Клінічна картина і діагностика гострого апендициту - нариси гнійної хірургії у дітей

клінічна картина гострого апендициту у дітей вельми варіабельна і залежить від багатьох факторів. Великий відбиток на клінічний перебіг зазначеного захворювання накладає вік дитини. Чим менша дитина, тим більше варіабельні ознаки гострого апендициту, тим більше при цьому загальних симптомів, характерних не тільки для запалення червоподібного відростка (багаторазова блювота, розлиті болі в животі, пронос, висока температура і т. Д.).
Типове або атиповий розвиток клінічного перебігу гострого апендициту залежить також від положення червоподібного відростка. Найбільше число діагностичних помилок відзначається при ретроцекальном і тазовому апендициті, коли нерідко переважають або нашаровуються ознаки, характерні для захворювань органів сечовивідної системи (нирок, сечоводів, сечового міхура). Ознаки, властиві гострого апендициту (локалізація болю, блювота, напруга м`язів передньої черевної стінки), в таких випадках, навпаки, зникають.
Клінічний перебіг гострого апендициту багато в чому визначається термінами від початку захворювання до моменту огляду дитини, а також характером і глибиною запального процесу в червоподібному відростку і за його межами.
При встановленні діагнозу гострого апендициту у дітей дуже важливим є вміння лікаря налагодити контакт, особливо з маленькою дитиною, провести пальпацію передньої черевної стінки, при цьому руки лікаря повинні бути теплими і м`якими. І, нарешті, обстежуючи дитину, лікар повинен враховувати його характер, боязнь оперативного втручання, бажання повернутися додому і багато іншого.
Обстеження хворого, як завжди, починають зі з`ясування анамнестичних даних. Ці дані отримані головним чином у батьків, які багато прояви захворювання дитини тлумачать по-своєму. Блювоту, наприклад, вони зазвичай розцінюють як результат недоброякісної їжі, нібито з`їденої дитиною, або наслідком його перегодовування і ін. Час появи болів, особливо у маленьких дітей, нерідко проглядається, а іноді неправильно оцінюється, особливо якщо ці дві ознаки поєднуються з проносом. У дітей дошкільного та молодшого шкільного віку анамнестичні дані часто доводиться збирати у вихователів, вчителів-іноді їх передають зі слів останніх батьки. В результаті цього з`являється багато неточностей.
Таким чином, цінність даних анамнезу для діагностики гострого апендициту прямо залежить від загальної педіатричної підготовки дитячого хірурга.
Одним з найважливіших клінічних ознак гострого апендициту є біль в животі. За даними М. Февра (1933), ця ознака, а також напруження м`язів передньої черевної стінки є основними симптомами гострого апендициту. М. Февр вказував, що «один з цих ознак вже говорить про необхідність оперативного втручання». На думку Г. Мондора (1939), біль спостерігається у всіх без винятку хворих гострим апендицитом. Зазвичай біль з`являється раптово, серед повного здоров`я, як правило, носить постійний, рідше нападоподібний характер.Первоначально біль може локалізуватися в епігастральній навколопупковій області або поширюватися по всьому животу. У міру збільшення терміну від моменту захворювання інтенсивність болю наростає, вони переміщаються в праву клубову область (болі остаточної локалізації по Т. П. Краснобаева). Характерно, що при скарзі хворих на біль в епігастрії або біля пупка пальпаторно хворобливість визначається в правої клубової області. Болі в цій галузі посилюються при зміні положення, пальпації передньої черевної стінки (симптом Н. Ф. Філатова) і особливо при перфорації червоподібного відростка. Навпаки, в спокої, в положенні на правому боці з підігнутими до живота ногами інтенсивність болю може зменшуватися, але, як правило, вона не зникає зовсім.
В. П. Вознесенський (1944), С. Д. Тернівський (1959), А. І. Ленюшкін (1964) та інші автори вказують, що при гангренозний апендицит біль може бути відсутнім внаслідок загибелі интрамурального нервового апарату червоподібного відростка. Таке пояснення цього факту ми вважаємо неповним. Справа в тому, що при гангренозний апендицит процес некрозу далеко не завжди виражений на всьому протязі відростка. Отже, рецепторний апарат відростка не завжди гине на всьому своєму протязі. Крім того, при такій формі апендициту запальний процес неминуче поширюється на навколишні відросток тканини (очеревина, брижа, кишкові петлі), рецепторний апарат яких не може не реагувати на що розвивається тут запальний процес.
