Лікування хронічного гематогенного остеомієліту - нариси гнійної хірургії у дітей
Лікування хронічного гематогенного остеомієліту у дітей у всіх випадках має бути комплексним і повинно будуватися на принципах, що становлять основу лікування гострого гематогенного остеомієліту. В одних випадках в зазначений комплекс входять тільки консервативні заходи (фізіотерапія, курортні чинники та ін.), В інших - і оперативне втручання.
Ми не поділяємо точку зору деяких авторів, що при лікуванні хронічного гематогенного остеомієліту завжди обов`язково хірургічне втручання. Відомо, що основною метою оперативного лікування при хронічному гематогенному остеомієліті є видалення з вогнища ураження істинного секвестру. Разом з тим у дітей наявність таких секвестрів при хронічному гематогенному остеомієліті далеко не обов`язково. Як вже зазначалося, то, що у дорослого хворого майже безпомилково визнається за оформився секвестр, на рентгенограмі дитини має бути вивчено з особливою ретельністю, оскільки у дітей за секвестр легко може бути прийнятий кістковий фрагмент в стані запалення, але здатний за певних умов реституції.
Не можна погодитися з авторами, які вважають, ніби у дітей можливо приживлення великих і малих кортикальних або спонгіозна секвестрів. Ми також досить часто спостерігали, як кісткові вогнища, здавалося б, з дуже важкими деструктивними процесами, наявністю великих чи малих нібито повністю відокремилися кісткових фрагментів в подальшому цілком або частково ліквідовувалися під впливом консервативного лікування. У випадках повного успіху ці кісткові фрагменти надалі не відрізнялися від навколишніх ділянок, створюючи в результаті загальний нормальний малюнок кісткової тканини. Однак говорити тут про секвестр немає підстави, оскільки мова йде не про мертвих фрагментах, а про ділянки кістки, що знаходяться в стані запалення. У цьому ми не раз переконувалися в момент операції, проводячи макро- і мікроскопічне дослідження.
Добре організоване консервативне лікування може забезпечити стійкий ефект, оскільки регенеративні можливості дитячого організму набагато вище, ніж у дорослих. Якщо повторити курс консервативної терапії і виключити грубі провокують моменти, небезпека рецидиву виявиться не більшою, ніж небезпека нового захворювання. Про це свідчать дані літератури, а також наші спостереження.
Основу консервативного лікування в стаціонарі становлять заходи, спрямовані на зниження сенсибілізації організму, широкий комплекс фізіотерапевтичних процедур, постійне введення в осередок (осередки) ураження великих доз антибіотиків, належна іммобілізація і, природно, заходи і засоби, які зміцнюють захисні сили організму в цілому. У всіх можливих випадках консервативне лікування слід проводити, забезпечивши можливість хворому з остеомієлітом нижніх кінцівок ходити або пересуватися на милицях. Мобільність хворого, як відомо, покращує його апетит, травлення, сприяє більш швидкій нормалізації порушених зрушень всіх фізіологічних систем. Призначати антибіотики внутрішньом`язово або тим більше внутрішньовенно поряд з введенням їх в осередок ураження при хронічному остеомієліті немає потреби.
Використовуючи тільки консервативні методи, ми домоглися стійкого одужання (термін спостереження до 18 років) майже 20% хворих, які лікувалися з приводу хронічного гематогенного остеомієліту. Однак, як це підтверджують наведені показники, в більшості випадків в комплексній терапії доводиться використовувати також оперативне втручання. Але тоді слід строго дотримуватися основного положення хірургії дитячого віку - виконувати оперативне втручання при можливо меншій травмі, максимально економно маніпулюючи в осередку ураження. Більшість методик, прийнятих з цього приводу в хірургії дорослих (широке розкриття вогнища, формування так званої човники, видалення склерозованих ділянок, складні методи пломбування створених порожнин та ін.), Не повинні використовуватися по відношенню до дітей.
Оперативне лікування хронічного гематогенного остеомієліту у дітей будується на основі загальноприйнятих положень: турбота про загальний стан хворого і ретельна підготовка його до операції, своєчасне радикальне і разом з тим максимально щадне втручання, цілеспрямоване і повноцінне післяопераційне лікування. Найважливішою при цьому є своєчасність операції.
