Лікування хронічного пієлонефриту - нариси гнійної хірургії у дітей

Лікування. Однією з найбільш складних проблем сучасної дитячої урології є проблема лікування обструктивної) хронічного пієлонефриту. Нами був оперований 341 дитина.
Виникнення і подальший перебіг пієлонефриту при обструктивних уропатиях відрізняються рядом особливостей, обумовлених постійним і значним підвищенням гидростатической або функціональної непрохідності. У цій ситуації, крім перманентного надходження инфекта в тканину нирки при активній розробці інфікованої сечі форнікальний апаратом, канальцевої і лімфатичною системами, перебіг пієлонефриту прискорюється і стимулюється гидронефротической трансформацією і виникаючими в нирці порушеннями гемодинаміки.
Пієлонефрит при обструктивних уропатиях має важливу особливість: навіть при слабо виражених або торпідних клінічних проявах захворювання протягом його з точки зору морфологічних змін надзвичайно активно. Це обумовлено синергічний дією багатьох несприятливих чинників. У світлі цього особливу небезпеку для життя дитини представляють обструктивні уропатії з локалізацією перешкоди в нижніх відділах сечового тракту, оскільки такі форми патології супроводжуються інтенсивним міхурово-лоханочним рефлюксом, далеко зайшла уретрогідронефротіческой трансформацією із залученням до процесу обох нирок. Різке зниження ниркової функції з клінічними проявами азотемии, токсикозу, електролітних порушень, субуреміі на цьому грунті було у 8% дітей.
Згадані вище патоморфологічні відмінності і особливості перебігу вторинного пієлонефриту при вроджених обструктивних уропатиях диктують необхідність перегляду ряду сформованих уявлень про показання, терміни і тактиці хірургічного лікування.
Результати наших спостережень свідчать про те, що діти, які страждають обструктивними уропатіямі на грунті аномалій, протягом яких ускладнено різкими порушеннями пасажу сечі і пієлонефрит з частими загостреннями, погано піддаються антибактеріальній лікуванню, потребують невідкладного оперативного лікування. Якщо подібна тактика при односторонньому ураженні нирки продиктована прагненням зберегти функцію органу, то при залученні обох нирок вона визначається вітальними показаннями.
Максимально раннього оперативного лікування підлягають також діти з різноманітними формами обструктивних уропатій, що супроводжуються помірною або незначною гидронефротической трансформацією і уретерогідронефроз в тих випадках, коли має місце торпідний перебіг пієлонефриту, ефективно не піддається інтенсивному антибактеріальній лікуванню. Метою оперативного лікування вроджених обструктивних уропатій, ускладнених пієлонефритом, має бути створення умов для вільного пасажу сечі. Досягнення цієї мети у багатьох дітей обумовлює повний успіх наступних консервативних заходів, спрямованих на боротьбу з пієлонефритом.
При істотних порушеннях функцій мочеобразования і сечовиділення оперативне лікування обструктивних уропатій доцільно розділити на два етапи з проведенням в якості першого етапу розвантажувального декомпресивними дренування сечових шляхів і подальшої інтенсивної антибактеріальної терапії. Другий етап лікування - реконструктивно пластична операція, яка повинна здійснюватися в період можливо повної компенсації функції сечового тракту.
На підставі власного досвіду ми вважаємо, що оперативне втручання за умови медикаментозної стабілізації пиелонефритическая процесу в наступному періоді дозволяє зберегти функцію нирок лише на рівні, що була до моменту операції. Певний виняток становлять діти молодшого віку. Після оперативного посібники ми неодноразово спостерігали у них відновлення функції нирок в зворотному до віку пропорційному відношенні: чим менша дитина, тим більше ступінь реституції.
При незворотний характер змін нефронів репарація відбувається за рахунок в звичайних умовах незрілих і функціонально неактивних нефронів, в достатку виявляються в тканини нирки дітей молодшого віку і які представляють потенційний резерв вікового зростання органу. Тому ми переконані в тому, що оперативне втручання повинно проводитися в можливо ранні терміни. Показанням до операції є існування обструкції незалежно від ступеня вираженості вторинних анатомічних змін і віку дитини. Не можна погодитися з положенням, що показанням до оперативного лікування обструктивних уропатій є лише ступінь вираженості вторинних анатомічних змін. Грунтуючись на результатах власних досліджень, ми вважаємо, що в оцінці показань і виборі методів оперативного лікування при обструктивних уропатиях слід керуватися не тільки показниками анатомічного стану сечовивідних шляхів, скільки головним чином даними електрофізіологічних функцій сечових шляхів. Результати наших спостережень показали, що в ряді випадків, коли за даними рентгенографічних досліджень поразки сечовивідних шляхів можна було вважати помірним або мінімальним, електроуретрографія свідчила про різке зниження їх функціональної активності, що визначало вибір адекватного реконструктивного допомоги. Отримані електрофізіологічні дані в подальшому знаходили морфологічний обгрунтування: зменшувалася кількість перших елементів і розвивався склероз значного числа м`язових волокон.
Завдяки розвитку хірургічної техніки і вдосконалення різних методів діагностики у дітей при більшості обструктивних форм хронічного пієлонефриту все ширше застосовується економна резекція нирки. Цей ощадний принцип особливо цінний для організму дитини, так як максимальне збереження ниркової паренхіми вкрай необхідно для зростаючого організму.
Потрібно прагнути до максимального збереження ниркової тканини у дітей, бо, як показали наші дослідження, у хворих з єдиною ниркою (після видалення патологічно зміненої), особливо при двосторонньому хронічному пиелонефритическая процесі, не настає вираженою компенсації. Функціональні показники свідчать про настання хронічної стомлюваності нирки.