Зникнення болю в животі, яке дійсно іноді має місце при гангренозний апендицит, ми схильні пов`язувати з більш важкими змінами, що відбуваються у всьому організмі в результаті впливу на нього мікробних токсинів. Ми маємо на увазі ареактивность організму, придушення його захисних механізмів, в тому числі і токсичний вплив на центральну нервову систему дитини.
Блювота - менш постійний і цінний симптом гострого апендициту, оскільки багато інфекційних, соматичні захворювання, а також ряд хірургічних патологічних процесів супроводжуються блювотою. Відсутність нудоти або блювоти, вказував М. Февр, не виключає гострого апендициту. За даними А. І. Ленюшкіна, Л. А. Ворохобова, С. Р. Слуцької (1964) з 3570 хворих блювота зустрілася у 68%, а у 26% відзначалася тільки нудота. Блювота при гострому апендициті має ряд особливостей, що залежать від віку дитини, розташування червоподібного відростка, глибини запального процесу і т. Д. Зазвичай блювота з`являється в перший день захворювання, через більший чи менший проміжок часу від початку болю в животі. Вона буває одноразової, рідше - дворазової або триразової. Блювотні маси носять характер з`їденої злиденні і не мають домішки жовчі. Чи не пов`язана блювота і з прийомом їжі. Виняток з правила становлять діти у віці до 3 років, у яких захворювання може починатися блювотою, і при частому повторенні її в блювотних масах з`являються домішки жовчі. У дітей старшого віку багаторазова блювота з домішкою жовчі спостерігається при перитоніту. При тазовому, ретроцекальном положенні червоподібного відростка вона часто відсутня і з`являється тільки при залученні в запальний процес очеревини.
Крім названих двох симптомів (біль і блювота), поява яких враховується головним чином за даними анамнезу, в діагностиці гострого апендициту велике значення має аналіз як загальних, так і місцевих ознак- за сукупністю цих ознак слід вести діагностику захворювання.
До загальних ознак належать загальний стан дитини, вид мови, відправлення кишечника, підвищення температури, прискорення пульсу і ін., До місцевих - стан і напруга м`язів передньої черевної стінки, провокувати біль при пальпації та інші симптоми, що характеризують роздратування очеревини. І, нарешті, в умовах стаціонару при діагностиці гострого апендициту враховуються результати дослідження крові, а при необхідності проводиться рентгенологічне обстеження.
Загальний стан хворого при гострому апендициті на початку захворювання в цілому страждає мало. Діти більш старшого віку зазвичай приходять в поліклініку самостійно. В окремих випадках загальний стан хворого мало порушено і в тому періоді захворювання, коли в відростку вже має місце досить яскраво виражений деструктивний процес. Ми спостерігали 12-річного хлопчика, який за 2 години до перфорації розважався, підстрибуючи на пружинному дивані.
При явищах перитоніту загальний стан хворого швидко і прогресивно погіршується. Це пов`язано з наростаючою інтоксикацією, порушенням серцево-судинної, дихальної, видільних систем, водного, білкового і сольового обмінів.
Мова іноді обкладений білими налетом- при важких, деструктивних формах (особливо при перитоніті) язик сухий як «щітка», обкладений «коричневим нальотом.
У діяльності кишечника характерних для гострого апендициту відхилень не відзначається.
Затримка стільця, за даними М. Д. Тернівського (1959), має місце у 26% хворих, пронос - у 10% - у решти хворих діяльність кишечника була нормальною.
Стан температурної реакції при гострому апендициті має ряд особливостей, пов`язаних з віком дитини і глибиною запального процесу. У маленьких дітей частіше відзначається висока температура (38-39 °), у старших - субфебрильна. При запущених формах гострого апендициту і наявності ускладнень у дітей всіх вікових груп температура підвищується до 38-39 ° і більше. Однак суворого паралелізму між підвищенням температури і глибиною паталогоанатомій змін в червоподібному відростку не існує. Так, при катаральному апендициті може бути висока температура, а при гангренозний, перфоративного апендициті - нормальна або субфебрильна. Зниження температури до субнормальной нерідко вказує на тривалість захворювання, наявність розлитого перитоніту, ареактивность організму.
