Клінічна картина і діагностика стафілококової деструкції легень - нариси гнійної хірургії у дітей
Клінічна картина і діагностика. Клінічна практика свідчить про те, що стафілококові пневмонії найчастіше виникають на тлі повного здоров`я.
Залежно від часу виникнення і перебігу стафілококової пневмонії хворих можна розділити на дві групи. У хворих першої групи захворювання починається гостро і протікає з високою температурою. Ці хворі поступають в стаціонар найчастіше в першу добу захворювання. Вже на 3-5-й день захворювання у них відзначається тенденція до утворення абсцесів і виникають плевральні ускладнення. У хворих другої групи захворювання починається повільно. Появі пневмонії передує затяжний катар верхніх дихальних шляхів, який погано піддається звичайній терапії. Через 7 -14 днів стан хворого погіршується і з`являються симптоми пневмонії. Прогресуюче погіршення загального стану, незважаючи на проведену терапію, змушує думати про стафілококової пневмонії. Надалі протягом стафілококової пневмонії важке незалежно від початку захворювання: з високою температурою, яка нерідко носить гектический характер- шкіра набуває сірого відтінку, прогресивно наростають явища дихальної та серцево-судинної недостатності.
Характерними особливостями стафілококової пневмонії є різноманітність і багатоликість клінічних форм. Іноді на перший план виступають явища дихальної недостатності з астматичним компонентом. В інших випадках переважають ознаки абдомінального синдрому. Якщо у дітей старшого віку має місце виражена картина пневмонії, то у новонароджених і грудних дітей на перший план виступають симптоми токсемії: збудження, яке незабаром переходить в адинамию, диспепсичні розлади, серцево-судинна недостатність, що протікає по типу колапсу.
Фізикальні дані при неускладнених формах стафілококової пневмонії мало відрізняються від відповідних даних при звичайній пневмонії. Перкуторно визначається легеневий звук з коробочним відтінком, аускультативно прослуховуються сухі, вологі дрібно- та среднепузирчатие хрипи. У хворих перших трьох місяців життя фізикальні дані дуже мізерні. При об`єктивному обстеженні у них нерідко виявляються тільки жорстке дихання і помірний тимпаніт. Місцеві симптоми затушовуються загальними. Якщо стафілококовий процес протікає по тину буллезного або стафілококового інфільтрату, то з`являються інші зміни. При великий буллі на ній визначаються чіткий коробковий звук і амфорическое дихання. При стафілококової инфильтрате відзначаються вкорочення перкуторного звуку на обмеженій ділянці і бронхіальне дихання. При абсцес легені також є вкорочення перкуторного звуку на обмеженій ділянці, але і вище іноді можна визначити коробковий звук.
Приєднання плевральних ускладнень значно змінює клінічну картину. Осумкований плеврит або плащевідний плеврит має мізерні фізикальні дані. Рентгенологічне дослідження в цих випадках є суттєвим доповненням в діагностиці ускладнень.
Зміна клінічної картини при розвиваються плевральних ускладненнях пов`язано з накопиченням ексудату і повітря в плевральній порожнині. Останнє викликає зміщення середостіння, серця і великих судин в здорову сторону. У зв`язку з цим на тлі дихальної недостатності можна відзначити явища наростаючої серцево-судинної недостатності. Нерідко першою клінічною ознакою плеврального ускладнення є динамічна кишкова непрохідність, різкі болі в животі. Абдомінальний синдром нами відзначений у 21 дитини з гнійними ускладненнями. Як правило, це діти перших 3 років життя (17 дітей). Іноді явища парезу кишечника настільки переважають над іншими симптомами, що можуть бути причиною діагностичної помилки. Так, 12 хворих з групи в 21 чоловік були направлені в клініку з діагнозом кишкової непрохідності. Лікарі місцевих лікарень навіть не запідозрили катастрофи з боку органів грудної клітини.
Клініка ексудативного плевриту характеризується повільним наростанням симптомів ураження плевральної порожнини. Дані мало відрізняються від таких при стафілококової инфильтрате. Накопичення випоту в плевральній порожнині клінічно проявляється повільно наростаючою задишкою, потім порушенням гемодинаміки. При ексудативному плевриті відзначається скорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання аж до повної його відсутності при великому скупченні випоту в плевральній порожнині. У дітей старшого віку клінічно і рентгенологічно можна чітко виявити розташування верхньої межі випоту по лінії Елліса - Дамуазо - Соколова (Рис. 28).
Мал. 28. Рентгенограма грудної клітини. Стафілококова деструкція легкого справа, піопневмоторакс, зміщення органів середостіння.
У дітей перших 2 років життя цю закономірність встановити важко. Рентгенологічно ексудат розташовується в плевральній порожнині за типом плащевідного або тотального плевриту.
