Діагностика гнійної хірургічної інфекції - нариси гнійної хірургії у дітей
Відео: Атерома і її хірургчісекое лікування
- ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ гнійної хірургічної інфекції
Як відомо, успіх лікування будь-якого захворювання залежить від терміну виявлення хвороби. Особливо важлива рання діагностика гострих запальних процесів у дітей. Це обумовлено, з одного боку, труднощами встановлення діагнозу і нерідко трагічними наслідками гострих гнійних захворювань органів черевної та грудної порожнин при пізньому встановленні діагнозу, з іншого - дивовижною здатністю поширення хірургічної інфекції. Генералізація інфекції призводить до виникнення нових гнійних вогнищ з ураженням різних органів, посилюючи тим самим перебіг і результат основного захворювання. Тому раннє встановлення діагнозу гострих запальних процесів має першорядне значення в зниженні летальності від цих захворювань і в профілактиці хронічних гнійних процесів.
Згідно з матеріалами В. М. Державіна (1962), І. С. Венгеровського (1964), В. С. Кононова (1970) та інших авторів, відсоток діагностичних помилок при гострому гематогенному остеомієліті в перші 5 діб захворювання коливається від 4,5 5 до 59,1. Цілком природно, що в перші дні захворювання не проводиться патогенетична терапія, а тому особливо часто гострий процес переходить в хронічну стадію.
У цьому розділі ми торкнемося лише загальних особливостей і труднощів діагностики.
Найбільш частими помилками в процесі встановлення діагнозу гострого гнійного захворювання у дітей є погано зібраний анамнез, переоцінка загальних і недооцінка місцевих ознак хвороби, а також недостатня увага до початку захворювання і динаміці процесу, які мають надзвичайно важливе значення для диференціальної діагностики і своєчасного встановлення діагнозу.
Вивчення анамнезу повинно проводитися за певною схемою з критичною оцінкою даних, отриманих від матері та дитини. Необхідний активний, творчий підхід до вивчення анамнезу при підозрі на гостре запальне захворювання.
У диференційно-діагностичному плані необхідно враховувати, що гострі гнійні захворювання у дітей зазвичай починаються гостро, з високої температури, нерідко головного болю, болю в кінцівках і животі, нудотою і блювотою. Температурна реакція залежить від віку хворого (чим менша дитина, тим більше вона виражена), може носити найрізноманітніший характер-найчастіше вона або постійно висока, або гектическая. Цей симптом слід вважати одним з провідних при запальних захворюваннях у дітей. До загальних же симптомів відносяться загальна слабкість, адинамія, млявість, відмова від їжі-у дітей молодшого віку нерідко відзначається нудота, блювота. Ці симптоми є наслідком важкої і швидко наростаючою інтоксикації.
Останнім часом гострі запальні захворювання дуже часто протікають з вираженою загальною реакцією, яка характеризується токсичним або токсико-септичним станом.
Для постановки діагнозу особливе значення має цілеспрямований пошук локальних симптомів хвороби (припухлість, гіперемія або блідість шкіри в області вогнища запалення, хвороблива пальпація, посилення болю при активних і пасивних рухах, напруга м`язів і т. П.).
Тим часом цього розділу діагностики педіатри, а нерідко і хірурги приділяють явно недостатньо часу і уваги.
Багато важливих симптомів для постановки правильного діагнозу може дати ретельний і цілеспрямований огляд хворого. Загальний огляд хворого з гострим гнійним захворюванням може виявити різну ступінь інтоксикації. При поверхневому розташуванні запального вогнища в шкірі, підшкірній клітковині на око добре видно припухлість і гіперемія шкіри, при локалізації запального процесу на обличчі, в області суглобів або в самих суглобах відзначається асиметрія і искаженность контурів області поразки, при наявності запального вогнища в черевній порожнині хворий обмежує ділянки передньої черевної стінки в акті дихання (не дихає животом).
Розпізнаванню запальних захворювань багато в чому сприяє пальпація. Вона повинна проводитися обережно і без грубих прийомів. Починати її слід з здорових тканин. По можливості треба уточнити межі запального інфільтрату або абсцесу, його консистенцію, зв`язок з навколишніми тканинами, болючість, наявність флуктуації, місцеве підвищення температури. Особливу увагу при локалізації запальних процесів на кінцівках і в заочеревинному просторі необхідно приділити вивченню рухливості ніг. Справа в тому, що своєрідне (вимушене) положення кінцівки, обмеження певних рухів в ряді випадків дають право припустити гострий гнійний псоіт, остеомієліт, коксит, жене і т. Д.
Помилковим слід визнати мислення і тактику лікаря, який, недооцінюючи анамнестические і клінічні дані, великі надії покладає на лабораторні (аналіз крові, аналіз сечі і ін.) І додаткові методи дослідження (рентгеноскопія, рентгенографія).
Необхідно пам`ятати, що в більшості випадків запальний процес незалежно від його локалізації в більшій чи меншій мірі (це залежить від вираженості інтоксикації) супроводжується лейкоцитозом із зсувом вліво, а РОЕ у більшості хворих з гнійними процесами з самого початку хвороби прискорена до 15-17 мм за годину . Зміни з боку червоної крові з`являються пізніше і зводяться до зменшення кількості еритроцитів і зниження рівня гемоглобіну. Таким чином, показники крові в диференціальної діагностики грають досить скромну роль.
В останні роки з`явився ряд ґрунтовних робіт, що вказують, що «профілактичне» застосування антибіотиків при прихованому розташуванні гнійника сприяє перебігу запальних процесів без бурхливих клінічних ознак. Безумовно, це багато в чому ускладнює діагностику і може привести до непоправних помилок. Прав В. І. Стручков (1967), який стверджує, що хірургам слід не тільки пам`ятати про можливості зміненої клінічної картини, що супроводжується відсутністю типових, відомих симптомів гнійного процесу, а й шукати нові об`єктивні симптоми розвитку гнійного процесу. На думку В. І. Стручкова, зміна білкових фракцій крові в основному з боку глобулінів є одним з найбільш ранніх ознак гнійного процесу, коли клінічні ознаки хвороби ще не з`явилися.
У зв`язку з цим зазначена ознака має важливе діагностичне значення.
Вважаємо за необхідне звернути увагу на те, що на початку першого тижня захворювання рентгенологічний метод дослідження має малу роздільну можливістю. Тим часом цей метод в перші дні захворювання лікарі застосовують необґрунтовано широко. Отримавши негативні дані, не тому, що їх не буде, а тому, що вони ще не встигли з`явитися, лікар допускає грубу діагностичну, а отже, і тактичну помилку. У більш пізні терміни (3-12-й день) перебігу гострих гнійних хіргургіческіх захворювань у дітей лабораторні і додаткові спеціальні методи дослідження (електрокардіографія, рентгенографія, томографія, вивчення функцій життєво важливих органів і систем, печінки, нирок, білкового, водно-сольового і інших обмінних процесів, мають надзвичайно важливе значення для визначення ступеня компенсації та методики передопераційної підготовки.