Особливо цінним є симптом «ножиць», т. Е. Розбіжність між висотою підйому температури і частотою пульсу. Відомо, що при підвищенні температури на 1 градус частота пульсу збільшується на 10 ударів в хвилину. При гострому апендициті при відносно невисокій температурі (37-37,2 °) частота пульсу у дітей досягає 120-140 ударів в хвилину. С. Д. Тернівський (1959) вказує, що симптом «ножиць» може служити не тільки цінним діагностичним, а й важливим прогностичним ознакою гострого апендициту. Розбіжність між частотою пульсу і температурою найбільш чітко виражено при перитоніті. Однак
досить часто воно зустрічається і при відсутності явищ перитоніту. За нашими даними, ця ознака мав місце у 67% хворих, які зазнали оперативного втручання з приводу гострого апендициту.
При аналізі стану пульсу слід звертати увагу не тільки на його частоту, але і на його наповнення. Погане наповнення і аритмія свідчать про занедбаності процесу, наявності важкої інтоксикації.
Одним з найбільш важливих і постійних ознак гострого апендициту у дітей є мимовільне напруження м`язів передньої черевної стінки. С. Д. Тернівський (1959) писав, що відсутність цієї ознаки відразу ж ставить під сумнів діагноз гострого апендициту. В. П. Вознесенський (1944) висловлювався ще більш категорично. На його думку, «немає апендициту там, де відсутня зазначена ознака, і є там, де є в наявності захисне напруження правої клубової западини».
Відзначаючи більшого значення захисного напруження м`язів передньої черевної стінки при діагностиці гострого апендициту, ми вважаємо за необхідне вказати, що виявлення eгo у дітей має особливості. У маленьких дітей, а також у примхливих хлопців старшого віку можна натрапити на свідомо створене, активне напруга як результат негативної реакції дитини на дослідження (боязнь посилення болю і т. Д.). Особливо важливо пам`ятати, що у дітей мимовільне напруження м`язів передньої черевної стінки виражено завжди менш чітко, ніж у дорослих. Підкреслюючи це, Т. П. Краснобаев (1935) писав, що ця ознака у дітей неяскравий, носить «тістоподібний» характер і визначити його можна лише при порівняльної пальпації правої і лівої клубових областей. Кращим методом виявлення зазначеного ознаки є спочатку погладжування, потім поверхнева пальпація всієї пензлем і тільки потім більш глибока, але також щадна пальпація одночасно правою і лівою руками клубових областей. При недостатньо чіткому враження необхідно провести повторний огляд і пальпацію живота. У маленьких дітей напруження м`язів передньої черевної стінки нерідко виявляють тільки під час сну.
Ми в подібних випадках користуємося також пальпацією передньої черевної стінки в положенні дитини сидячи на руках у матері. Лікар розташовується з боку спини дитини і кладе руки на область правої і лівої клубової западин, зберігаючи це положення до тих пір, поки дитина не заспокоїться. Після цього проводиться спочатку поверхнева, а потім більш глибока порівняльна пальпація правої і лівої клубових областей, що дозволяє встановити симптом Філатова і напруга м`язів передньої черевної стінки.
У початкових фазах захворювання мимовільне напруження м`язів передньої черевної стінки ледь вловиме. В подальшому вираженість його зростає. Однак «доскообразний» живота, настільки часто відзначається у дорослих, у дітей майже не буває.
За зоні поширення розрізняють локалізоване і розлита напруга м`язів передньої черевної стінки, що нерідко відповідає поширеності процесу. Однак у дітей у віці молодше 3 років нерідко є розлита напруга навіть в початкових фазах захворювання. У дітей старшого віку захисне напруження м`язів, як правило, локалізується в правої клубової області-при наростанні явищ перитоніту воно стає розлитим. При тазовому, ретроцекальном, подпеченочном розташуванні червоподібного відростка напруга м`язів визначається відповідно праворуч над лобком, збоку або ззаду або в області правого підребер`я. Вловити його в подібних випадках можна лише при дуже уважному і повторному огляді хворого.
