сечі найчастіше і розглядається як початок захворювання. Однак нерідко батьки відзначають у дитини короткочасну болючість при сечовипусканні, підвищення температури, незначні болі в животі.
Ці симптоми швидко зникають, тому батьки часом згадують про них лише після наполегливого опитування лікаря. У багатьох дітей діагноз хронічного пієлонефриту ми вперше встановлювали в нашому закладі - до вступу до інституту дитина не пред`являв ніяких скарг, а в загальних аналізах сечі сечовий синдром був відсутній. Найчастіше при обстеженні цієї групи хворих виявлялися значні порушення уродинаміки. Таке прихований перебіг найбільш характерно для первинних форм хронічного пієлонефриту. У більшості дітей з цією формою захворювання до появи симптомів гіпертонії або ниркової недостатності через відсутність характерного сечового синдрому загальне (а не спеціальне) лікарське дослідження не дозволяє встановити правильний діагноз.
Хвилеподібний тип течії пієлонефриту найбільш часто буває у дітей, що мають міхурово-сечовідний рефлюкс з вираженою гидронефротической трансформацією. Захворювання починається гостро з підйомом температури до високого рівня, головним болем, нерідко нудотою або блювотою і сильними болями в животі. Відзначається прискорене, хворобливе сечовипускання. У більшості хворих виражений сечовий синдром. Чим молодша дитина, тим більш виражені загальні симптоми. Антибактеріальна терапія зазвичай швидко усуває першу атаку: нормалізуються аналізи крові і сечі, і пиелонефритическая процес набуває приховане, латентне протягом. В подальшому нерідко відзначається транзиторна лейкоцитурія, з`являються стомлюваність, неясні болі в животі, знижується апетит. При наявності інтеркурентних захворювань у дитини часом знову виникає загострення пиелонефритическая процесу. Ефект антибактеріального лікування знижується, наростає частота загострень.
За нашими даними, у дітей з обструктивними уропатией при аномаліях розвитку сечовидільної системи в результаті сечокам`яної хвороби протягом процесу надзвичайно швидко прогресує.
діагностика
Основним симптомом хронічного пієлонефриту є піурія або бактеріурія. Однак необхідно враховувати, що ці симптоми можуть бути відсутні, незважаючи на прогресування гнійно-запального процесу в нирці. Помутніння сечі, наявність грудочок гною, пластівців, ниток, виявлених у свіжій сечі хворого, дозволяють вже макроскопически запідозрити наявність пиурии. Однак у дітей настільки Виражений сечовий синдром спостерігається вкрай рідко, в основному в запущених випадках при наявності піонефрозу. Тому у встановленні правильного діагнозу важлива роль відводиться даними мікроскопічного дослідження. Добре відомо, що у дівчаток, часто страждають вульвітов або вульвовагинитом, під час акту сечовипускання в сечу можуть потрапляти вульвовагінальні виділення, а у хлопчиків при баланіте, баланопоститі, фімозі - гній з препуциального мішка і зовнішніх статевих органів, що часом призводить до гіпердіагностики хронічного пієлонефриту . Ось чому для отримання об`єктивних даних істотне значення має вибір методу взяття сечі. До теперішнього часу в літературі точиться жвава дискусія з цього питання. Ряд авторів абсолютно справедливо ставлять питання про доцільність взяття сечі методом пункції сечового міхура. Однак ця пропозиція навряд чи знайде широке застосування, особливо в поліклінічних умовах. Тому, мабуть, у хлопчиків необхідно збирати сечу для дослідження з середньої порції, а у дівчаток - катетеризацією сечового міхура.
Результати загального аналізу сечі у багатьох дітей не дають інформації для встановлення правильного діагнозу, в кращому випадку на їх підставі можна тільки запідозрити захворювання. До теперішнього часу відсутня єдина думка про кількість формених елементів в сечі здорових дітей і це, природно, не сприяє єдиного трактування при встановленні діагнозу захворювання. У зв`язку з великою частотою латентних форм перебігу хронічного пієлонефриту, коли в загальних аналізах сечі не виявляється патології, цей вид аналізу ненадійний. Тому в останні роки особливу роль відводять кількісним методам дослідження. Серед них найбільшого поширення набув метод Каковского - Аддіс. Однак при широкому застосуванні цього методу було виявлено та недоліки його: необхідність ретельного контролю за сечею і тривалого терміну зберігання її в холодильнику. Згідно ж з даними Honghton і Pears (1957), при тривалому зберіганні сечі відбувається швидкий лізис клітин, що веде до неправильного підрахунку числа формених елементів в сечі.
У ряді установ різних країн стали знаходити застосування методи Амбурже (1950) - дослідження не добової, а тригодинної порції сечі. А. З. Нечипоренко рекомендує підраховувати формені елементи в 1 мл сечі.
У 1968 р в Голландії на II Європейському конгресі з дитячої нефрології предметом широкої дискусії стало питання про доцільність дослідження не осаду сечі, а нецентрифугованої сечі.
Крім центрифугування, руйнівну дію на клітини в сечі надають реакція сечі, достатня її концентрація, осмолярність сечі і т. Д. Дослідження, проведені в нашому інституті А. Б. Канатбаевой, показали, що в нецентрифугованої сечі визначається значно більшу кількість клітин, ніж в центрифуговані. Це свідчить про те, що частина клітин при центрифугуванні (1000 оборотів в хвилину) або руйнується, або не осідають. Середня «втрата» лейкоцитів при хронічному пієлонефриті досягала 87,5%, при відсутності патології - 84,7%, а еритроцитів - відповідно 119,3 і 122,2% (кількість клітин в сечі приймається за 100%). Залежно «втрати» клітин при центрифугуванні від ступеня вираженості лейкоцитурії і гематурії не виявлено. Тому в даний час ми стали ширше вдаватися до дослідження нецентрифугованого осаду.
