Флегмона новонароджених - нариси гнійної хірургії у дітей
Флегмона новонароджених - важке гнійно-некротичні захворювання підшкірної клітковини, що характеризується швидким розвитком процесу з переходом в некроз.
Першим у вітчизняній літературі клініку флегмони новонароджених описав Н. Ф. Філатов (1873). Термін «флегмона новонароджених», який в СРСР тепер прийнятий повсюдно, належить С. А. Васильєву. В єдину номенклатуру захворювань дитячого віку флегмона новонароджених введена як самостійна нозологічна одиниця в 1937 р В той же час і в СРСР, і особливо за кордоном дану патологію іноді називають «бешихової флегмоной», «епіфасціальной прогресивної гангреною», «підшкірної гангреною новонароджених», « стафілококовим некротическим абсцесом шкіри »і т. д.
Детально і всебічно це захворювання описано О. С. Бокастовой (1939).
Етіологія і патогенез. Відносно шляхів впровадження інфекції в організм дитини більшість авторів дотримуються однієї точки зору: вхідними воротами є шкіра, яка в силу її анатомо-фізіологічних особливостей новонароджених легко ранима. До цього слід додати постійне наявність на шкірі новонароджених патогенного стафілокока, забруднення її калом і сечею, нерідко виникають тут попрілості імацерації, що в сукупності і зумовлює можливість проникнення в організм інфекції. О. Д. Рудих і Р. Д. Миколаїв (1963) вказують, що з дітей, які лікувалися в клініці з приводу флегмони новонароджених (41 дитина), майже у всіх мали місце ті чи інші пиодермических ураження шкіри.
Поряд із зазначеною точкою зору, яку цілком обгрунтовано активно підтримував С. Д. Тернівський, в літературі є й інші погляди. М. А. Скворцов (1946), наприклад, вважає, що флегмона новонароджених в окремих випадках може виникнути в результаті метастазів з септичноговогнища, розташованого в пупкових судинах.
Нам в окремих випадках також не вдавалося виявити на шкірі дітей, що надійшли в стаціонар з приводу флегмони новонароджених, в найперші дні захворювання видимих пошкоджень шкіри або гнійно-септичних уражень її-не було вказівок подібного роду і в анамнезі. Флегмона новонародженого у цих дітей, батьки яких, до речі сказати, забезпечували досить уважний догляд за дитиною, розвивалася в області зовні абсолютно здорових відділів шкіри. Єдиним свідченням наявності у дитини запального процесу служили іноді дані анамнезу про «мокнучі пупку» в перші дні після народження немовляти.
Отже, торкаючись питання про вхідних воротах інфекції при флегмоні новонароджених, ми повністю поділяємо точку зору більшості авторів і поряд з цим в окремих випадках допускаємо гематогенний шлях занесення інфекції.
Збудником флегмони новонароджених, як правило, є стафілокок, рідше стрептокок і зовсім рідко кишкова паличка.
Відзначаючи провідну роль в етіології і патогенезі флегмони новонароджених тих чи інших пошкоджень або захворювань шкіри дитини, ми вважаємо за необхідне підкреслити не менш важливе значення загального стану дитини до моменту захворювання. Це питання в загальній, не такі вже й численній літературі, присвяченій флегмоне новонародженого, освітлений дуже слабо. Разом з тим стан макроорганізму в етіології і патогенезі даного захворювання, безсумнівно, є провідним (якщо не вирішальним) фактором. Про це свідчать всі відомі общебиологические положення, що стосуються виникнення того чи іншого інфекційного захворювання у людини. На це ж побічно вказує генез загального септичного процесу у дитини, і, нарешті, прямим підтвердженням сказаного є помічений багатьма авторами факт, який зводився до того, що у недоношених дітей флегмона новонароджених виникає частіше, ніж у дітей, що народилися в нормальні терміни.
Цілком очевидно, що в патогенезі флегмони новонароджених значне місце належить анатомофізіологіческім особливостям організму, в тому числі шкіри немовляти.
Мал. 2. Схема розвитку деструктивного процесу підшкірної клітковини при флегмоні новонародженого.
Говорячи про анатомо-фізіологічні особливості організму дитини в цілому, ми маємо на увазі вже відмічені незрілість центральної нервової системи новонародженого, недосконалість функцій його захисних механізмів і ін., Які, як відомо, визначають своєрідність розвитку будь-якого патологічного процесу у маленької дитини, в тому числі запально-септичного процесу.
При висвітленні патогенезу флегмони новонароджених, крім щойно зазначених чинників загального порядку, слід враховувати і місцеві фактори, т. Е. Анатомо-фізіологічні особливості тканини, на основі якої розвивається цей патологічний процес. Йдеться про тонкому епітеліальних шарі шкіри, що базується на ніжною основній мембрані, який дуже легко відшаровується при розвитку набряку в підшкірній клітковині. Дуже важливе значення має і будова самого підшкірно-жирового шару, про що вже говорилося.