Закінчуючи характеристику найважливішого клінічного ознаки при гострому апендициті - мимовільного скорочення м`язів передньої черевної стінки, відзначимо, що і він не є абсолютним. І справа не тільки в тому, що в ряді випадків досить складно встановити наявність цієї ознаки (отже, він може бути не виявлений там, де виражений дуже слабо), але і в тому, що у ряду хворих з гострим апендицитом його може не бути зовсім . І. К. Ахунбаев (1949), В. П. Вознесенський (1944) та інші автори вказують, що захисне напруження м`язів передньої черевної стінки визначається у 61,2-70,6% дітей з гострим апендицитом. За нашими даними, він повністю відсутній у 20-25% хворих.
Це пояснюється перш за все тим, що при деяких локалізаціях гострого апендициту (ретроцекальном, тазовому) в силу особливостей розташування відростка явищ подразнення очеревини на початку розвитку запального процесу не виникає. Отже, відсутність одного з найбільш провідних симптомів гострого апендициту при наявності інших його ознак, хоча і менш важливих і постійних, не може виключити діагнозу гострого апендициту. Ось чому тут доречно навести слова Г. Мондора (1939): «Симптоми потрібно не брати до уваги, а зважувати».
При пальпації передньої черевної стінки важливим є також визначення симптому Філатова - посилення болю в правій клубової області. Для виявлення цієї ознаки пальпацію починають в лівій клубової області, проводячи її ретроградно ходу товстої кишки. У правої клубової області дитина відзначає посилення болю в порівнянні з тією, яка була до пальпації. Іноді, особливо в початкових фазах захворювання, біль локалізується дитиною в околопупочной, епігастральній областях, а при пальпації вона виявляється в правої клубової області.
При дослідженні маленьких дітей хворобливість визначається по гримасі болю, що з`являється на обличчі дитини, крику, дихальної реакції або відштовхування пальців лікаря рукою. Успіх при виявленні симптому Філатова, як і захисного напруження м`язів передньої черевної стінки, залежить від того, наскільки лікар взагалі вміє вести обстеження дітей.
У всіх довідниках і монографіях, присвячені питанням гострого апендициту у дітей, не випадково велика увага приділяється методиці пальпації. Невміла, груба пальпація у дитини може викликати довільне напруження м`язів передньої черевної стінки і тим самим ввести в оману лікаря. Пальпація, розпочата з правої клубової області, підсилює хворобливість і позбавляє можливості зробити порівняльну пальпацію і тим самим виявити симптом Філатова.
До місцевих ознаками гострого апендициту відносять також форму живота і його участь в акті дихання. Однак ця ознака досить нехарактерний. У більшості дітей живіт звичайної форми і в акті дихання бере участь. Відставання травою половини живота, зазначене В. П. Вознесенським, практичного значення, з нашої точки зору не має, оскільки ця ознака буває не завжди, а визначення його носить досить суб`єктивний характер. При формується або сформувався инфильтрате іноді видно асиметрія передньої черевної стінки.
При пальпації передньої черевної стінки слід звертати увагу на наявність інших симптомів подразнення очеревини, зокрема на симптом Щоткіна - Блюмберга. Його визначають після виявлення симптому Філатова і мимовільного захисного напруження м`язів передньої черевної стінки. Для цього лікар поступово і м`яко занурює вглиб пальці, а потім швидким рухом прибирає їх. У момент відібрання руки відбувається значне роздратування нервових рецепторів запаленої очеревини, внаслідок чого біль у правій клубової області різко посилюється. Це виражається гримасою болю, руховим занепокоєнням, спробою дитини зігнутися, привести ноги до живота, криком, а діти старшого віку самі говорять про посилення болю.
Симптом Щоткіна - Блюмберга не тільки уточнює, підтверджує діагноз гострого апендициту, а й свідчить про те, що запальний процес вийшов за межі червоподібного відростка.
