Лікування стафілококової деструкції легень - нариси гнійної хірургії у дітей
Лікування дітей з стафілококової деструкцією легені і плевральними ускладненнями має бути комплексним і патогенетичним. Як правило, всім дітям з перших днів призначають стрептоміцин, пеніцилін, антибіотики широкого спектру дії (ауреомікоін, сігмаміцін, еритроміцин, оксацилін, тетрациклін та ін.). Завжди застосовують 2-3 препарату. У день надходження призначають антибіотики широкого спектру дії, а потім цілеспрямовано змінюють їх згідно з отриманою антибиотикограмме. Постійний бактеріологічний контроль дозволяє раціонально використовувати ці препарати. Найбільш виражений ефект дають антибіотики для внутрішньовенного введення - вони створюють високу концентрацію в крові. Проникнення їх в осередок запалення ускладнене, оскільки порушується проникність судинної стінки у вогнищі запалення.
Створити високу концентрацію антибіотика у вогнищі запалення можливо при безпосередньому введенні його в осередок. Тому в останні роки (Н. Л. Кущ, 1967) використовують транскутанное інтрапульмональное введення антибіотиків шляхом пункції в відповідному міжребер`ї.
Після рентгенологічного дослідження в міжребер`ї, відповідному проекції запального інфільтрату легкого, виробляють прокол грудної стінки з подальшим введенням голки в інфільтрат легені. При ексудативних плевритах попередньо здійснюють максимальну аспірацію вмісту плевральної порожнини. Для внутрішньолегеневого введення ми користуємося антибіотиками неомициновой ряду (неоміцин в дозі по 8000-10 000 ОД на 1 кг ваги на добу, мономіцин по 10 000-25 000 ОД на 1 кг). 13 день надходження і в наступні дні хворому в тканину легкого вводять добову дозу антибіотиків неомициновой ряду, розведених на 2-3 мл 0,25% розчину новокаїну. Перед першим введенням беруть пунктат легкою для визначення флори і чутливості се до антибіотиків. Після отримання відповіді антибіотикограми виробляють цілеспрямовану зміну препарату. Обов`язковою умовою перед першим введенням є рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. При наявності емфізематозно зміненої тканини легені або булл навколо інфільтрату, субплевральних абсцесів легкого внутрилегочное введення протипоказане через можливість розвитку пневмотораксу або пиопневмоторакса. При великих розмірах інфільтрату введення антибіотика здійснюють з одного проколу віялоподібно або з двох різних точок.
Паралельно антибактеріальної терапії треба підвищувати захисні та імунні сили мікроорганізму, вести активну боротьбу з інтоксикацією, дихальної та серцево-судинною недостатністю.
Дезінтоксикаційна терапія полягає в краплинному вливанні глюкози (5-10%) з інсуліном, 0,2 г)% розчину новокаїну, вітамінів, розчину Рінгера. Рідини в організм хворого вводяться під контролем діурезу і стану серцево-судинної системи. При вираженому ураженні серцево-судинної системи дезинтоксикацию ми проводимо за принципом гідратація - дегідратація (з додаванням гипотиазида, новуріта, маннитола). Зручно вводити рідини і лікарські засоби через катетер, проведений через внутрішню або зовнішню яремну вену у верхню порожнисту вену або праве передсердя. При такій методиці створюється можливість стежити за центральним венозним тиском і вчасно помічати порушення з боку серцево-судинної системи. Одночасно створюється висока концентрація антибіотиків в малому колі кровообігу.
Введення 1%, 3% і 4% розчину бікарбонату натрію дозволяє знижувати явища дихального ацидозу.
