Хронічний холецистит - нариси гнійної хірургії у дітей

Відео: Лапароскопічна некрсеквестректомія з редренірованіем електронні сумки

До недавнього часу хвороби жовчних шляхів в дитячому віці не були об`єктом ретельних досліджень. І тільки в останнє десятиліття з`явився ряд фундаментальних робіт, присвячених цій патології (М. Я. Студеникин, I960- М. А. Філіппкін, 1966- В. В. Шеляпіна, 1968, і ін.).
Встановлено, що це захворювання має дуже велику поширеність серед дітей. Багато педіатри пропонують користуватися термінами «ангіохолецістіт», «холецистохолангит», бо жовчний міхур і жовчні ходи становлять морфологічно і функціонально єдину анатомічну систему. При виникненні запального процесу він виявляється в обох одиницях, що складають жовчовидільну шляху (А. Ф. Смишляєва, 1957- Н. Г. Зернов, Т. А. Саморукова, 1962- М. Я. Студенікпн, 1966, і ін.).
Етіологія. Виникненню запального процесу в жовчному міхурі найчастіше сприяють застій жовчі в міхурі, впровадження паразитів, проникнення інфекції ентерогенним, гематогенним або лімфогенним шляхом. Провідною причиною є застій жовчі в міхурі, чому сприяють анатомічне положення його, будова стінки, а також часті аномалії розвитку. Холелітіаз у дітей спостерігається вкрай рідко. Жовчні камені складаються з жовчних пігментів і кальцію. Надмірна секреція перших з них відзначається частіше у дітей, які страждають гемолітична анемія. Описані випадки виявлення в жовчному міхурі новонародженої дитини холестеринових каменів. При визначенні флори жовчі у дітей з хронічним холециститом встановлено переважання в ній гемолитического стафілокока і рідше лямблій (В. А. Аствацатрян, 1967).
Патологічна анатомія. При морфологічному дослідженні жовчного міхура виявляються різного ступеня і форми його поразки: атрофія слизової оболонки, склероз стінки міхура, перетяжка міхура щільними спайками, зрощення з навколишніми тканинами, особливо в області шийки міхура.
клініка. Найбільш ранніми симптомами є зниження апетиту і виникнення болю в животі (І. І. Греков, 1925- М. Я. Студеникин, 1966). Зазвичай болі починаються після фізичного навантаження або прийому палені, носять ниючий характер і локалізуються в правому підребер`ї або навколо пупка. Тривалість їх не перевищує 2-4 годин. Більшість дітей скаржаться на нудоту, частіше після прийому їжі. Стілець нормальний, сечовипускання безболісне. При гострих болях іноді спостерігається блювота з`їденої їжею. Загострення процесу - посилення болю в животі, виникнення блювоти і підвищення температури - нерідко викликають катар верхніх дихальних шляхів, гайморит і ін.
Більшість дітей з хронічним холециститом зниженого харчування, підвищеної збудливості. Желтушности шкіри, склер, слизової оболонки твердого неба у них не виявляється. При пальпації живота визначається хворобливість в верхньому квадраті. Печінка виступає з-під реберного краю на 1-4 см, край її хворобливий, селезінка не збільшена. Найбільш постійним є симптом «косого удару» (ребром долоні завдають несильний удар по області нижнього краю печінки). При загостренні процесу болю різко посилюються, дитина не може знайти собі місця в ліжку, займає вимушене положення, підтягує ноги до жівоту- у хворого виникає блювота з великою домішкою жовчі. Болі тривають 3-7 днів. Кілька зменшують їх силу прийом но-шпи, введення атропіну, призначення грілки на область печінки.
При лямбліозний холециститі болю в животі постійні, тупі, локалізуються в правому підребер`ї. Вони то посилюються, то слабшають. Температура субфебрильна. При пальпації живота напруження м`язів черевної стінки не виявляється. Відзначається локальна болючість в правому підребер`ї. В окремих випадках стан хворого погіршується і клінічні симптоми захворювання різко наростають (Ulin, Nosal, Martin, 1952- Hapmans, 1955). З боку крові під час загострення запального процесу або гострого холециститу виявляється лейкоцитоз і нейтрофільоз із зсувом вліво РОЕ не прискорюють. При відсутності загострення виражених змін в формулі крові не виявляється.