Закінчуючи опис місцевих проявів гострого апендициту, ми не вважаємо за можливе обійти мовчанням так звані іменні ознаки і болючі точки, до яких нерідко вдаються при обстеженні дорослих хворих (Мак Бурнея, Ланца, Ровзинга і ін.). Визначення цих ознак в дитячому віці не тільки не полегшує діагностику, але, навпаки, може ускладнити її, так як виявлення хворобливості в тій чи іншій точці пов`язане з глибокою пальпацією одним або двома пальцями, яка виробляється в зоні запалення. Природно, що це не може не викликати негативного ставлення дитини до лікаря, порушення встановленого контакту, а отже, ускладнює подальше обстеження хворого.
Крім виявлення симптомів, в сумнівних випадках гострого апендициту вдаються до інших додаткових методів обстеження. З них найбільш часто проводять ректальне дослідження. Методика його у дітей має особливості. Ректальне дослідження належить до неприємних хворобливих методів, а тому здійснювати його слід м`яко, обережно і в кінці обстеження. З метою максимального зниження хворобливості палець потрібно вводити повільно, поступово, долаючи силу сфінктера. Після введення пальця на достатню глибину бимануально обстежують перехідну складку очеревини, дугласова простору. При запальному процесі в червоподібному відростку і за його межами старші діти вказують на біль справа або посередині. Маленькі діти при огляді в цих областях реагують посиленням крику. Пальпація зліва безболісна. Поряд з цими суб`єктивними даними можна визначити інфільтрацію перехідною складки очеревини, інфільтрат або абсцес дугласова простору. В останніх випадках передня стінка прямої кишки випинається в більшій чи меншій мірі в просвіт її-іноді ампула повністю заповнена інфільтратом. Консистенція інфільтрату плотная- при наявності абсцесу в центрі його визначається флуктуація. При явищах перитоніту і парезі кишечника роздуті петлі заповнюють всю черевну порожнину, включаючи дугласового простір. У подібних випадках також пальпаторно визначається нависання передньої стінки прямої кишки, однак консистенція його буде м`якою.
Бімануальногодослідження дозволяє встановити інфільтрацію тканин в зоні запалення, наявність щільного інфільтрату, сприяє виявленню інших патологій (інвагінат, пухлина та ін.).
Картина крові при гострому апендициті не має специфічних змін і характерна для будь-якого гнійно-запального процесу. У початкових фазах захворювання, як правило, відзначається лише збільшення кількості лейкоцитів. Надалі відзначаються зміни з боку формули крові: анеозінофілія, відносний нейтрофільоз, поява незрілих клітин. Прискорення РОЕ з`являється також в більш пізніх стадіях або при ускладнених формах апендициту, при перитоніті.
У комплексі з клінічними даними важливим при діагностиці гострого апендициту є повторне дослідження крові, яке дозволяє судити про динаміку розвитку запального процесу. В післяопераційному періоді повторне дослідження крові може надати цінну послугу в виявленні можливих ускладнень.
Однак суворого паралелізму між тяжкістю захворювання, глибиною патологоанатомічних змін в червоподібному відростку і кількістю лейкоцитів не існує. При катаральному апендициті може бути як високий, так і помірний лейкоцитоз, а при перфорації червоподібного відростка, при наявності розлитого перитоніту - лейкопенія або нормальна кількість лейкоцитів. У подібних випадках велику цінність представляють зміни з боку формули крові, де чітко виявляється зсув лейкоцитарної формули вліво. Така картина свідчить про занедбаності процесу, важкої інтоксикації, зниження реактивності організму, поганий прогноз.
До додаткових методів дослідження відноситься рентгеноскопія або рентгенографія органів грудної та черевної порожнин. Цей метод застосовується тоді, коли після з`ясування та уточнення всіх попередніх ознак залишаються сумніви в правильності діагнозу. Рентгенологічне дослідження органів важкою порожнини допомагає виключити запальний процес в легенях, що має достатню кількість характерних симптомів, схожих, проте, з деякими проявами гострого апендициту.
Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей у віці молодше 3 років
Діагностика гострого апендициту у дітей перших 3 років життя особливо складна. Це пояснюється вже описаними анатомо-фізіологічними особливостями дитячого організму, які в цьому віці представлені особливо яскраво.