Питання про термін оперативного втручання при хронічному гематогенному остеомієліті у дітей досить складний. Його не можна вирішувати, спираючись на положення, прийняті в хірургії дорослих. З огляду на вже викладених обставин наявність свищів, наприклад, у дітей ні в якій мірі не може служити прямим показанням до оперативного лікування. Особливо обережно слід оцінювати дані рентгенологічного дослідження. Часто за двома знімками не вдасться з повною достовірністю вирішити питання про наявність у вогнищі істинного секвестру. Потрібні додаткові дослідження (контрастна фістулографія, томографія та ін.), А нерідко і просто подальше спостереження. До хірургічного втручання можна вдаватися тільки тоді, коли абсолютно очевидно наявність секвестру в зоні ураження. Без урахування сказаного оперативне втручання неминуче веде не стільки до видалення з організму відмерлих ділянок, скільки до руйнування життєздатних, пошкодження новостворених кровоносних судин, накопичення нових продуктів клітинного розпаду, придушення регенеративних процесів, посиленню сенсибілізації і в результаті цього до неминучих рецидивів.
Таким чином, при вирішенні питання про оперативне втручання у дітей завжди потрібно дотримуватися тактики розумного вичікування і включати операцію в комплекс лікувальних заходів лише при наявності прямих показань. Лише у виняткових випадках (можливість амілоїдозу або інші життєві показання) можна відступити від цієї тактики і негайно вжити оперативне втручання. В даному випадку воно буде є не складовою частиною комплексного лікування, а основним його видом.
Так як рішення про необхідність хірургічного втручання при хронічному остеомієліті, як правило, приймається під час або після закінчення консервативного лікування, підготовка хворого до операції зводиться до загальноприйнятих положень, обов`язковим при виконанні будь-якої операції. Належна увага приділяється догляду за шкірою в області поразки. Фізіотерапевтичне лікування припиняють за тиждень до операції (бруд, парафін- за місяць до цього). За 3-4 дні до операції додатково до всередині очаговому введенню антибіотиків слід почати їх внутрішньом`язові (по чутливості) ін`єкції, які після операції скасовують тільки після стабілізації температури до субфебрильної.
Знеболювання у дітей при секвестректомія і Некректомія зазвичай загальне. За свідченнями застосовують ендотрахеальний, назофарингеального або орофарингіальний наркоз по напіввідкритій системі. У дитячій хірургії є певні особливості в ступеня радикальності втручань, характер і техніці заповнення кісткових порожнин і закриття операційної рани.
Вище вказувалося, що, виходячи з анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму, Т. П. Краснобаев довів доцільність щадять оперативних втручань при гострому гематогенному остеомієліті. На цій же основі, з нашої точки зору, повинно будуватися хірургічне втручання і при хронічному остеомієліті у дітей.
В даний час абсолютна більшість дитячих хірургів відмовилися від різних видів резекцій - тотальних, часткових і ін. Виконання таких втручань при хронічному остеомієліті у дітей часто призводить до тяжких ускладнень (помилкові склади, дефекти і ін.), З приводу яких цих хворих в подальшому доводиться багаторазово оперувати.
Слава П., 14 років, лікувався в одній з обласних лікарень з діагнозом септікопіеміческой форми гострого гематогенного остеомієліту з вогнищами поразки - права стегнова кістка (верхній і нижній метафиз), нижня щелепа і права малоберцовая кістка. На 5-й день від початку захворювання великим лампасние розрізом по зовнішній поверхні стегна розкритий субперіостальний абсцесс- отримано велику кількість гнійного вмісту, з якого висіяв гемолітичний стрептокок. Хворий отримував внутрішньом`язово і внутрішньовенно антибіотики. 10/1 1969 року в тій же лікарні хворому проведена поднадкостнічная резекція середньої і частини верхньої (!) Третин діафізу стегна. Накладена кокситная пов`язка, яку незабаром довелося зняти через рясного гнійного секрету. Операційна рана заживала вторинним натягом, нога вкорочена на 18 см.
Мал. 21. Рентгенограма хворого П., 14 років. Стан після резекції середньої третини стегнової кістки. Секвестрація нижньої третини діафіза.