Швидкий розвиток деструктивних процесів в легеневій тканині при стафілококової ураженні свідчить про сенсибілізації організму. Тому призначення антигістамінних препаратів з метою десенсибілізації (1% і 10% розчин хлористого натрію, піпольфен, супрастин, дипразин, димедрол) дає виражений ефект, особливо при внутрішньовенному введенні їх в гострій фазі захворювання,
Підвищення захисних сил організму хворої дитини здійснюється шляхом регулярного введення крові, плазми, альбуміну. З огляду на ряд недоліків консервованої крові (зниження осмотичної стійкості еритроцитів, фагоцитарної здатності лейкоцитів, здатності крові поглинати кисень, зменшення кількості активних ферментів і гормонів), ми стали широко користуватися прямим переливанням крові.
З метою підвищення захисних сил організму треба призначати також стимулятори ретикулоендотеліальної системи (пентоксил, нуклеіновокіслий натрій, дибазол). Для створення активного імунітету необхідно вводити стафілококовий анатоксин. При вивчений і і наростання титру антитоксина в крові хворих виявлено, що у них швидко створюється напружений імунітет, який покращує прогноз захворювання (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів, А. А. Ликов, 1970).
Лікувальні заходи обирають залежно від стадії розвитку стафілококової деструкції легені. При стафілококової инфильтрате треба внутрілегочное вводити антибіотики. Це можна робити і при ексудативних плевритах, так як останні виникають при стафілококової инфильтрате, що займає всю частку, або при крайовому розташуванні його. При осумковані плевритах, ексудативних плевритах і абсцесах легені слід використовувати пункційний метод лікування. Дітям з піоторакса і піопневмотораксом треба виробляти закриту торакотомию за загальноприйнятою методикою з подальшим дренуванням плевральної порожнини трехампульной системою при піоторакса, а при наявності бронхо-плеврального свища - дренажем по Бюлау або з підключенням водострумного насоса (розрядження від 10 до 33 мм вод. Ст.) . При пневмоторакс робимо пункцію плевральної порожнини з наступною аспірацією повітря апаратом Патена для розправленнялегені. Санацію плевральної порожнини здійснюємо багаторазово протягом доби антисептичними розчинами.
Особливі труднощі в лікуванні представляють діти з бронхо-плевральними свищами. Вилучення зі дихання одного легкого в гострому періоді захворювання істотно погіршує стан дитини. Останнім часом з успіхом застосовують поднаркозного насильницьке роздування легені по Баірова, яке показано в перші 10-15 днів після накладення дренажу і дає позитивний результат в 74,4% випадків (Н. Л. Кущ, Г. А. сонові та ін., 1969).
Завдяки прогресу анестезіології, хірургічної техніки, величезному досвіду торакальних операцій розширилися показання до радикального лікування дітей з легенево-плевральними формами стафілококової деструкції легені (С. Л. Лібов, Л. Є. Котович, 1969- А. П. Біезінь, 1969- М. Р. Рокицкий, Ю. Ф. Ісаков, Я. К. Гауен, 1970, і ін.). Обсяг хірургічного втручання залежить від ступеня поширення процесу і, як правило, зводиться до лобектомія, сегментарної або крайової резекції і навіть пульмонектомії. Вивчення віддалених результатів (Б. А. Корольов та ін., 1969- С. Л. Лібов, 1969- Л. Є. Котович, 1969) після лоб- і пульмонектомії показало значну деформацію грудної клітини з оперованою боку, відставання у фізичному розвитку, виникнення деформуючого бронхіту внаслідок перебудови бронхіального дерева решти легкого.
У дітей після лобектомія відзначаються явища бронхіту, западання грудної клітини з оперованою боку, схильність до частих респіраторних заболеваніям- рентгенологічно спостерігається розвиток хронічної пневмонії по пневмосклеротіческого типу. Дані літератури і наш досвід (Н. Л. Кущ, 1970) змушують стримано ставитися до радикального лікування дітей зі стафілококової деструкцією легені.
У гострому періоді захворювання слід широко використовувати УВЧ на сонячне сплетіння і грудну клітку з подальшим призначенням ионофореза з хлористим кальцієм і аскорбінової кислотою, йодистим калієм, лидазой. Після стихання гострих явищ призначають масаж і ЛФК.