При великих випоту відмічається зміщення межі серця на 1,5-2 см в здорову сторону. Мікроскопічне дослідження ексудату вказує на запальний його характер (білок 2-3% о, позитивна проба Рівальта, сегментоядерні лейкоцити 15-50 в полі зору, свіжі вилужені еритроцити). Мікроскопічне дослідження випоту у всіх випадках служить важливим диференціальним ознакою при специфічному або неопластичної ураженні легкого.
При піоторакса в клінічній картині переважають явища токсемії і наростаючою дихальної та серцево-судинної недостатності. Хворий стає млявим, нединамічним, розвивається анорексія і блювота. Шкіра бліда, суха, з сіро-землистим відтінком. Характерна також гектическая температура. При дослідженні хворого відзначається відставання ураженої сторони грудної клітки в акті дихання. Мають місце деяка згладжена міжреберних проміжків і потовщення шкірної складки з ураженої сторони.
Мал. 29. Рентгенограма грудної клітини. Стафілококова деструкція легкого справа, пневмоторакс, коллабірованное легке.
При перкусії визначається вкорочення легеневого звуку з переходом в тупість в нижніх відділах грудної клітки. При аускультаціїдихання в тій чи іншій мірі ослаблено, а в нижніх відділах майже не прослуховується. Над верхньою межею ексудату досить часто визначаються вологі хрипи. Межі серця зміщені в здорову сторону (рис. 29). Тони серця глухі, пульс частий, слабкий, млявий. Розвиток неінфікованої пневмотораксу при стафілококової деструкції легень зустрічається порівняно рідко.
Як правило, пневмоторакс є ускладненням бульозної форми пневмонії. Це ускладнення відзначено у 10 наших хворих (2,07%). Не виключена можливість, що в деяких випадках пиопневмоторакс починається з пневмотораксу з наступним інфікуванням плевральної порожнини, тому хворі поступають в клініку з вираженою картиною пиопневмоторакса.
У клінічній картині пневмотораксу та пиопневмоторакса істотних відмінностей немає. Пневмоторакс, а також пиопневмоторакс зазвичай починаються гостро. Загальний стан хворого швидко погіршується, з`являються або посилюються розлади дихання (диспное, ціаноз). Дихання при цьому ускладненні прискорене, поверхневе, стогнуть. З`являється різке занепокоєння, дитина кидається в ліжку. Вираз обличчя страдницький, перелякане. Грудна клітка здається асиметричною, зі збільшеним передньо-заднім діаметром і згладженими міжреберними проміжками на стороні пораженія- вона майже не приймає участі в акті дихання. При перкусії виявляється різкий тімпаніт- аускультативно дихання ослаблене або відсутня. Органи середостіння зміщені в протилежну сторону, діафрагма відтіснена донизу. Особливо важка клінічна картина має місце при клапанному ііопневмотораксе. Внаслідок прогресивного збільшення внутриплеврального тиску бурхливо розвивається дихальна та серцево-судинна недостатність.
Іноді при бурхливо розвивається пневмоторакс іпіопневмотораксе на перший план виступають явища розлади гемодинаміки, що протікають але типу плевропульмонального шоку (С. І. Спасокукоцький, 1938- Л. І. Снешко, Н. Л. Кущ, 1963- Г. А. Сопів, 1970 ). Двосторонній пиопневмоторакс спостерігається відносно рідко. Клінічний перебіг двостороннього пиопневмоторакса надзвичайно важке, прогноз, як правило, несприятливий.
У деяких випадках при піопневмотораксе розвивається картина плеври-пульмонального шоку. Нами плевропульмональний шок спостерігався у 27 з 149 хворих з піопневмотораксом (у 18,1%). Плеври-пульмональний шок є різновидом травматичного. Газ і гній, викликаючи зсув серця і середостіння і надаючи сильне роздратування складного нервового апарату плеври, кореня легені, серця і великих судин, обумовлюють надсильні аферентні імпульси, які призводять центральну нервову систему в стан парабиотического, позамежного гальмування. Ці зміни в комплексі з порушеннями гемодинаміки і дихання швидко викликають смертельний результат, особливо при несвоєчасному надання екстреної хірургічної допомоги.
При прориві повітря в тканину легені розвивається інтерстиціальна емфізема з подальшим утворенням пневмомедіастінума.
При напруженому пневмомедіастінума відзначається випинання грудної клітини вперед, здуття шийних вен, розвиток підшкірної емфіземи шиї і грудей, падіння кров`яного тиску. З боку периферичної крові при стафілококової деструкції легень спостерігаються значні зміни: підвищення кількості лейкоцитів (понад 20000), із зсувом вліво і нейтрофільозом, прискорена РОЕ. Анемія розвивається в більш пізні терміни.
