Нариси гнійної хірургії у дітей
Відео: СВЯТІ. Премія Сталіна для архієпископа Луки (2010)
Дмитрієв Модест Львович, Пугачов Анатолій Георгійович, Кущ Микола Леонтійович
Нариси гнійної ХІРУРГІЇ У ДІТЕЙ
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1973
У монографії узагальнено великий досвід трьох провідних хірургічних колективів країни: кафедри дитячої хірургії Одеського та Донецького медичних інститутів та Інституту педіатрії АМН СРСР з найбільш актуальних питань гнійної хірургії.
У загальній частині представлені дані про поширеність гнійної хірургічної інфекції серед дітей-сучасні дані про б особливості перебігу гнійного процесу у новонароджених і грудних дітей, порушеннях імунного стану дитячого організму, особливості підготовки до операцій та методах оперативного лікування.
У спеціальній частині знайшли відображення вузлові питання хірургічної гнійної інфекції при найбільш поширених гострих і хронічних формах - сепсис, захворюваннях шкіри, підшкірної клітковини, суглобів, кісток, гнійних захворюваннях органів черевної порожнини, легень, плеври, сечовидільної системи та т. Д. У кожному розділі автори з урахуванням власних досліджень розглянули питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування цих форм гнійної інфекції.
Книга розрахована на широке коло читачів - хірургів, педіатрів, травматологів, урологів, пульмонологів, рентгенологів та лікарів інших суміжних спеціальностей.
Відео: Нариси гнійної хірургії У Ф ВойноЯсенецкій
ПЕРЕДМОВА
За останні роки відзначаються підвищення частоти гнійної хірургічної інфекції у дітей, зміна клінічної картини її течії, швидке зростання антибіотикостійких і антібіотікозавісімих форм гнійних мікробів. Все це створює великі труднощі в діагностиці та лікуванні гнійних процесів і необхідність розробки нових діагностичних і лікувальних методів з урахуванням особливостей перебігу гнійної хірургічної інфекції у дітей - генералізованого характеру її поширення, багатства лімфоїдної тканини, малої проникності для антибактеріальних препаратів, недостатнього розвитку природних захисних бар`єрів і т. д. Тому гнійна хірургічна інфекція у дітей в даний час розглядається як одна з основних проблем дитячої хірургії.
Хірургічна інфекція у дітей в залежності від характеру збудника, реакції організму і його тканин протікає в гострій і хронічній формі.
Автори монографії поставили перед собою завдання висвітлити найбільш актуальні питання хірургічної інфекції у дітей з урахуванням її поширеності, тяжкості клінічного перебігу і труднощів лікування.
У книзі висвітлено досвід трьох провідних дитячих хірургічних колективів країни - кафедр дитячої хірургії Одеського та Донецького медичних інститутів і клініки дитячої хірургії Інституту педіатрії АМН СРСР, і яких проблема гнійної хірургічної інфекції у дітей протягом багатьох років піддається всебічному вивченню.
Книги розрахована на хірургів, педіатрів, травматологів, урології, пульмонологів і рентгенологів.
автори
Частина перша
Відео: Вийшло 6 видання наукової праці «Нариси про гнійної хірургії» архієпископа Кримського Луки
- ЧАСТОТА ГОСТРОЇ І ХРОНІЧНОЇ гнійної хірургічної ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ
Згідно з даними великої літератури, число хворих дітей з гнійними хірургічними захворюваннями значно збільшилася. Слід підкреслити, що не тільки зріс контингент хворих з гнійними захворюваннями, але і підвищилася летальність (Г. А. Чистович, 1961- А. Р. Шурінок, 1963- Е. І. Семенова, 1964- С. Я. Долецький,
А. І. Ленюшкін, 1965- Г. А. Баїра, В. Д. Тихомирова, М. І. Петрова, 1968 Н. Л. Кущ, 1969- Л. Н. Діфовская, 1969, і ін.). За матеріалами Б. С. Гусєва (1970), па частку гострих і хронічних гнійних хірургічних захворювань припадає від 10,1 до 18,6% всіх випадків дитячих захворювань.