Велике значення мають результати дуоденального зондування. Його проводять усім дітям певні труднощі виникають тільки у хворих молодше 4-5 років. У порції А значних змін не виявляється: є велика кількість слизу, в складі якої скупчення лейкоцитів (від 25 до 50 в полі зору), імпрегновану жовчю. У працях В і С постійно виявляються свіжі і насичені жовчю лейкоцити. Число їх сягає 70 і більше в полі зору. У цих працях в великій кількості містяться слиз і клітини епітелію жовчовивідних шляхів.
Більшість педіатрів зазначають, що при вираженій клінічній картині захворювання виявлення 15-20 лейкоцитів в полі зору дає підставу лікаря для встановлення діагнозу холециститу. При стертою клінічній картині цей діагноз правомочний при виявленні в дуоденальному вмісті не менше 30 лейкоцитів в полі зору.
Дуоденальне зондування дозволяє диференціювати інфекційний холецистит від лямблиозного. При мікроскопії жовчі в працях А, В і С у дітей з лямбліозний холециститом виявляється велика кількість слизу і клітин епітелію, лямблії або цисти лямблій- у дітей з інфекційним холециститом - велика кількість лейкоцитів, епітелію, солей жовчних кислот. При бактеріологічному дослідженні жовчі виявляється різна мікрофлора: стафілокок, дріжджоподібні грибки, кишкова паличка.
В процесі встановлення діагнозу необхідно досліджувати функціональний стан печінки. З цією метою визначають вміст цукру в крові натще, а також вивчають глікемічний криву після навантаження глюкозою, встановлюють рівень загального білка крові, білкові фракції, вміст білірубіну, холестерину, альдолази, трансамінази, протромбіну крові, виконують реакцію Вельтмана і т. Д.
Вуглеводна функція печінки страждає тільки у 10-15% дітей. Що стосується загального білка і його фракцій, то при даній патології відзначається лише зниження рівня глобулінів (М. С. Маслов, 1954- В. В. Шеляпіна, 1968). За даними більшості дослідників, найбільші зміни виявляються при визначенні змісту білірубіну в крові, особливо у дітей, які страждають холециститом тривалий термін (не менш 2 років) (С. Б. Ловцова, 1947- М. С. Маслов, 1954). У період загострення процесу рівень холестерину досягає 0,8-0,9 мг%. Аналіз власних матеріалів і даних літератури свідчить про відсутність у дітей виражених порушень функції печінки. Тільки при загостренні процесу у 10-15% хворих виявляється порушення вуглеводної і антитоксичної функцій. В окремих, вкрай рідкісних випадках у дітей виникає жовчно-кам`яна хвороба. У нашому інституті з 500 дітей, що страждають запальними захворюваннями жовчних шляхів, ні в однієї дитини не було жовчнокам`яної хвороби (М. Я. Студеникин, 1966). Камені частіше розташовуються в загальному жовчному протоці або жовчному міхурі. Клініка жовчнокам`яної хвороби у дітей така ж, як у дорослих хворих. Захворювання протікає на тлі запального процесу жовчовивідних шляхів або без нього. При наявності запалення виникає клінічна картина, що нагадує гострий холецистит. Напади можуть повторюватися по кілька разів. При закупорці (часткової або повної) каменем протоки з`являється жовтяниця. Особливо різко виражена клінічна картина механічної жовтяниці у дітей з закупоркою загальної жовчної протоки (різкі болі, жовтяниця, ахолічний стілець).
При відсутності запалення гострих симптомів захворювання немає і клініка нагадує хронічну холецистопатії. Встановленню правильного діагнозу допомагає дуоденальне зондування: в порціях жовчі при мікроскопії виявляється багато піску, кристалів холестерину, дрібних камінчиків. При повній закупорці загальної жовчної протоки міхурово жовчі не виходить.
