Загальнозміцнююча терапія гнійної хірургічної інфекції - нариси гнійної хірургії у дітей

Надзвичайно важлива роль в комплексному лікуванні хворих з стафілококової інфекцією належить загальнозміцнюючу терапії. Підвищення захисних сил організму хворої дитини здійснюється за допомогою регулярного введення крові, плазми, альбуміну, у-глобуліну, антистафилококкового у-глобуліну. Це одночасно пластичний матеріал і повноцінне харчування, біологічний стимулятор і готові антитіла і антигени. Всі ці препарати багатодітній родині і хороше дезінтоксикаційну та імунологічне дію. Нативну плазму, сироватковий альбумін вводять щодня з розрахунку 8-10 мл на 1 кг ваги, кров - з розрахунку 10-15 мл на 1 кг ваги 1 раз в 3-4 дня.
У зв`язку з низкою недоліків консервованої крові (зниження осмотичної стійкості еритроцитів і фагоцитарної здатності лейкоцитів, зменшення здатності крові поглинати кисень, зменшення кількості активних гормонів і ферментів) слід перш застосовувати прямі переливання крові (Д. М. Дроздов, 1951 А. Н. Беркутів , 1960 Ф. К. Паіазов, 1968 К. Т. Овнатанян і ін., 1969- Н. Л. Кущ і ін., 1971, С. Я. Долецький та ін., 1971, і ін.).
Більш ніж піввіковий досвід застосування трансфузій консервованої крові говорить про безперечну клінічному значенні цього методу. Тим часом практика останніх років показує, що навіть свежецітратной донорська кров не є біологічно повноцінної та не володіє необхідними лікувальними якостями. Не можна не враховувати і згубний вплив на організм хворого консерванту (цитрату натрію). Все викладене вище призвело до того, що останнім часом все більшого значення в клініці має пряме переливання крові. Перевага прямих переливань в тому, що кров донора зазнає мінімальних змін або взагалі не змінюється. При прямому переливанні кров донора не тільки біологічно повноцінна, але і володіє хорошими замінними властивостями, високою бактерицидністю і фагоцитарної активністю лейкоцитів (А. Н. Беркутів, 1962). Все це особливо цінно при лікуванні дітей, які страждають гнійними хірургічними захворюваннями.
Показаннями до застосування прямих переливань крові ми вважаємо важкий стан хворого і малу ефективність переливання консервованої крові.
Прямі переливання крові дітям ми здійснюємо звичайними 20-грамовими шприцами типу «Рекорд» (2-3 шприца) або 50-грамовими шприцами типу «Люера» (більш старшим дітям). Перед переливанням шприц і голки промиваємо розчином гепарину (5 одиниць гепарину на 1 мл фізіологічного розчину). Останнім часом для прямих гемотрансфузій з успіхом використовуємо спеціально сконструйований апарат конструкції НІІЕХАІ (модель 210). Донором, як правило, є мати дитини. Жінки в силу своїх фізіологічних особливостей взагалі легше переносять крововтрати, та й одне розуміння того, що вона допомагає своїй дитині, викликає у неї сприятливі емоції (тим самим і гормональні зрушення в крові). У нас були жінки, які здавали кров дитині протягом 3 місяців по 40-50 мл через кожні 3-7 днів. Будь-якого погіршення їх стану, відхилень від норми в аналізах крові ми не відзначали. В особливо важких випадках ми проводили прямі гемотрансфузії щодня або через день, залучаючи для цього кілька родичів-донорів. Для підтвердження ефективності прямих переливань крові наводимо коротку виписку з історії хвороби.