У літературі відсутня єдина думка про числі формених елементів і бактерій, що є межею між нормою і патологією. Так, за даними Olbing (1969), у дівчаток у віці до 3 років в 1 мм 3 сечі в нормі повинно знаходитися не більше 15 лейкоцитів, а старше 3 років - не більше 5 лейкоцитів. Згідно з матеріалами більшості авторів (3. Н. Нечипоренко, 1961- З. К. Страздінь, 1967- В. С. Рябінскій, 1970, і ін.) »В 1 мл Центрифуговані сечі в нормі повинно бути 2 000 000 лейкоцитів, 1 000000 еритроцитів, а бактерій - не більше 10 000 мікробів.
За нашими даними, при застосуванні проби Каковского-Аддиса у здорових дітей в Центрифуговані сечі кількість лейкоцитів коливається від 0 до 2 200 000, а в нецентрифугованої - від 0 до 3 000 000, кількість еритроцитів - відповідно від 0 до 1 000 000 і від 0 до 1 500 000.
Певна роль в діагностиці хронічного пієлонефриту надається і підрахунку числа бактерій.
Однак, як цілком справедливо вказують А. Я. Питель і В. С. Рябінскій (1968), при визначенні ступеня бактеріурії та інтерпретації отриманих даних можна забувати про те, що у хворих на хронічний пієлонефрит в сечі може перебувати порівняно невелике число мікробів: 5000 і більше в 1 мл (А. З. Нечипоренко, 1967).
У деяких хворих дітей, в основному з первинними формами, наявність бактеріурії є єдиним симптомом хронічного пієлонефриту. Однак відсутність її на певних стадіях перебігу патологічного процесу ще не дає підстави для зняття цього діагнозу. Часто пієлонефрит у дітей проявляється однією лейкоцитурией.
Клініцистам добре відомо, що ступінь пиурии не завжди відповідає тяжкості ураження нирки при хронічному пієлонефриті.
Таким чином, серед дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит, є багато хворих, в сечі яких не виявляється пиурии. У цих хворих застосовують методи Штернгаймера - Мальбина і виявлення активних лейкоцитів (А. Я. Питель, В. С. Рябінскій, В. Є. Родоман, 1968). Однак ми переконалися, що клітини Штернгаймера-Мальбина і активні лейкоцити не є особливими, специфічними клітинами, характерними для хронічного пиелонефритическая процесу у дітей. Ми встановили, що відсутність їх не є підставою для виключення діагнозу, а наявність лише підтверджує діагноз. У той же час виявлення клітин не завжди є провідним етапом в постановці діагнозу, так як нерідко вони виявляються при відсутності патології сечовидільної системи.
Певне значення в лабораторній діагностиці хронічного пієлонефриту у дітей надається методам, що дозволяє виявляти латентну піурію. Серед них найбільшого поширення набув Преднізолоновая тест, який ми широко застосовуємо у дітей при відсутності в сечовому осаді патології з латентним перебігом пієлонефриту.
Показовими стали і результати дослідження спектра ізоферментів лактатдегідрогенази (ЛДГ) і загальної активності даного ферменту в сечі (В. І. Пугачова, 1969). При загостренні хронічного пієлонефриту незалежно від його форми спектр ізоферментів ЛДГ характеризувався появою катодних фракцій, відсутніх у здорових дітей, т. Е. Було відзначено присутність в більшості випадків всіх п`яти фракцій. Найбільш різкі зміни активності ізоензиму ЛДГ сечі виявлено у дітей з вторинним пієлонефритом. Сумарний вміст відсутніх в нормі катодних фракцій у них склало 46%, тоді як при первинному пієлонефриті їх зміст було в 2 рази меншим.
Залежність між спектром ізоферментів ЛДГ сечі і ступенем ураження ниркової паренхіми була підтверджена і результатами аналізу сумарного вмісту останніх трьох катодних фракцій при двосторонньому і однобічному поразку. Виявилося, що при двосторонньому ураженні ця сума була значно більшою, ніж при односторонньому ураженні. Особливо істотна ця різниця в величинах фракції ЛДГ-5: при двосторонньому пієлонефриті вона майже в 2 рази перевищувала показники, отримані при односторонньому ураженні.
Загальна активність ЛДГ сечі у більшості дітей значно перевищувала норму: при первинному пієлонефриті в 2 рази, при вторинному - в 4 рази, а у деяких дітей в 10-20 разів, досягаючи 70-200 одиниць, т. Е. Наближалася до активності в сироватці . Підвищення загальної активності ЛДГ сечі свідчило лише про наявність запального процесу в нирках, що не характеризує при цьому форми і поширеності пієлонефриту.
В останнє десятиліття для діагностики хронічного пієлонефриту стали широко використовувати чрескожную (відкриту і закриту) пункційну біопсію нирок у дітей. До теперішнього часу накопичений великий досвід у багатьох клініках, в тому числі і в нашій (пункційна біопсія нами проведена у 275 дітей), який говорить про необхідність скорочення показань до пункційної біопсії нирок у дітей. Ми переконалися в тому, що для цілей діагностики вдаватися до цього виду втручання недоцільно. Ми його застосовуємо тільки при неясних для діагностики, атипових формах. В інших випадках результати комплексного дослідження дозволяють встановити правильний діагноз без біопсії. Біопсія має важливе значення головним чином не для цілей діагностики, а для вибору найбільш ефективного виду хірургічного лікування і прижиттєвого визначення морфологічних змін в нирці. Остання обставина допомагає більш глибоко зрозуміти патологічний процес.