На відміну від дорослих підшкірна клітковина у новонароджених і маленьких дітей до того ж вельми рясно васкулярізована. Ми вважаємо, що ця особливість в патогенезі флегмони новонароджених також грає дуже істотну роль, оскільки ця обставина дає можливість (в певній мірі) зрозуміти, чому при флегмоні новонароджених переважає фактор некрозу.
Сказане підтверджується (див. Гострий гематогенний остеомієліт) особливостями розвитку у дітей запального процесу в окружності судин і в них самих (схильність до тромбозів великих і малих стовбурів, тромбартеріїтів і ін.) (Рис. 2).
Узагальнюючи уявлення про патогенез флегмони новонароджених, слід вважати, що своєрідність розвитку патологічного процесу при цьому захворюванні визначається анатомо-фізіологічними особливостями організму новонародженого (загальні причини), а також особливостями шкіри дитини (місцеві причини). Сукупність цих причин і визначає патогенез флегмони новонароджених.
клінічна картина. Захворювання починається гостро. Температура піднімається до 40 °. Дитина неспокійна, не спить, погано смокче. При уважному огляді дитини вже через кілька годин після початку захворювання в місцях улюбленої локалізації або на іншій ділянці шкіри вдається визначити спочатку невелика червона пляма. Зонами поразки флегмони новонароджених найчастіше є поверхню спини і попереково-крижовий відділ. Нерідко процес локалізується в області голови, шиї, рідше - грудей і живота. На розвиток флегмони новонароджених в області нижніх кінцівок як по передній, так і по задній їх поверхні в літературі вказівок майже немає. Ми також спостерігали подібну локалізацію процесу тільки в однієї дитини (підколінні ділянки). Разом з тим відомо, що шкіра внутрішніх поверхонь (стегно, пахова область) є саме тими ділянками тіла дитини, які найбільше забруднюються і де найчастіше виникають попрілості, гнійничкові ураження шкіри та ін.
Поширення процесу іде дуже швидко, наростаючи з кожною годиною. На кінець друге (іноді навіть перших) доби в центрі первинного ділянки шкіри з`являється розм`якшення з чітко вираженою флюктуацией. Враження, що поверхневі відділи шкіри відшарувати і підняті, як би плавають. Разом з тим, якщо в цей момент провести тут розріз, рясного відокремлюваного отримано не буде.
В глибині розрізу виявляться сіро-брудного кольору обривки підшкірно-жирового шару.
Загальний стан дитини в цей період стає дуже важким. Температура тримається на високому рівні, посилюється інтоксикація організму. Практично дитина не смокче, годувати його доводиться з ложечки. Однак більша частина молока тут же проливається, так як він погано ковтає. На гемограмме в гострому періоді відзначається помірний зсув лейкоцитарної формули вліво, рідше знижується рівень гемоглобіну і зменшується кількість еритроцитів. У підгострій стадії відзначається виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво до мієлоцитів. Гемограма нормалізується дуже повільно. Описане стан нерідко закінчується летальним результатом. В інших випадках після відторгнення некротизованих ділянок шкіри утворюються великі рани з подритимі краями, які не мають тенденції до розвитку грануляцій і тим більше до їх епітелізації. Дно рани покрито сіро-брудним нальотом, а в окремих випадках воно просто сухе і представлено оголеними, в глибині лежать тканинами. У таких випадках важкий септичний стан триває, дитина поступово виснажується і через деякий час гине.
Однак подібне важкий розвиток флегмони новонароджених буває не завжди. При своєчасній госпіталізації і правильному лікуванні розвиток процесу може бути зупинено на самому початку. Великі некрози в ряді випадків можна запобігти, а іноді відторгнень шкіри може не бути зовсім. Процес купірується на фазі розвитку зон почервоніння, і дитина видужує, дрібні насічки незабаром гояться. Іноді після відторгнення некротичних ділянок (як правило, невеликих) процес набуває хронічного перебігу. Температура падає до субфебрильної, загальний стан дитини вирівнюється, рани починають гранулювати і заживають вторинним натягом. Рубці при цьому можуть бути грубими - калічать.
діагноз в типових випадках особливих труднощів не викликає. На початку захворювання слід відрізняти флегмону від бешихи.
лікування комплексне. Виходячи з патогенезу, в зазначений комплекс необхідно включати заходи, спрямовані на підвищення опірності організму, боротьбу з упровадився інфекцією і лікування вогнища ураження.
Крім загальновідомих заходів, що підвищують опірність організму дитини, показані гемотрансфузії кожні 3-4 дні, а також введення у-глобуліну. Г. А. Остромоухова (1961) рекомендує крапельне внутрішньовенне введення 5-10% розчину глюкози з вітамінами, а також розчину Рінгера в кількості до 500-600 мл на добу.
Дуже важливим є режим харчування дитини. Харчування має бути строго регулярним, відповідної дозування. Боротьбу з інфекцією здійснюють шляхом застосування антибіотиків широкого спектру дії. Їх призначають в перший же день надходження дитини в стаціонар. Курс лікування розрахований на 7 днів. Надалі антибіотики змінюють відповідно до чутливістю до них мікрофлори (еритроміцин, міцерін і ін.).