Звідси і значна частота випадків помилкової діагностики у дітей даної вікової групи. Певне значення при цьому має також той факт, що багато лікарів забувають про можливості виникнення у маленьких дітей гострого апендициту тому, що це захворювання у них дійсно зустрічається нечасто.
Летальність при гострому апендициті у дітей перших років життя, за даними А. І. Ленюшкіна, Л. А. Ворохобова, С. Л. Слуцької (1964), в 60 разів вище, ніж у більш старших дітей. Ці автори вважають, що гострий апендицит у дітей у віці молодше 3 років починається з відносно легкого нездужання, на яке батьки або лікар належним чином не реагують.
В. П. Вознесенський (1944), М. І. Кокочашвілі (1952), С. Д. Тернівський (1959) вважають характерним для гострого апендициту у дітей взагалі і в віці перших 3 років життя зокрема гострий початок. Результати аналізу матеріалів нашої клініки за 18 ліг, проведеного нашим співробітником І. З. Свердлов, також свідчать про гострий початку гострого апендициту у дітей у віці молодше 3 років. Надалі він розвивається атипово. У дітей перших місяців життя діагноз, як правило, ставиться тільки на операційному або на секційному столі. У дітей у віці старше року можлива правильна доопераційна діагностика. У цьому випадку прийнято виділяти два найбільш типові варіанти. При першому варіанті відзначається гострий початок і таке ж бурхливе продовження. За матеріалами В. П. Вознесенського (1944), С. Д. Тернівського (1959), а також за нашими спостереженнями, при такому перебігу важкі зміни в червоподібному відростку аж до розвитку перфорації і перитоніту можуть спостерігатися вже через 10-12 годин від початку захворювання. Другий варіант гострого апендициту характеризується хвилеподібним перебігом. С. Д. Тернівський і А. І. Ленюшкін пояснюють особливості такого розвитку запального процесу в червоподібному відростку рано розпочатим лікуванням і внаслідок його зменшенням інтоксикації, корекцією водно-сольового та інших видів обміну, впливом на мікрофлору, зробленому в зв`язку з неправильно поставленим діагнозом. Після нетривалого періоду уявного благополуччя знову настає швидке погіршення стану здоров`я дитини, викликане вже генерализацией гнійно-запального процесу.
З даних, викладених рідними про початок захворювання і його характері, з`ясовується, що до того здорова дитина стає примхливим, плаче, відмовляється від їжі, охоче лягає в ліжко. Найчастіше лежить спокійно на правому боці з підігнутими до живота ногами. У тих випадках, коли дитина засинає, сон його внаслідок виникають болю буває нетривалим. Діти у віці 2-3 років можуть вказувати на біль в животі, проте з`ясувати її характер, початок і локалізацію вдається рідко. Лише при ретельно зібраному анамнезі, аналізі отриманих даних, а також на підставі подальшого об`єктивного дослідження дитини вдається визначити поширеність больовий реакції, її постійний або нападоподібний характер. За даними нашої клініки, в переважній більшості випадків спостерігалися постійні болю-значно рідше вони були нападоподібними або переймоподібними.
Таким чином, особливістю даного симптому у дітей перших 3 років життя є те, що больовий фактор в більшості випадків виявляє лікар хворий про нього не повідомляє, тому цінність зазначеного ознаки зменшується, хоча його сталість і не викликає сумнівів.
Слідом за болем з`являється блювота, яка на відміну від блювоти у дітей старшого віку буває 2-3-кратної. Багаторазова блювота, за нашими матеріалами, спостерігалася у 40,2% хворих. У 25% хворих дітей блювота була відсутня, в деяких випадках навіть при явищах перитоніту. Причину такої особливості нам встановити не вдалося. Отже, хоча блювота і не є провідним симптомом гострого апендициту, але вона повинна викликати більшу настороженість, а отже, як симптом має велике практичне значення. Повторна, багаторазова блювота, частіше `розцінюється батьками як результат порушення харчового режиму, і змушує звертатися за допомогою до лікаря.