Дослідженнями Г. А. Сопова (1970) встановлено, що при стафілококової деструкції легені мають місце гіпопротеїнемія, позанирковим азотемия, зниження хлористого натрію і хлоридів крові, гіперглікемія. Ці зміни свідчать про тяжкість інтоксикації і про порушення функції печінки.
У постановці діагнозу стафілококової пневмонії, встановленні її форми і види ускладнення надзвичайно велике значення має рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. Рентгенологічним ознакою легеневої форми стафілококової пневмонії є наявність інфільтрату, булл, дрібних і великих абсцесів. Стафілококовий інфільтрат має чіткі рівні кордону, розташовується, як правило, в нижніх частках, рідше у верхніх. При таких рентгенологічних даних іноді потрібно диференціація від пухлин легені (псевдотуморозная форма стафілококової пневмонії). У зв`язку з цим важливо кількаразове рентгенологічне дослідження, так як для стафілококової пневмонії характерна швидка зміна рентгенологічної картини. У деяких випадках доцільно вдаватися до томографії, особливо у дітей старшого віку.
При ускладнених стафілококових пневмоніях є досить характерна рентгенологічна картина. При залученні в процес плеври раннім рентгенологічним симптомом є обмеження рухливості діафрагми і низьке її стояння. Ці зміни визначаються ще до рентгенологічного виявлення плевриту. При випотном плевриті купол діафрагми недиференціюється, відзначається відсутність розкриття реберно-діафрагмального і кардіо-діафрагмального синусів. У хворих з піоторакса завжди виявляється гомогенне затемнення легкого, а при великій кількості ексудату - зміщення органів середостіння. При ексудативних плевритах у старших дітей верхня межа випоту розташована по лінії Елліса - Дамуазо - Соколова, у дітей у віці молодше 2 років верхня межа диференціюється нечітко. При піоторакса, як правило, рівень рідини горизонтальний. Він залежить від положення тіла (дослідження хворих в латеропозіції).
Абсолютно чітку рентгенологічну картину має пневмоторакс і піопневмоторакс. При пневмотораксі видно стиснуті до кореня легке з чіткою межею. При піопневмотораксе над діафрагмою визначається тінь випоту, відокремленого різкою кордоном (горизонтальним рівнем) від просвітлення. В обох випадках чітко видно зміщення середостіння в протилежну сторону. У процесі лікування проводять кількаразове рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, що дозволяє стежити за динамікою процесу. Хворого піддають рентгеноскопії і рентгенографії за показаннями: обидва методи доповнюють один одного. У новонароджених і грудних дітей перевагу треба віддавати рентгенографії, так як час дослідження тут в кілька разів коротше, ніж при рентгеноскопії.
При тривалому перебігу процесу істотна роль відводиться фістулографії. Вона дозволяє вивчити число, форму, розміри і місце розташування залишкових порожнин, виявити зв`язок між окремими порожнинами, а також зв`язок між плевральної порожниною і бронхіальної системою.
Як контрастної речовини використовують 10-20% розчини сергозин. Можна застосовувати діодон, верографін, кардіотраст. Ми вважаємо, що масляні розчини в зв`язку з їх великою в`язкістю менш придатні.
Характер і час появи плеврального ускладнення визначають за допомогою плевральної пункції. Пункція має не тільки діагностичне значення - вона важлива і як лікувальний фактор. Плевральну пункцію проводять у шостому - сьомому міжребер`ї по середньо- або заднеподмишечной лінії після попередньої ретельної місцевої анестезії 0,25% розчином новокаїну. Пункційну голку з`єднують зі шприцом гумовою трубкою і канюлею. Це дозволяє запобігти потраплянню повітря в плевральну порожнину під час пункції. Плевральну пункцію виробляють в положенні хворого сидячи- прокол роблять після обробки шкіри та місцевої анестезії але верхньому краю нижчого ребра. При попаданні в плевральну порожнину виникає відчуття провалу голки в порожнечу. Випіт з плевральної порожнини аспирируют повільно і в максимальній кількості. Голку з плевральної порожнини витягують швидким рухом. Місце проколу обробляють настоянкою йоду і заклеюють. При плевральної пункції можливі наступні ускладнення: потрапляння повітря в плевральну порожнину, виникнення підшкірної емфіземи, поранення легкого, міжреберних судини. Запобігти прогресуванню підшкірної емфіземи можна, наклавши тугу пов`язку на місце проколу. При кровотечі з міжреберних судин застосовують давить і гемостатичну терапію, яка показана і при пораненні легкого. При частих повторних пункціях можливий розвиток обмеженою флегмони грудної клітини.
Для встановлення етіологічного фактора і уточнення діагнозу в усіх випадках проводять мікробіологічне дослідження матеріалу, взятого з плевральної порожнини, порожнини абсцесу, а також із зіву і носа. Одночасно досліджують чутливість флори до антибіотиків. В останні роки ми також досліджуємо пунктат легкого бактеріологічно.