хірургічне лікування

Антірефлюксние операції при виявленні міхурово-сечовідного рефлюксу, на нашу думку, повинні застосовуватися при повній впевненості в неефективності консервативної терапії, що проводиться протягом 5-6 місяців. Серед різноманітних видів антірефлюксних операцій найпоширенішими, випробувані часом є операції Грегуара і Леадбеттера - ПОЛІТАН. Останню виконують при наявності значних змін гирла сечоводу: широке, ригидное, рубцево змінений. Ми є прихильниками широкого застосування інтравезікальние доступу, що дозволяє провести ревізію шийки сечового міхура і за показаннями - розсічення її.
При діагностуванні двостороннього міхурово-сечовідного рефлюксу оперативне втручання повинно бути двохетапним при одномоментному виконанні антірефлюксних операцій на обох сечоводах у дітей утворюється «малий» сечовий міхур.
Гемінефректомія показана при ураженні пиелонефритическая процесом одного з полюсів подвоєною нирки. Морфологічне дослідження резектованих сегментів виявило диффузную поліморфноклеточние інфільтрацію інтерстиціальної тканини, склерозування проміжній тканині, коркового і мозкового речовини. Різке підвищення рівня ізоферменту ЛДГ-5 в сечі свідчить про великі деструктивні процеси в цьому сегменті. Грунтуючись на результатах морфологічних і ферментативних досліджень, ми переконалися в недоцільності застосування у хворих з подвоєною ниркою уретеро-уретероанастомоза зі збереженням пиелонефритическая ураженої ниркової тканини одного з сегментів. Вдаємося до гемінефректоміі цього сегмента і видалення його сечоводу. І тільки в окремих рідкісних випадках, коли всебічне дослідження і експрес-біопсія на операційному столі паренхіми ураженого сегмента переконують в значному збереженні паренхіми, накладаємо уретеро-уретероанастомоз.

Пієлонефрит при сечокам`яній хворобі.

Встановлено, що пієлонефрит при сечокам`яній хворобі характеризується тією ж патоморфологической картиною і злоякісним перебігом, що і інші форми обструктивних уропатій. Це є особливо актуальним у дітей молодшого віку. Необхідно підкреслити, що в результаті дослідження особливостей перебігу сечокам`яної хвороби у дітей різних вікових груп виявилася надзвичайно велика частота ускладнення захворювання пієлонефрит. По суті справи пієлонефрит - синонім сечокам`яної хвороби. Поряд з цим у частини дітей каменеутворення є наслідком пієлонефриту, що пояснює у них рецидивний уролітіаз. Результати наших спостережень показують, що необхідно відмовитися від «тактики вичікування» і тривалого консервативного лікування «розчинювальними» камінь засобами, антибактеріальними препаратами так званих інфікованих і тимчасово не ускладнених пієлонефритом каменів ниркової балії, сечоводу і сечового міхура. Дітям, що страждають на сечокам`яну хворобу, показано оперативне лікування в максимально ранні терміни з моменту виявлення захворювання і тривале застосування антибактеріальних засобів після операції.
Виходячи з власних клініко-рентгено-морфологічних і ферментативних досліджень, ми переконалися в доцільності не тільки видалення каменя, але і проведення гемінефректоміі пиелонефритическая зміненого сегмента нирки. Така тактика сприяє більш сприятливому перебігу пиелонефритическая процесу в залишився ділянці нирки.
До теперішнього часу при лікуванні обструктивних уропатій дитячі хірурги та урологи часто вважають основним своїм завданням усунення анатомічних дефектів і відновлення нормального пасажу сечі, в кращому випадку вони прагнуть в найближчому післяопераційному періоді досягти симптоматичної ліквідації лейкоцитурии. Найчастіше ж через кілька місяців після оперативного лікування дитина випадає з-під спостереження уролога і пиелонефритическая процес по суті протікає без відповідної терапії, оскільки у світлі сучасних уявлень тривалий антибактеріальне лікування у віддалені післяопераційні терміни таким дітям не проводиться. Чималу роль в цьому відіграє широко поширене, але помилкове уявлення, що нормалізація пасажу сечі призводить до зворотного розвитку пієлонефриту. Ми переконані, що з оперативним втручанням тільки починається лікування обструктивної) хронічного пієлонефриту.