Ряд авторів вказують, що терміни перебування хворих дітей з нагноительная захворюваннями в стаціонарі значно збільшилися. Так, якщо хворі з гострим гематогенним остеомієлітом до недавнього часу в середньому перебували на ліжку 16,1 дня, то зараз - 50,1 ліжко-дня (Popkirov, 1960- І. С. Венгеровский, 1964- Kosza, Niemirska, 1964- Про . Я. Колосов, 1967, і ін.).
Згідно Г. А. Остромоуховой (1965), серед новонароджених, які перебувають в стаціонарі, близько 50% складають хворі з гнійної хірургічної інфекцією. В силу цього гнійна хірургічна інфекція набуває особливої значущості. Причиною гнійних захворювань у дітей в переважній більшості випадків є стафілокок. Особливо швидке зростання стафілококової інфекції відзначений в США, де рано і широко почали застосовувати антибіотики (Blumenthal, 1946- Kiesewetter, 1959). Зараз є загальновизнаним, що зростання стафілококових захворювань обумовлений зрослої резистентністю штамом мікробів до антибіотиків,
Гострі гнійно-запальні захворювання шкіри і м`яких тканин у дітей широко поширені. Так, згідно з даними різних авторів, вони становлять 25-60% загального числа випадків шкірних поразок. Особливо часто стафілококові піодермії спостерігаються у дітей раннього віку. Оні_опасни тем1 що нерідко є причиною септичних станів з результатом в гострий епіфізарний остеомієліт різної локалізації. У ослаблених дітей перших місяців життя нерідко розвивається псевдофурункульоз Фингера. Саме грізне ускладнення його - сепсис.
Дуже важким захворюванням шкіри у новонароджених є ексфоліативний дерматит. Вкрай тяжким захворюванням шкіри і підшкірної клітковини вважається некротическая флегмона новонароджених. За даними Г. А. Баірова (1963), у 68% дітей флегмона розвивається в перші дні після виписки з пологового будинку. Летальність при цьому захворюванні залишається високою: за О. С. Бокастовой (1939) -70%, по Ф. І. Каікову (1963) - 15,6%, по Г. А. Остромоуховой (1965) - 6,4%, по І. Д. Дехканову (1971) -8,5%.
Гострий гематогенний остеомієліт в 75% випадків зустрічається в дитячому віці і тільки в 10% випадків - у дорослих. Звертає на себе увагу збільшення частоти септичних форм захворювання до 42,9% (В. С. Кононов, 1970), летальності від 0,8 до 11,5% (В. Я. Брайцев, 1964- В. С. Кононов, 1970 ) і перехід гострого процесу в хронічну стадію в 40-50% випадків (І. С. Венгеровский, 1964- В. С. Кононов, 1970 Б. С. Гусєв, 1970).
За даними І. І. Міхалевська (1950), хворі з гострим гематогенним остеомієлітом складають 3,2% хірургічних хворих з гнійними захворюваннями. Згідно І. С. Венгеровський (1964), хворі гематогенний остеомієліт становлять 2% хворих, які лікувалися в дитячих лікарнях, а по відношенню до хворих, які пройшли через хірургічні стаціонари, - 5,7%. В. Н. Ісмайлова (1964) зазначає, що на частку гострого гематогенного остеомієліту припадає 75% всіх випадків захворювань на остеомієліт, а в 44% випадків гострий гематогенний остеомієліт переходить в хронічну стадію. За матеріалами Б. С. Гусєва (1970), питома вага гострого остеомієліту становить 5,7-11% всіх хірургічних захворювань і 23,6% випадків уражень кінцівок.
Мал. 1. Графік щорічного числа хворих.