Таким чином, встановлення правильного діагнозу з урахуванням різноманіття клінічних ознак захворювань жовчовидільної системи у дітей представляє певні труднощі. Вирішальними в постановці діагнозу є дані мікроскопічного дослідження порцій жовчі і внутрішньовенної холеграфіі. В останні роки широко застосовуються рентгенологічні контрастні методи дослідження жовчовивідних шляхів. Пероральний метод введення контрастної речовини запропонований в 1924 р Проаналізувавши велику кількість спостережень у дітей, ми відмовилися від цього методу, основним недоліком якого є мала контрастність жовчного міхура. Це пов`язано з тим, що у дітей захворювання жовчного міхура супроводжується розладом моторики шлунково-кишкового тракту і дискинезиями, порушенням всмоктувальної здатності кишкової стінки, зменшенням контрастності жовчного міхура. Спроби застосування великих доз контрастної речовини - білітраста призвели до збільшення числа ускладнень. Тому в останні роки найбільшого поширення набули внутрішньовенні методи контрастування (Л. Д. Линденбратен, Е. І. Гальперін, І. М. Островська, 1964). Значною перевагою їх є малий відсоток ускладнень і більш висока контрастність не тільки жовчного міхура, а й всієї жовчовидільної системи. За даними 3. П. Попової (1962), відсоток негативних результатів при пероральному методі введення контрастної речовини досягає 40,2- при внутрішньовенному способі контрастування жовчних ходів спостерігається у 90-99% хворих. Як контрастної речовини використовують білігност, біліграфін, адіпіодін і т. Д. (Т. М. Мірзаєв, 1959).
Холецистографія. Напередодні дослідження і в день дослідження проводять спорожнення кишечника дитини. Попередньо визначають чутливість до йоду: внутрішньовенно вводять 1 мл 20% розчину билигноста з тест-ампули. При відсутності реакції на наступний день проводять дослідження. У день дослідження, о 6 годині ранку, дитина отримує перше годування, а наступні скасовуються до закінчення дослідження. У середньому період голодування триває 4-5 годин. Контрастну речовину, частіше білігност, вводять в вену вранці натщесерце з розрахунку 1 - 1,5 мл на 1 кг ваги, але не більше 20 мл. З огляду на високу функцію виділення у дітей раннього віку, М. А. Філіппкін (1964) рекомендує проводити розрахунок наступним чином: дітям у віці молодше 6 місяців 2,5 мл на 1 кг ваги, а дітям від 6 місяців до 1 року - по 2 мл . Розчин билигноста вводять повільно протягом 3-4 хвилин під невеликим тиском (попередньо його підігрівають до температури тіла).
За даними співробітників нашого інституту (Л. Ф. Шурова, 1965 В. В. Шеляпіна, 1968), в цей період у 3% дітей відзначається нудота або позиви на блювоту, у 1,5% виникають болі в животі. Інших ускладнень не спостерігалося.
Деякі автори вказують на велику частоту ускладнень. Так, згідно з Wagner, блювота або нудота виникає у 50% дітей.
Після введення контрастної речовини протягом IV2 годин через кожні 15 хвилин роблять серійні знімки черевної порожнини в вертикальному положенні дитини в передньо-задній і правої бічної проекціях. Деякі автори рекомендують проводити дослідження в горизонтальному положенні хворого з піднесеним правим боком (М. А. Філіппкін, 1964). З харчовим подразником (10 мл сирого яєчного жовтка) рентгенограми виконуються через 30 і 60 хвилин. За даними М. Я. Студеникина і А. Ф. Шуров (1965), через 5-10 хвилин (у дорослих через 15-20 хвилин) після введення в вену контрастної речовини в області шийки міхура виявляється тінь у вигляді ковпачка. Це контрастувало жовч, яка надходить з печінки в міхур. У зв`язку з різною питомою вагою печінкової і міхурової жовчі перша з них не змішується з міхурово, що і виявляється на рентгенограмі. На 30- 45-й хвилині виявляється симптом «шаруватості» (рис. 35) (Stieve, 1954- Stecher, 1955), викликаний опусканням на дно жовчного міхура частини концентрованої жовчі. Цей феномен зникає, якщо змінюється вертикальне положення хворого, т. Е. Відбувається швидке перемішування жовчі. При постійному вертикальному положенні гомогенна жовч жовчного міхура у дітей виявляється через 1 - IV2 години після початку дослідження, тоді як у дорослих - тільки через 3-4 години.

Мал. 35. Холецістограмми. Різке розширення жовчного бульбашки. Феномен шаруватості.