Значення даного показника збільшується в тих випадках, коли слідом за блювотою у дитини підвищується температура. У початкових фазах захворювання вона коливається від 37,1 до 38 °, у міру подальшого розвитку запального процесу підвищується до 39 ° і більше. Однак суворого паралелізму, як і у дітей старшого віку, тут немає. Так, наприклад, у 7,2% наших хворих з деструктивним апендицитом температура була нормальною, у 11,3% хворих з катаральними формами запалення коливалася від 38 до 39 °. Однак частіше відзначається помірне підвищення температури (у 50,5% хворих), рідше (у 34,3% хворих) температура виявляється високою.
Наші спостереження свідчать про те, що нормальна температура спостерігається або при дуже ранньому зверненні дитини, або, навпаки, при запущених формах гострого апендициту, наявності розлитого гнійного перитоніту, що супроводжується зниженням захисних механізмів дитини, його ареактивностью.
Важливим симптомом у цієї групи хворих є розбіжність між частотою пульсу і температурою. Ця ознака виявлено нами у 46,2% хворих. При деструктивних формах апендициту, наявності перитоніту пульс коливає-ся від 140 до 150 ударів хвилину, а в запущених випадках його нерідко неможливо порахувати. Поряд з почастішанням пульсу змінюється -його наповнення, напруга-іноді відзначається аритмія. Частий, м`який пульс, погане його наповнення свідчать про важку інтоксикації і глибокі порушення з боку серцево-судинної системи і одночасно є поганим прогностичним ознакою.
Особливо чітко симптом «ножиць» проявляється у дітей у віці 2-3 років при перфоративного формі апендициту, наявності перитоніту (у 70%). У дітей у віці до року розбіжності між пульсом і температурою не відзначалося навіть при явищах перитоніту, що слід пов`язати з анатомо-фізіологічними особливостями цього віку. Відомо, що у дітей у віці до року частота пульсу коливається від 120 до 140 ударів в хвилину. Таким чином, при підвищенні температури навіть на 1 ° пульс ледве можливо порахувати.
До особливостей перебігу гострого апендициту у дітей у віці до 3 років нерідко відносять наявність рідкого стільця, дизуричні розлади. Частота їх, за даними різних авторів, коливається від 10 до 25-30%. За нашими матеріалами, рідкий стілець мав місце у 15,1%, дизуричні явища - у 7,2% хворих.
Так як перераховані вище симптоми зустрічаються при різноманітних соматичних і інфекційних захворюваннях, практична цінність їх при апендициті, як уже вказувалося, знижується.

З місцевих ознак гострого апендициту у маленьких дітей найбільш постійними є біль при пальпації і напруга м`язів передньої черевної стінки. Однак визначення їх у малюків досить складно у зв`язку з особливостями психіки дитини, руховим беспокойствoм і порушенням його при огляді. Тому від лікаря потрібно терпляче вичікування. Особливо важливо встановити належний контакт з маленьким пацієнтом, заспокоїти його і тільки після цього приступити до пальпації передньої черевної стінки. Пальпація спочатку поверхнева, а потім глибока повинна проводитися м`якими теплими руками, дуже ніжно. З огляду на те що напруга м`язів передньої черевної стінки у дітей носить «тістоподібний» характер, визначити його можна тільки при порівняльної пальпації правої і лівої клубових областей. Наявність хворобливості встановлюють по гримасі, що виникає на обличчі дитини, зміни крику при пальпації правої клубової області, відштовхування рук лікаря і т. Д.
