Особливості післяопераційного періоду - нариси гнійної хірургії у дітей
- ОСОБЛИВОСТІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ДІТЕЙ З ГОСТРОЇ І ХРОНІЧНОЇ ХІРУРГІЧНІЙ ІНФЕКЦІЄЮ
Значна частина хворих з гострими гнійними процесами без виражених ознак загальної реакції не потребує спеціального догляду і знаходиться на амбулаторному лікуванні. Однак новонародженим з гострими запальними процесами і дітям із загальним проявом запальної реакції необхідно спеціалізоване комплексне лікування в умовах стаціонару. Слід зазначити при цьому надзвичайно важливе значення правильного догляду за дітьми, забезпечення якого в післяопераційному періоді є важким завданням, але вмілий правильний догляд попереджає виникнення ряду складних і серйозних по результату ускладнень.
Діти з гострими запальними захворюваннями повинні перебувати в просторих, світлих, сонячних, добре і часто провітрюваних палатах. Найкраще, якщо оперований, починаючи з третьої доби після операції, буде поміщений на відкриту веранду. Палати для хворих з гнійними процесами необхідно 3-4 рази на добу опромінювати ультрафіолетовими променями. Іграшки, вікна, пеленальний столик, дверні ручки, глечики, баки для збору сечі і т. П. Повинні систематично (щодня) піддаватися вологої дезінфекції. У зв`язку з агресивним характером стафілококової інфекції необхідний систематичний посів проб повітря і змивів з предметів догляду для виявлення штамів мікробів і їх чутливості до антибіотиків. Одяг та вся ліжко хворого повинні бути чистими, добре випрасуваними, а пелюшки простерилізованих.
Для новонароджених з гострими запальними захворюваннями найкраще організувати окремі спеціалізовані палати з боксами. Вкрай необхідний строгий облік фізіологічних показників у хворої дитини.
В післяопераційному періоді особливе місце займає місцеве лікування гнійної рани. Хворі діти часто емоційна лабільність і вкрай негативно реагують на маніпуляції і перев`язки, що викликають посилення або виникнення болю. Тому всі перев`язки потрібно виробляти з великою обережністю і по можливості безболісно. Якщо перев`язка болюча або якщо вона малоболезненна, але дитина поводиться вкрай збуджено, слід вдаватися до загального знеболювання (масочний наркоз закисом азоту, трихлоретилена, фторотана і т. Д.). У ряді випадків перед перев`язкою доводиться вводити наркотичні речовини. Присохлу до рани пов`язку, перш ніж зняти, необхідно відмочити за допомогою розчину фурациліну, риванолу, перекису водню. Відмочувати пов`язку в теплій ванпочке недоцільно, так як це може призвести до повторного інфікування і поширенню інфекції по протягу. Якщо пов`язка в першу добу рясно промокла гноєм, то слід змінити тільки верхні шари, а повну заміну пов`язки зробити на 2-3-ю добу. Якщо ж після операції температура не знизилася і мало зменшився біль у вогнищі запалення, перев`язку треба зробити на наступний день з метою ревізії рани на предмет затримки гною тампоном (при тугий тампонаді) або недостатнього розкриття основного або метастатичного гнійника. До повного відходження гною рекомендуються вологі марлеві пов`язки з 5-10% розчином кухонної солі або 25% розчином сульфату магнію. Часто виробляти перев`язки годі було, так як це веде до створення несприятливих умов для загоєння ран. У міру зменшення кількості гнійних виділень і стихання запальних явищ перев`язки слід робити один раз в 2-3 діб. При появі грануляцій треба відразу ж перейти на мазеві пов`язки - з риб`ячим жиром, вазеліновим маслом, маззю Вишневського і т. Д.
У зв`язку з тим, що у дітей місцевий осередок запалення може привести до генералізації процесу, слід забезпечити профілактику ускладнень з боку легень, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту і нирок.
Для попередження легеневих ускладнень рано призначають дихальну гімнастику, широкий і ранній (з 2-го дня після операції) масаж грудної клітини, УВЧ і диатермию на грудну клітку. З метою профілактики ускладнень з боку серцево-судинної системи здійснюють ретельний контроль за пульсом, величиною кров`яного тиску, ступенем вираженості змін на електрокардіограмі. Щоб уникнути серцево-судинної недостатності хворим з вираженими явищами інтоксикації і токсичного міокардиту вводять серцеві препарати і проводять дезінтоксикаційну терапію.
У хворих з токсико-септичних плином дуже часто розвивається атонія кишечника. Тому таким хворим, крім загальної терапії, показані сифонні і очисні клізми, внутрішньовенне введення 10% розчину кухонної солі, прозерин, пітуїтрин, ацетилхолін, на передню черевну стінку суберітемние дози кварцу і діатермія. При безуспішності проведеної терапії необхідно зробити пресакральную, а у дітей старшого віку - паранефральную новокаїнову блокаду по Вишневському, а через рот дати сольові проносні розчини.
При проносах, які іноді спостерігаються у хворих сепсисом, важливо визначити копроантібіотікограмму і відповідно їй призначити антибіотик. Цим дітям добре давати киселі, рисовий відвар, терте яблуко. У разі прогресивного наростання явищ дегідратації необхідно збільшити кількість парентерально вводяться сольових розчинів.