Мал. 22. Рентгенограма хворого П. через рік. Відновлена цілісність стегнової кістки. Скорочення на 12 см.
На рентгенограмах до моменту надходження хворого в клініку встановлено тотальне ураження правої стегнової кістки з руйнуванням її головки і шийки, руйнування западини, секвестрация нижньої третини діафіза стегна і слабо виражені репаративні явища в області проксимального фрагмента стегна (рис. 21), тотальне ураження правої малогомілкової кістки, а також вогнищадеструкції з наявністю секвестрів нижньої щелепи праворуч і ліворуч.
В результаті тривалого комплексного лікування та кількох оперативних втручань протягом року вдалося домогтися відновлення цілості стегнової кістки і ліквідації всіх вогнищ запалення. Хворий виписаний в апараті в зв`язку із скороченням правого стегна на 12 см. У тазостегновому суглобі отриманий анкілоз (рис. 22).
Якщо ж при лікуванні гематогенногоостеомієліту використовується зазначена вище тактика розумного вичікування і повноцінної комплексної терапії, необхідність в широких оперативних втручань, як правило, не виникає. Подібні приклади нами вже проводилися.
Важливою обставиною є те, що з використанням антибіотиків тотальні ураження кісток у дітей стали зустрічатися значно рідше. Характеризуючи цю особливість на зорі використання антибіотиків, С. Д. Тернівський, Р. В. Інстовіч і інші автори мали при цьому на увазі найретельніше виконання всього комплексу лікування гематогенногоостеомієліту, в тому числі правильне використання антибіотиків (чутливість до них флори, раннє застосування , дозування та ін.). Ці положення повністю зберегли значення і в даний час.
Деякі нові методики використання антибіотиків (внутріочаговое введення великих доз і ін.), Які є наслідком, з одного боку, виникнення резистентних штамів мікрофлори, а з іншого - подальшого вдосконалення антибактеріальної терапії, ні в якій мірі не змінюють перерахованих вище загальних принципів лікування гострого і хронічного остеомієліту у дітей.
Виникнення тотальних секвестрів зазвичай є наслідком упущень або помилок при проведенні комплексного лікування гематогенного остеомієліту.
Зі сказаного випливає, що позбавлення дитини від складних реконструктивно-відновлювальних операцій, пов`язаних з видаленням великих або тотальних секвестрів (частіше діафізарних відділів довгих трубчастих кісток), прямо залежить від термінів і якості лікування. При правильному лікуванні гематогенногоостеомієліту і переході його в хронічну стадію найчастіше зустрічаються осередкові форми поразок з наявністю невеликих справжніх секвестрів, після видалення яких не можуть утворюватися значні порожнини. При цьому врахувати високу регенеративну здатність дитячого організму і мінімальну травму при виконанні секвестректоміі або Некротомію, то стає очевидним, що і методики заповнення цих при цих втручаннях порожнин у дітей мають особливості у порівнянні з методикою проведення таких операцій у дорослих. У дітей немає ніякої необхідності вдаватися до відомим в хірургії дорослих складним методикам заповнення кісткових порожнин. 
Мал. 23. Рентгенограма хворої 4 років. Хронічний остеомієліт правої великогомілкової кістки. Великий секвестр.
Методикою вибору у дітей є гемопломба з антибіотиками з наступним зашиванням операційної рани наглухо. Різноманітні рекомендації щодо заповнення кісткових порожнин, наприклад подрібненим гомохрящом (Г. М. Казаков, 1969) і ін., Не знайшли поширення.
Дотримуючись зазначеної вище тактики щадять оперативних втручань при секвестректомія і Некректомія, ми користуємося набором спеціальних інструментів (фрез), розроблених К. П. Алексюком (1967). Це дає можливість, не роблячи великих трепанацій ураженої кістки, радикально і надійно обробити вогнище, очистити його від некротичних тканин, мінімально травмуючи здорові ділянки кістки.
Порожнина, що утворюється після видалення всіх відмерлих ділянок, незалежно від її величини ми не пломбуємо - утворюється гемопломба з антибіотиками у всіх випадках некректомія і секвестректоміі забезпечує успіх лікування.