Однак розглянуті вище прийоми далеко не завжди забезпечують надійний огляд дитини. У зв`язку з цим запропоновано ряд методів, що дозволяють встановити наявність хворобливості і напруги м`язів передньої черевної стінки. Один з них нами вже описаний (огляд на руках матері). При неефективності його вдаються до пальпації передньої черевної стінки уві сні. У цих умовах, як показали дослідження А. Ф. Дронова, С. Є. Февра (1928), В. Н. Зінов`єва (1958), Г. В. Чистовича (1958), а також наші спостереження, мимовільне скорочення м`язів передньої черевної стінки зберігається і легше визначається. При пальпації правої клубової області сплячу дитину у нього з`являється рухове занепокоєння, іноді дитина прокидається в зв`язку з посиленням болю. Щоб дитина знову заснув і можна було продовжувати його огляд, А. В. Дронов, Є. Г. Болес, К. І. Претон (1959), С. І. Кліманскій (1961), О. І. Землякова (1960) і інші автори пропонують вводити хлоралгідрат в пряму кишку або давати хворому короткочасний наркоз, під час якого мимовільне `скорочення м`язів передньої черевної стінки, як відомо, зберігається. Природно, що в таких умовах полегшується і огляд дитини. Ці прийоми дозволяють не тільки відрізнити рефлекторне напруження від штучного, активного, по і отримати достовірні дані про частоту пульсу, дихання, визначити наявність симптому Щоткіна - Блюмберга. Чітко виражене захисне напруження м`язів передньої черевної стінки було нами виявлено у 60,1% і нечітке - у 22,3% хворих дітей-відсутнє воно у 17,6% дітей.
Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга при гострому апендициті в групі дітей у віці молодше 3 років спостерігався у 40,3% - у 11,6% він був сумнівним, у інших не виявлявся. Аналіз наведених даних показав, що симптом Щоткіна - Блюмберга був позитивним не тільки при перитоніту, але і при деструктивних апендицитах. При запущених перитоніту, що супроводжувалися явищами важкої інтоксикації, цей симптом, як і напруга м`язів передньої черевної стінки, не виявлявся. Єдиною ознакою в подібних випадках є роздутий живіт з різким зниженням або повною відсутністю перистальтичних шумів.
Лабораторні дослідження крові, сечі і калу у дітей цієї вікової групи мають допоміжне значення. Разом з тим динаміка їх показників може надати цінну послугу при діагностиці. Підвищений лейкоцитоз в межах від 10000 до 20 000 відзначений нами у 64,2% хворих. Дуже високі показники були у 17,5% - у решти дітей підвищеного лейкоцитозу не спостерігалося. Однак у дітей у віці молодше 3 років, як і у дітей старших вікових груп, суворого паралелізму між висотою лейкоцитозу і тяжкістю захворювання не існує. Так, наприклад, у 20,7% наших хворих (при катаральних змінах в червоподібному відростку лейкоцитоз коливався від 13 000 до 28000.
Зміни з боку сечі (поява білка, еритроцитів, лейкоцитів) ми виявили у 12,3% дітей. Найбільш часто ці явища були пов`язані з перитонітом або тазовим розташуванням червоподібного відростка і після апендектомії і одужання дітей швидко зникали.
Рідкий стілець відзначений у 15,1% хворих. Копрологіческого визначалися еритроцити і лейкоцити, проте кількість їх було невеликим. Ці явища ми пов`язуємо не тільки з запальним процесом в черевній порожнині, а й з роздратуванням слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок часто виробленими гіпертонічними клізмами.
До особливостей гострого апендициту у маленьких дітей слід віднести виявляється іноді невідповідність тяжкості патологоанатомічних змін в червоподібному відростку і загального стану дитини. Іноді самопочуття дитини залишається хорошим навіть при перфоративного апендицитах, перитонитах. Однак так само швидко у них настає погіршення загального стану аж до (розвитку колапсу або токсичного шоку, з яких вивести хворих надзвичайно важко.
Наведені особливості перебігу гострого апендициту у дітей молодше 3 років свідчать про те, що як загальні, так і місцеві ознаки даного захворювання у цих дітей бувають мізерними, стертими і виявляються з великими труднощами. Саме тому при діагностиці гострого апендициту у маленьких дітей частіше доводиться користуватися додатковими методами дослідження. Ми маємо на увазі ректальне дослідження, рентгеноскопію і рентгенографію органів грудної та черевної порожнин. У нашій клініці поряд з цим проводиться порівняльне вимір температури в пахвовій області і прямій кишці. Ці вимірювання показали, що при запальному процесі в черевній порожнині різниця в температурі досягає 1-1,5 °, а іноді і 2 °.
Вище вже говорилося, що клініка гострого апендициту у дітей всіх вікових груп в певній мірі залежить від розташування червоподібного відростка в черевній порожнині.