медикаментозна терапія

Медикаментозної терапії належить провідна роль в терапії хронічного пієлонефриту, особливо обструктивних форм. Більшість авторів доходять висновку, що не можна виробити заздалегідь передбачених схем лікування подібних хворих. Терапевтичний досвід багатьох лікувальних установ показав, що застосування різних груп антибіотиків, різного спектру їх дії не призводить до стійкого зникнення лейкоцитурії і бактеріурії і найчастіше дозволяє домогтися лише тимчасового поліпшення патологічного процесу. На Всесоюзному симпозіумі, присвяченому хронічного пієлонефриту у дітей (Москва, 1970), було зазначено, що терапія хворих з цією патологією повинна будуватися індивідуально. Велика вітчизняна і зарубіжна література, яка пропонує різні варіанти лікування, свідчить про відсутність трафарету в даному питанні.
Літературні дані про тактику лікування пієлонефриту відрізняються значною різноманітністю у виборі як термінів проведення курсу лікування, так і медикаментозних засобів, послідовності, поєднання і тривалості їх застосування.
Останнім часом всім добре відомі побічні явища, пов`язані з тривалим застосуванням антибіотиків: зміна чутливості мікроорганізмів, поява штамів, стійких до апарату, нефротоксична дія ряду антибіотиків на паренхіму нирки, анафілактичний шок, суперінфекція грибками і стафілококом. Ось чому все частіше висловлюються думки про необхідність перестати призначати антибіотики при хронічному пієлонефриті або застосовувати їх тільки короткий термін - не більше 10-14 днів.
Виходячи з власного досвіду (під наглядом перебуває понад 600 дітей, які страждають на хронічний пієлонефрит) і літературних даних, ми в останні роки з великою обережністю стали призначати антибіотики цим хворим. Основний акцепт робимо на застосування сульфаніламідів (уротропін, уросульфін, етазол, сульфазол), препаратів нітрофуранового ряду (фурадантін, фурадонін, нитрофурантоин, фурагин), налідіксіновой кислоти (неграм), оксіметіламіда нікотинової кислоти (никодин, білламід), сульфаніламіди комбіновані або пролонгованої дії ( мадрнбон і ін.). Антибіотики (ампіцилін, оксацилін, тертраціклін) призначали на короткий термін - 10-14 днів.
Крім курсу медикаментозного лікування, хворим призначаємо журавлинний (брусничний) морс або настої трав, які надають бактерицидну дію (ріжки, березові бруньки, петрушка, польовий хвощ). Медикаментозна терапія повинна проводитися на тлі стимулюючих і вітамінних препаратів. Певне місце в терапії відводиться питанням особистої гігієни, особливо у дівчаток, так як невиконання її правил нерідко веде до виникнення реінфекції.
У комплексній терапії важлива роль належить курортного лікування (Трускавець, Желєзноводськ, Південний берег Криму, Еліста).
В результаті застосування різних медикаментозних засобів в різноманітних комбінаціях у нас склалося переконання, що в даний час немає препаратів, що виліковують хворих після короткочасного курсу лікування. Так як більшість дітей з обструктивною формою пієлонефриту надходять в стаціонар зі значною гидронефротической трансформацією т. Е. З запущеними формами пієлонефриту, то не може бути й мови про короткочасне проведенні курсу лікування. Грунтуючись на вивченні віддалених результатів хірургічного лікування цієї патології, з подальшим тривалим курсом лікування антибактеріальними препаратами, ми переконалися в тому, що при призначенні їх з урахуванням даних щомісяця проведених аналізів сечі, визначення флори, її чутливості до застосовуваних препаратів і т. Д. Термін безперервного лікування повинен тривати не менше 2 років.
Необхідно враховувати, що нормалізація пасажу сечі в більшості випадків не веде до швидкого зворотному розвитку пієлонефриту, що пов`язано з багатьма факторами і насамперед нетривалими курсами лікування, відсутністю раціонального підбору і зміни антибактеріальних засобів.