Зіна В., 4 років. Діагноз: хронічний гематогенний остеомієліт правої великогомілкової кістки з ураженням всього діафіза, в якому видно великий і кілька невеликих секвестрів (рис. 23). Операція проведена через невеликий розріз (5 см) з використанням зазначених вище фрез (рис. 24).
Мал. 24. Рентгенограми хворої В. після операції.
Накладена гемопломба з антибіотиками. Шкіра зашита наглухо. Післяопераційний період протікав гладко. Контрольний огляд через 1 рік 8 місяців: скарг немає, ходить вільно. На рентгенограмі на тлі склерозу відзначається формування кістковомозкового каналу (рис. 25).
Торкаючись питань техніки оперативного втручання, слід окремо виділити випадки, при яких вогнища ураження розташовуються в метафизах в безпосередній близькості від росткових пластинок. У подібних випадках ми неодноразово домагалися стійкого одужання (без подальшого відставання кінцівки в зростанні, неминучого при пораненні епіфізарних росткових пластинок) шляхом видалення основного вогнища з метафіза з залишенням невеликих вогнищ, розташованих безпосередньо у росткових пластинок.
Досвід показує, що, видаливши основне вогнище і забезпечивши потім належне консервативне лікування з введенням великих доз антибіотиків безпосередньо в залишений невелике вогнище, можна отримати хороший результат лікування. Цей осередок ліквідується, відновлюється нормальна структура кісткової тканини, нормально функціонує Паросткова платівка.
Мал. 25. Рентгенограми хворої В. через рік 8 місяців після операції.
Якщо ж залишений вогнище, розташований у росткової пластинки, під впливом подальшого консервативного лікування не ліквідується (що, втім, буває дуже рідко), в результаті діяльності росткової пластинки він через деякий термін відділяється від неї досить широким шаром здорової кісткової тканини. Тепер видалити його без небезпеки пошкодження росткової пластинки не є проблемою. Загрозу розплавлення росткової пластинки при такій методиці ми вважаємо мінімальної, оскільки мова йде про картині хронічного запалення, що протікає в умовах введення в осередок великих доз антибіотиків. Гарантією цього є значна резистентність росткового хряща до запального процесу, а також велика опірність дитячого організму. Зрозуміло, що в подібних випадках необхідно найретельніше спостереження за станом залишеного вогнища і добре організоване консервативне лікування.
Якщо до росткової платівці примикає основне вогнище, при його обробці не слід боятися повного «оголення» росткового хряща. У таких випадках важливим є правильний вибір доступу до вогнища, який повинен дозволити хірургу добре бачити зону розташування росткової пластинки з боку оброблюваної порожнини. Ретельне видалення некротичних мас і грануляцій з зони «розташування росткової пластинки при повному її« оголенні »(зрозуміло, без пошкодження) абсолютно безпечно, так як при цьому не зачіпаються найбільш активні для подальшого зростання шари епіфізарно пластинки, які розташовуються на кордоні з епіфізом і віддалені від метафіза. В післяопераційному періоді, як і в передопераційному, основну увагу слід звертати на загальний стан організму, підвищення його опірності (калорійне харчування, вітамінотерапія, переливання крові та ін.).
Внутрішньом`язово антибіотики вводять хворим зазвичай тільки в перші дні після операції. Потім, починаючи з 10-15-го дня, застосовують «м`які» фізіотерапевтичні процедури у вигляді сухого тепла тощо., Які здійснюють в добре накладеної желобоватой гіпсовій пов`язці.
Велике значення в комплексі післяопераційного лікування має хороша іммобілізація. Її слід розглядати не тільки як міру профілактики, але і як найважливіший терапевтичний фактор, так як хороша іммобілізірующую пов`язка дозволяє вирішити хворому раннє вставання (терміни залежать від тяжкості процесу, обсягу операції, перебігу післяопераційного періоду та ін.), Чому ми надаємо важливого значення. Хворий при цьому користується милицями або обходиться без них.
Прогноз у дітей при хронічному остеомієліті в цілому сприятливий, так як при правильно проведеному комплексному консервативному лікуванні і щадному оперативному лікуванні результат здебільшого цілком задовільний. Рецидиви процесу в останні роки відзначаються нечасто.