У комплексі лікування флегмони новонароджених найважливіша роль належить заходам, спрямованим на боротьбу з розвитком процесу в зоні ураження. Вони складаються з раннього оперативного втручання і різних лікувальних заходів, покликаних унеможливлювати подальше поширення процесу, а потім і можливо більш швидку ліквідацію його і загоєння ранових поверхонь.
Мал. 3. Флегмона новонародженого.
Розрізи на кордоні з зоною ураження, вироблені в радіальному напрямку. Половина кожної насічки проходить через здорову шкіру. На решті площі ураження відстані між розрізами 1.5-2 см.
У зазначених цілях зважаючи схильності процесу до швидкого поширення необхідно відразу ж після встановлення діагнозу провести множинні розрізи (насічки) шкіри не тільки в осередку розм`якшення і інфільтрату, а й на кордоні зони ураження зі здоровою шкірою в зоні ураження насічки доцільно робити в шаховому або іншому порядку з таким розрахунком, щоб відстань між ними була не менше 1.5-2 см. Розсікати слід не тільки поверхневі шари шкіри, але і підшкірно-жирову клітковину до фасції. Довжина кожного розрізу повинна бути 1-1,5 см (рис. 3).
С. Д. Тернівський (1959) додатково до цього рекомендує робити кілька розрізів на кордоні між ураженою ділянкою шкіри і її здоровими відділами. Ця межа визначається по почервоніння шкіри, а також за допомогою зонда, введеного через зроблені вже розрізи. А. Р. Шурінок (1963) перед нанесенням насічок радить здійснювати коротку блокаду 0,25% розчином новокаїну з стрептоміцином і пеніциліном, обкаливая шкіру в області поразки від здорових її ділянок в напрямку до запаленої зоні.
Закінчивши операцію, більшість авторів дренируют рани. Операційне поле покривають пухким пов`язкою, просоченої гіпертонічним розчином хлористого натрію і сульфату магнію.
Так як процес схильний до поширення, доцільно окреслювати межі ділянки ураження зеленкою. Перші 2 дні після операції хворих слід перев`язувати через кожні 6-8 годин. Е. І. Семенова (1964) та інші автори рекомендують робити повторні перев`язки через 8-12 годин після операції для того, щоб в разі виявлення при повторному перев`язці поширення процесу за кордон раніше зроблених насічок нанести нові насічки.
В післяопераційному періоді з перших же днів доцільно використовувати фізіотерапевтичні чинники - ультрафіолетове опромінення, УВЧ. Якщо процес не вдалося купірувати на перших етапах його розвитку і в області поразки виникли ділянки некрозу шкіри, ці змертвілі ділянки слід видалити. Виникла при цьому поверхню рани осушують стерильними кульками, якими з дна рани видаляють залишки некротизованої підшкірної клітковини. Сформувалася поверхню рани запилюють сухими антибіотиками, краю її по можливості зближують смужками лейкопластиру. Подальше лікування здійснюють під стерильною або мазевой (вітамінізованої) пов`язкою. При невеликих ранових поверхнях і порівняно ранній нормалізації загального стану новонародженого рана поступово виконується грануляціями, з її країв починається епітелізація, в результаті якої вона заживає вторинним натягом.
При утворенні великих дефектів загальний стан дитини завжди глибоко порушено, внаслідок чого на очищених від некротичних мас ділянках, як правило, не виявляється ніякої тенденції до гранулюванню і тим більше до епітелізації. У цих випадках треба вживати всіх заходів і засоби стимулювання, насамперед організму дитини, а також вогнища ураження.
З метою стимуляції ареактівное поверхні рани використовують аплікації плаценти, аутопластику, аутогомопластіку і ін. У важких випадках ефект при цих втручаннях, як правило, невеликий, внаслідок чого доводиться вдаватися до них іноді кілька разів. Досягнутий позитивний результат полягає в розвитку грубих, деформованих рубців в зоні колишнього ураження шкіри. Пластичні операції, спрямовані на їх усунення, з нашої точки зору, повинні проводитися не раніше ніж через 6-8 місяців після ліквідації процесу. Однак, якщо такі рубці заважають нормальному розвитку дитини, відкладати пластичні операції надовго не слід.
Прогноз та наслідки. Прогноз при флегмоні новонароджених завжди серйозний, особливо у недоношених дітей. До застосування антибіотиків летальність, за даними О. С. Бокастовой (1939), доходила до 70%. З моменту використання антибіотиків вона, за свідченням Ф. І. Яселезніковой (1950), знизилася до 16%, а ще пізніше в результаті комплексної терапії - до 6% (Г. А. Остромоухова, 1965).
Результат при флегмоні залежить від загального стану дитини, своєчасності розпізнавання захворювання, терміну початку лікування, зони ураження, вірулентності упровадився інфекції та ін. Прийнято вважати, що при ураженні більше 12% поверхні тіла дитини позитивні результати лікування досить рідкісні.