Часті загострення хронічного пієлонефриту, що виникають після відновлення порушеної уродинаміки, ряд авторів пов`язують з наявністю протопластов і L-форм бактерій або реінфекції, що утворюються при застосуванні коротких курсів лікування.
Результати експериментальних досліджень і клінічні спостереження деяких авторів (Gutman et al., 1965 С. Д. Голігорський і ін., 1970) дають підставу припускати важливу роль протопластів і L-форм бактерій в генезі завзятої течії хронічного пієлонефриту. Осмотические тендітні, вони не мають щільної клітинної стінки, зберігають життєздатність тільки в середовищі з підвищеним осмотичним тиском.
У широкій практиці ще не знайшли застосування спеціальні мікробіологічні методи виявлення протопластов і L-форм бактерій в сечі у дітей з хронічним пієлонефритом. Найчастіше наявність стерильною сечі на тлі антибактеріальної терапії розглядається як фактор, який свідчить про сприятливий перебіг хронічного пієлонефриту.
Під нашим наглядом перебуває понад 600 дітей з обструктивною формою пієлонефриту, у 63 з них (вік від 2 до 16 років) після відновлення пасажу сечі і проведення тривалого, постійного курсу антибактеріального лікування протягом 1-2 років з обов`язковою зміною препаратів, під контролем постійних лабораторних та бактеріологічних досліджень, незважаючи на відсутність в сечі бактеріальної флори (при загальноприйнятому методі посіву сечі), відзначалися часті загострення пієлонефриту. З хронічний пієлонефрит, обумовленим одно- або двостороннім везико-ренальним рефлюксом було 18 дітей, з гидронефротической трансформацією - 6, з уретерогідронефроз - 5, з подвоєнням нирок - 5, з гіпертонічною формою хронічного пієлонефриту з результатом в сморщивание нирки - 3, з инфравезикальной обструкцією - 25 дітей. Антірефлюксная операція на міхурово-сечоводо сполучення по Леадбеттеру - ПОЛІТАН виконана у 20 дітей, нефроуретеректомія - у 5, пластика мисково-сечовідного співустя по Кюстера-Кучеру - у 6, видалення каменів сечового міхура, неоімплантаціей сечоводу в предпузирного відділі - у 4 і мєатотомія - у 28 дітей. Всі хворі були піддані рентгенологічного дослідження і тільки у 4 була виявлена тенденція до сморщиванию нирки на стороні операції-у решти дітей виявлені типові рентгенологічні ознаки хронічного пієлонефриту.
У мікробіологічної лабораторії (керівник - проф. 3. І. Михайлова) доктором медичних наук А. В. Машковим було проведено дослідження сечі у цієї групи хворих на спеціальному середовищі: напіврідка середовище з додаванням в неї 1000 ОД пеніциліну в 1 мл. При посіві сечі на цю середу у 37 хворих були виявлені мікроби, за структурою нагадують видозмінену форму стрептокока, у решти хворих посіви виявилися стерильними.
Ліквідація бактериурию при хронічному пієлонефриті ще не є критерієм ремісії або одужання хворих. У всіх випадках при наявності стерильною сечі слід вдатися до її посівам на спеціальне середовище для виявлення протопластов або L-форм. При виявленні їх необхідно продовжити курс медикаментозного лікування до зникнення цих форм в сечі.
Проведені дослідження ще раз переконали нас в доцільності проведення тривалого, безперервного курсу лікування.
Нерозривне поєднання зазначених етапів лікування з диспансерним наглядом дитини оперувати його урологом-хірургом, часті лабораторні та бактеріологічні контрольні дослідження сечі, правильний підбір і часта зміна антибактеріальних засобів, тривалий (протягом не менше 1,5-2 років) безперервний курс антибактеріальної терапії дозволять набагато поліпшити результати хірургічного лікування хронічного обструктивної) пієлонефриту у дітей.