Саша Т., 1 року 2 місяців, поступив в клініку 8 / V 1970 р приводу двосторонньої стафілококової пневмонії, правостороннього гнійного плевриту, міокардиту у вкрай важкому стані, з вираженими явищами інтоксикації, серцевої і дихальної недостатності. 13 / V проведена операція - закрита торакотомия справа, налагоджена система активної аспіраціі- призначена комплексна терапія: антибіотики (тетраолеан внутрішньовенно, неоміцин внутрішньом`язово), серцеві засоби, вітаміни, імунотерапія, трансфузии крові, плазми, зволожений кисень. Незважаючи на проведене лікування, стан хворого погіршувався, основне захворювання ускладнилося виразковим ентероколітом, які викликали 24 / V шлунково-кишкова кровотеча. Стан дитини прогресивно погіршувався: наростали явища інтоксикації, дихальної та серцевої недостатності. Аналіз крові від 24 / V: НЬ 29 од., Ер. 2 350 000, л. 18 400. Аналіз сечі від 20 / V: сліди білка, лейкоцити до 20 в полі зору, еритроцити 5-10 в полі зору. В комплексну терапію підключені щоденні прямі переливання крові по 40-50 мл від батьків. Під впливом терапії через 5 діб стан хворого помітно покращився: зменшилися явища дихальної та серцевої недостатності, інтоксикації. Дитина стала активним, у нього з`явився апетит. Аналіз крові від 29 / V: НЬ 60 од., Ер. 3 500 000, л. 17 000. Аналіз сечі від 29 / V: сліди білка, лейкоцити до 10 в полі зору, еритроцити 2-3 в полі зору.
Слід зазначити, що на 648 трансфузий ми не мали жодного випадку ускладнення у донорів. Наші дані свідчать про те, що при дотриманні всіх запобіжних заходів інфікування донора виключається. У 10 донорів ми зробили посіви крові - вона стерильна, хоча у всіх реципієнтів з крові був висіяв патогенний стафілокок.
При прямих переливань крові ми користуємося такою дозуванням: дітям у віці до 1 року 30-40 мл, до 3 років - 50-70 мл, від 5 років і старше - до 100 мл і більше. Прямі гемотрансфузії, як правило, здійснюємо через 3-4 дня, а якщо є показання, то частіше. Наш досвід переливання крові показує, що при більшості гнійно-септичних процесів 1-2 трансфузии малоефективні. Деяким дітям ми здійснювали до 22 трансфузий.
При аналізі ефективності прямих переливань крові слід розрізняти їх дію на загальний стан хворого і на склад периферичної крові. Всі захворювання, при яких ми застосовували даний метод трансфузии крові, супроводжувалися важкою інтоксикацією, загальною слабкістю, високою температурою, анемією, зменшенням рівня загального білка крові та його фракцій до 3,5 г%.
У дітей зі стафілококової пневмонією була виражена дихальна і серцева недостатність, а у дітей з перитонітом і остеомієліт грануляції відсутні або були млявими. Маючи в своєму розпорядженні значний досвід трансфузий консервованої крові (1 л 468 мл на одну хірургічну ліжко), ми рідко отримували такий лікувальний ефект, як при прямих переливань крові. У більшості хворих після 4-5 переливань знижувалася температура до нормальної або субфебрильної, поліпшувалися апетит, сон, зменшувалися інтоксикація, дихальна і серцева недостатність, рани покривалися свіжої грануляційної тканиною. У крові після прямих гемотрансфузій швидко і досить значно підвищувався рівень гемоглобіну на 4-30ед., Число еритроцитів збільшувалася на 300000-1 500 000 в 1 мм 3, знижувалася РОЕ на 2-10 мм за годину, зміст загального білка підвищувався на 0,6 - 1,5 г%, відбувалася нормалізація його фракцій- рівень С-реактивного білка знижувався на 2-3 плюса, зменшувався вміст залишкового азоту на 5-15 мг%. У деяких хворих стійкий клінічний ефект наступав після великої кількості (5-10) прямих гемотрансфузій.
Ми не відзначали пі одного випадку несприятливого впливу гемотрансфузії на організм хворої дитини.