Таким чином, дані літератури свідчать про те, що число хворих, які страждають на хронічний остеомієліт, помітно збільшується. Але тривожні не тільки відомості про частоту переходу гострої фази запалення і хронічну. Звертає на себе увагу і те, що і нині гострий гематогенний остеомієліт по тяжкості клінічного перебігу наближається до показників доантібіотіческую періоду. Наприклад, БГП. Гусєв (1970) спостерігав важкий перебіг гострого гематогенного остеомієліту у 51% хворих, в той час як на початку періоду використання антибіотиків воно відзначалося лише у 24%.
Ми вважаємо за необхідне звернути увагу на вельми демонстративні зміни характеристик абсцедирующих пневмоній. Так, свого часу Т. П. Краснобаев (1925), С. І. Спасокукоцький (1938), С. П. Борисов (1940), П. І. Куперштейн (1942), Fanconi (1954) та інші автори вказували, що першочергова роль у розвитку пневмоній належить пневмококи. З 50-х років почала різко збільшуватися частота пневмоній стафілококової етіології (Kuska, 1958- Hartl, 1964- Ю. Ф. Домбровська, Г. А. Баїра, 1969- С. Я. Долецький, 1969- Ю. Ф. Ісаком, 1969 - А. Г. Пугачов, 1969- А. Т. Пулатов, 1969- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопів, 1969-1970- Т. Р. Рокицкий, 1970, і ін.). Ці дані наочно підтверджуються графіками щорічного надходження хворих зі стафілококової пневмонією з 1958 по 1969 г. (Г. А. Сопів, 1970) (рис. 1).
Настільки швидке збільшення частоти пневмоній стафілококової етіології за останні 25 років пов`язано з широким застосуванням антибіотиків. За даними Diete (1966), абсцедуючі пневмонії займають третє місце після стафілодермій (45,3%) і гнійних отитів (27,5%). У 32-60% абсцедуючі пневмонії і їх ускладнення спостерігаються у новонароджених і дітей перших місяців життя. Частота плевральних ускладнень різна. Так, згідно з матеріалами Sabiston (1959), ці ускладнення відзначаються в 72% випадків, Richardson (1961) -в 70%, Ю. Ф. Ісакова (1969), А. Г. Пугачова (1960), Н. Л. Куща ( 1969) - в 65-75% випадків. За даними Г.A. Сопова (1970), з 483 хворих з стафілококової деструкцією легені у 85,9% розвинулися плевральні ускладнення.
Таким чином, стафілококові пневмонії характеризуються швидкою динамікою розвитку, масивністю легенево-плевральних змін і значно хитається летальністю (від 9,1 до 51,1%).
Ретельний облік хворих з пневмонією показав, що в останні роки набагато збільшилася кількість хворих з хронічними пневмоніями. Так, за даними Н. С. Молчанова (1965), гострі пневмонії в 45% випадків набувають затяжного перебігу. Ю. Ф. Домбровська (1957) зазначає, що при масових оглядах хронічна пневмонія виявляється приблизно у 1% обстежених дітей. Тому справедливо ряд дослідників (А. Г. Пугачов, Е. А. Гайдашев, Ю. С. Красовський, 1970, і ін.) Бачать причину зростання числа хворих з бронхоектатичної хворобою в збільшенні числа дітей з хронічним ураженням бронхів і легеневої тканини.
Надзвичайний інтерес і особливу складність становлять хворі з двостороннім хронічним бронхо-легеневих процесом. За даними різних авторів, діти, які страждають двосторонніми бронхоектазами, складають від 18 до 48% (І. І. Неймарк, 1965 Б. А. Корольов, 1966-
А. Г. Пугачов, 1968 Ю. Ф. Ісаков, 1969- Finsterbusch, 1969- К. С. Ормантаев, 1967-1971, і ін.).