У дітей з гострими гнійними процесами можуть спостерігатися ускладнення з боку сечовидільної системи: пієлонефрити, цистити, гостра затримка сечі. Ось чому в післяопераційному періоді слід забезпечити ретельний нагляд за добовим діурезом і частотою сечовипускання. При затримці сечі необхідно на область сечового міхура покласти теплу грілку, відкрити кран і пустити воду з водопроводу, змінити положення хворого в ліжку. Якщо вжиті заходи не мали успіху, слід випустити сечу м`яким або металевим катетером. При виявленні пиурии треба визначити флору сечі і її чутливість до антибіотиків, так як лікування циститу і пієлонефриту необхідно проводити з урахуванням антибіотикограми.
Особлива роль в післяопераційному періоді для хворих з гнійних процесах належить догляду за гіпсовими пов`язками та профілактиці пролежнів.
Треба пам`ятати, що після накладення гіпсової пов`язки хворий потребує. огляді кожні 3-4 години протягом перших 2 діб. Неправильно накладена гіпсова пов`язка або наростання внутритканевого тиску внаслідок прогресування запального процесу викликає здавлення тканин з подальшим розвитком пролежнів і некрозів шкіри, а також підшкірно-жирової клітковини. Відомо, що під гіпсовими пов`язками пролежні і некрози найчастіше розвиваються в області кісткових виступів (на щиколотках, п`яті, тилу стопи, крижах, колінних суглобах).
Наростання болю у вогнищі запалення після накладення гіпсової пов`язки, поява блідості або синюшного забарвлення пальців, їх похолодання, набряклість і порушення чутливості вказують на здавлення кінцівки неправильно накладеної гіпсовою пов`язкою. Таку пов`язку треба терміново сяяти і накласти нову.
Ми вважаємо, що ведення хворих в періоді після радикальних оперативних втручань, виконаних з приводу різних хронічних гнійних процесів, є одним з найважчих етапів комплексного лікування. Специфіка ведення післяопераційного періоду обумовлена багатьма обставинами: характером, тривалістю та місцем розташування вогнища запалення, віком хворого п ступенем порушення життєво важливих функцій і систем організму, об`ємом оперативного втручання. Виходячи з цієї специфіки, ми в цьому розділі розглянемо лише загальні положення, що стосуються післяопераційного періоду у хворих з хронічними гнійних процесах, а приватні питання будуть висвітлені у відповідних розділах книги.
Особливості ведення післяопераційного періоду у дітей при виконанні радикальних операцій але приводу хронічних гнійних процесів пов`язані з просторістю операційної травми (декортикация легкого з торакопластікой пли без неї, лоб-, білоб- або пульмонектомії, секвестректоміі, нефректомії і т. Д.). Ось чому після операцій, що усувають хронічний гнійний осередок, на перший план в післяопераційному періоді виступають питання профілактики вторинного шоку. Він може розвинутися в перші 2-6 годин після операції, але при правильній, ретельно проведеної передопераційної підготовки в комплексі з хорошим знеболенням під час операції і атравматично виконанням самої операції виникнення шоку, як правило, вдається уникнути. Однак за цими хворими повинно бути налагоджено пильне спостереження анестезіолога і хірурга. При наростанні ознак вторинного шоку (падіння тиску, почастішання і ослаблення пульсу) показано внутрішньовенне переливання крові, поліглюкіну, неокомпенсана, введення промедолу, адреналіну, ефедрину, гідрокортизону.
Після операції, наприклад секвестректоміі, пульмонектомії, декортикації легкого і ін., Може розвинутися вторинна кровотеча. Необхідно пам`ятати, що це ускладнення може виникнути як в перші години після операції внаслідок зісковзування лігатури з посудини, так і в більш пізні терміни в результаті руйнування судини прогресуючим гнійно-некротичним процесом. Ці кровотечі часто бувають профузними і надзвичайно небезпечні для життя дитини. У хворого блискавично наростають ознаки гострої анемії (блідість, млявість, запаморочення, частий і слабкий пульс), падає артеріальний тиск і рівень гемоглобіну, пов`язка просочується кров`ю, а при кровотечі в плевральну порожнину червона кров може виділятися з дренажу.
Гостре вторинне кровотеча незалежно від місця розташування судини, що кровоточить має бути негайно зупинено за допомогою перев`язки судини під прикриттям переливання крові.
У хворих з хронічним гнійних процесах в легенях і плеврі після радикальних операцій може розвинутися і гостра серцево-судинна недостатність, що виражається в підвищенні венозного тиску і набряку легкого. Таким дітям показано внутрішньовенне введення 20% розчинів глюкози з коргликона або строфантином, а також кордиамина, ефедрину, кофеїну, кокарбоксилази, вітаміну С і т. Д. Після поліпшення діяльності серця необхідний ретельний контроль за хворим з використанням електрокардіограми.
Так як після операції запальний процес може придбати нову гостроту, а отже, є нова загроза генералізації інфекції, всім хворим необхідно вводити 2-3 антибіотика відповідно антибиотикограмме.