Одночасно з введенням білкових препаратів треба призначати анаболічні гормони (нерабол по 0,1 мг на 1 кг ваги 1 раз в добу-метіландростерон по 0,01 г в день протягом 3-4 тижнів). Нерабол позитивно впливає на азотистий обмін, покращує засвоюваність білка тканинами організму, нормалізує азотистий баланс. Клінічна перевірка нерабол показала, що в перші дні під його впливом відбувається зниження, а потім починається підвищення рівня загального білка крові, залишковий азот крові нормалізується, вміст цукру крові зменшується, що вказує на поліпшення глікогенообразующей функції печінки.
Місцеве лікування, або вплив на гнійний вогнище запалення, в переважній кількості випадків вимагає невідкладних втручань з метою попередження подальшого поширення вогнища запалення: ослаблення внутритканевого запального тиску за допомогою поліпшення відтоку гною розкриттям або пункцією гнійного очага- зменшення всмоктування з вогнища запалення продуктів тканинного розпаду і бактеріальних токсинів - забезпечення високої концентрації антибіотиків у вогнищі запалення.
Ці цілі не можуть бути досягнуті без постільного режиму, хорошого доступу свіжого повітря або кисню.
У тих випадках, коли місцевий запальний процес протікає без загальних явищ, можна обмежитися місцевим спокоєм або іммобілізацією кінцівки.
Найважливішим принципом місцевого лікування гострих гнійних процесів у дітей є спокій ураженої частини тіла дитини.
Якщо загальне і місцеве лікування розпочато вчасно (в період розвитку інфільтрату) і в повному обсязі, запальний процес найчастіше зазнає зворотний розвиток і значно рідше переходить в фазу гнійного запалення.
При місцевому лікуванні в фазі запального інфільтрату використовують напівспиртові і масляні (мазь Вишневського) зігріваючі компреси, УВЧ, суберітемние дози кварцу, ионо-електрофорез.
При проведенні місцевого лікування гнійного вогнища провідну роль відіграє раціональне дренування. Слід пам`ятати, що рясне гнійне виділення з рани підтримується, як правило, наявністю некрозу. Швидшому очищенню ран сприяє їх дренування за допомогою марлевих турунд і тампонів (в залежності від розмірів рани), просочених гіпертонічним і антисептичними розчинами (гіпертонічний розчин кухонної солі, риванолу, перманганату калію і т. Д.).
Останнім часом завдяки дослідженням Веап (I960), В. Д. Братуся (1963), В. І. Стручкова (1968), А. В. Григоряна (1968), І. X. Куцарова, Г. П. Гндіріма (1971 ) і ін. почали місцево широко і з успіхом застосовувати протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсін), які надають протизапальну, некротичні і фібринолітичну дію, підвищують чутливість до мікробів. Після відторгнення некротичних тканин і очищення рани від гною для прискорення виконання рановий порожнини грануляційною тканиною і її епітелізації необхідно застосовувати мазеві пов`язки - мазь Вишневського, синтомициновую емульсію, хвойну емульсію і ін. Багато з метою стимуляції епітелізації з успіхом використовують хонсурид.
Висока концентрація антибіотиків у вогнищі запалення може бути створена за допомогою пункції інфільтрату з подальшим введенням в нього антибіотика, розведеного на 2-10 мл і більше 0,25% розчину новокаїну. Ми (Н. Л. Кущ, 1967 - 1971) останнім часом з успіхом застосовуємо внутрилегочное введення антибіотиків при стафілококової деструкції легені. Місцево, у вогнище запалення, антибіотики слід вводити в стадії інфільтрату, тим самим попереджаючи абсцедирование останнього.
У клінічній практиці для місцевого лікування гнійних процесів широко використовуються різні антисептичні речовини: діамантова зелень, марганцевокислий калій, риванол, хлорамін, перекис водню, сульфаніламідні препарати, фітонциди, «бальзамическая» мазь Вишневського та ін. Однак в ряді випадків, незважаючи на раннє застосування загального і місцевого лікування, гнійний процес прогресує. При безуспішності проведеної консервативної терапії і при підозрі на скупчення гною в вогнищі запалення показано оперативне втручання.