Незважаючи на досягнення сучасної хірургії, лікування розлитого гнійного перитоніту у дітей є дуже актуальною проблемою. Летальність залишається високою - від 8,6 до 16,9% (А. Д. Христич, 1960 Енгель, 1964, Ю. Ф. Ісаков і ін., 1966, 1970 Г. А. Баїра, 1966- І. Л . Кущ і ін., 1967-1970, і ін.). Найбільш частою причиною розлитого гнійного перитоніту у дітей є гострий деструктивний апендицит (80-85% випадків).
При гострих і хронічних гнійних захворюваннях у дітей співвідношення хлопчиків і дівчаток приблизно однаково, за винятком пневмококової перитоніту. Останній в 95-97% випадків спостерігається у дівчаток. Переважне ураження дівчаток пояснюється проникненням інфекції через піхву (Н. В. Захаров, 1951 Ю. Ф. Ісаков, 1954- С. Р. Слуцька, 1964, і ін.). Незважаючи на фундаментальні дослідження, присвячені вивченню патогенезу, клініки та лікування пневмококової перитоніту, залишаються досить спірними питання діагностики, тактики, обсягу оперативного лікування, профілактики спайкової хвороби. Так, в ґрунтовних роботах Л. К. Томазо (1954), Н. І. Блінов (1959) та І. Ф. Березін (1968) висловлюються за консервативне лікування, а В. В. Бундика (1951), Ю. Ф. Ісаков (1954), С. А. Ревякнн (1960) і С. Р. Слуцька (1964) настійно рекомендують раннє оперативне лікування. Нам здається неправильним таке протиріччя точок зору. Справа в тому, що і педіатра, і дитячого хірурга в ряді випадків важко твердо висловитися на користь гострого перитоніту пневмококової етіології або перитоніту, обумовленого гострим деструктивним апендицитом або мезаденитом.
Тривожні сигнали про зростання гнійних хірургічних захворювань у дітей раннього віку, особливо у новонароджених, привертають до себе особливу увагу. За даними С. Я. Долецька і А. І. Ленюшкіна (1965), з числа померлих новонароджених 26% загинуло від гнійно-септичних захворювань.
Поразка гнійним процесом пупкової рани і пупка, поширення інфекції по пупковим судинах як з результатом в сепсис, так і без нього мають надзвичайно важливе значення в клінічному перебігу захворювання.
Труднощі лікування знаходяться в прямій залежності від поширеності запального процесу, глибини морфологічних змін у вогнищі запалення і тяжкості клінічного перебігу хвороби. Найбільш грізними ускладненнями пупкового сепсису є перитоніт (Н. С. Сурін, 1942- В. С. Лисовицкий, 1946- Л. А. Ворохобов, 1956- М. Д. Гращенко, 1961- Г. А. Баїра, 1963). Ми (Н. Л. Кущ, 1971) відзначили пупковий сепсис у 245 з 439 хворих з гнійно-септичними захворюваннями у віці до 3 місяців, причому у 29 дітей пупковий сепсис ускладнився перитонітом. Незважаючи на потужну антибактеріальну терапію, летальність за гнійномуперитоніті, причиною якого став пупковий сепсис, досягає 60-100%. Ось чому справою честі для акушерів і педіатрів, які працюють в пологових будинках, є профілактика пупкового сепсису.
Інфекція нирок і сечоводів відноситься до найбільш частих захворювань дитячого віку. Згідно з даними Campbell (1965), сечова інфекція виявляється у 0,8% госпіталізованих хворих.
Наведені дані говорять про те, що точну загальну статистику розвитку гострої і хронічної гнійної хірургічної інфекції у дітей привести неможливо. Це пов`язано перш за все з тим, що статистичні дані різних країн якісно відрізняються один від одного. Але немає сумніву те, що хворі з гнійної хірургічної інфекцією є одним із перших місць в хірургії дитячого віку. У зв`язку з цим проблема лікування хворих з гострою та хронічною інфекцією є актуальним в даний час.