На холецістограмме видно загальний печінковий і загальний жовчний протоки, протягом всього шляху, а іноді і дрібні внутрішньопечінкові розгалуження.
При порушенні концентраційної здатності міхура на перших же рентгенограмах черевної порожнини через 5-15 хвилин після внутрішньовенного введення контрастної речовини виявляється гомогенна тінь жовчного міхура (рис. 36).
Скоротливу діяльність міхура вивчають за допомогою харчових подразників, причому ступінь її залежить від сили цих подразників, їх якісного і кількісного складу. Оптимальним є 10 мл сирого яєчного жовтка. Після його прийому міхур скорочується, більше в поперечніке- спорожнення міхура триває протягом 30-60 хвилин (М. Я. Студеникин, Л. Ф. Шурова, 1966).
Мал. 26. Холецістограмма. Гомогенна тінь жовчного міхура.

Нормальна холецістограмма. Права та ліва гілка, U-образно з`єднуючись, утворюють загальну печінкову протоку. При горизонтальному положенні хворого місце злиття двох гілок проектується на область десятого міжребер`я справа, на відстані 3-4 см від середньої лінії хребта. В окремих спостереженнях визначаються протоки I, II і навіть III порядку. У дітей у віці від 1 року до 6 років максимальний розмір лівого внутрипеченочного протоки 1,2x0,2 см, а правого - 4,4x0,3 см-у віковій групі від 6 до 10 років - відповідно 5,8x0,35 см і 5 , 75x0,25 см, у дітей старше 10 років -3,7X0,4 см, правого - 4,65x0,4 см (М. А. Філіппкін, 1966). Загальний печінковий проток у дітей першої вікової групи невіддільний від загальної жовчної протоки, у дітей другої групи розмір його досягає 1.7x0,5 см, а у третьої групи - 4x0,6 см.
За даними М. А. Філіппкіна (1966), відзначається збільшення довжини печінково-жовчної протоки пропорційно зростанню всього організму дитини. Ширина ж його більш стабільна і коливається від 0,5 до 0,6 см.
Визначити істинні розміри протоки важко через спіралеподібного ходу його і суперпроекціонного зображення. Розміри його в першій і другій віковій групі досягають: 1,8-2,05x0,32-0,35 см, а в третій групі - 3,32x0,3 см.
Жовчний міхур у дітей різної вікової групи відповідає рівню I-IV поперекового хребця. Розміри його, за даними М. А. Філіппкіна (1966), у дітей у віці від 1 року до 6 років становлять 7,13x2,48 см, від 6 до 10 років - 8,47X3,05 см і старше 10 років - 7 , 59x3,17 см. Середній обсяг жовчного міхура у дітей у віці від 1 року до 6 років дорівнює 14,39 см3, у віці від 6 до 10 років - 13,96 см3 і у дітей старше 10 років - 17.80 см3.

Мал. 37. Холецістограмма. Перегин тіла жовчного міхура і циркулярна перетяжка в області дна.

Холецістограмма при запаленні жовчного міхура.
Найбільш достовірними симптомами, що свідчать про наявність запалення слизової оболонки жовчного міхура, є нерівномірне перемішування різних порцій жовчі в жовчному міхурі і рання поява контрастувало жовчі на дні його. Симптом однорідності або неоднорідності тіні жовчного міхура не є патогномонічним ознакою наявності запалення слизової оболонки.
На холецістограмме можуть бути виявлені вроджені деформації міхура і проток: дивертикули, загини дна і тіла міхура, перегини шийки, циркулярні перетяжки шийки і тіла, вроджене розширення загальної жовчної протоки і т. Д. (Рис. 37), які з`явилися причиною запалення жовчного міхура. У хворих цієї групи порушена концентраційна функція і відзначається рухове розлад. На відміну від них у дітей з придбаним на хронічний холецистит виявляються не різко виражені деформації жовчного міхура, нерівність його контурів, асиметричні втягнення, різке збільшення і зменшення розмірів жовчного міхура і т. Д.
При відсутності анатомічних змін можна думати про функціональні порушення. У цієї групи хворих виявляються переважно рухові порушення. При жовчнокам`яної хвороби на оглядовій рентгенограмі нерідко виявляються конкременти в жовчному міхурі або жовчних протоках. Іноді вони виявляються тільки на холецістограмме.