Піонефроз - нариси гнійної хірургії у дітей
Відео: Що робить нас дітьми Божими - Святитель Лука Кримський (Войно-Ясенецький)
Піонефроз - кінцева стадія розвитку гострого запального процесу в нирці. У більшості випадків йому передує тривало поточний, погано лікувався, запущений пієлонефрит, основною причиною якого є порушений пасаж сечі і інфекція. Вкрай рідко причина виникнення піонефрозу у дітей криється в карбункул нирки, що розкрилися в околопочечную клітковину. Під нашим спостереженням перебувало 9 дітей з довгостроково поточним піонефрозом, який привів до гнійно-деструктивного розплавлення ниркової тканини і її загибелі.
Патологічна анатомія. Нирка є тонкостінний мішок, наповнений гноєм, сечею і продуктами тканинного распада- стінки балії потовщені і запалені. При мікроскопічному дослідженні збережених ділянок ниркової тканини виявляються (ознаки хронічного запалення із загибеллю нефронів, склерозом і жировою дистрофією паренхіми. Гнійний процес поширюється на фіброзну капсулу і паранефральную клітковину - виникає пери і паранефрит. Приниркова клітковина склерозірована, фіброзна капсула потовщена і інтимно спаяна з оточуючими тканинами і ниркою.
Клініка. В анамнезі у всіх хворих вдається встановити тривалий термін перебігу хвороби. На першому етапі її розвитку у дитини характерна типова клінічна картина гострого пієлонефриту, лікування якого було або короткочасним, або недостатньо ефективним. Детальний урологічне обстеження цих хворих найчастіше не проводилося.
Другий етап хвороби характеризується клінікою хронічного пієлонефриту з періодично виникаючими загостреннями. Діти скаржаться на періодично посилюються болі в боці. Температура субфебрильна. Сеча мутна, при її мікроскопічному дослідженні виявляються лейкоцити, що покривають все поле зору, частіше висівається В. coli. Нерідко пальпується збільшена, частіше болюча нирка. В період загострення, що супроводжується погіршенням загального стану, підвищенням температури, збільшенням в розмірі нирки, сеча стає світлою. При цистоскопії (відсутності порушення уродинаміки) виявляється виділення з гирла сечоводу хворої нирки густого гною. Екскреторна урограмма підтверджує відсутність функції нирки. На ретроградної пієлограма видно порожнини різної величини з нечіткими контурами. Балія не збільшена.
Хвора Г., 14 років, з 10-річного віку часто скаржиться на болі у правому підребер`ї, що тривають 3-4 дні з підвищенням температури до 39 °. Неодноразово перебувала на стаціонарному лікуванні з діагнозом гепатохолециститах.
Терапія була безуспішною. Останній напад до надходження в нашу клініку відзначався в квітні 1971 року на протязі 3 днів, супроводжувався підвищенням температури до 40 °, гнійної сечею. Вперше тяжкість в вдачею боці відчула в квітні 1971 г. При обстеженні дитини в соматичному відділенні на радіоізотопної урографии виявлено симптом «німий» правої нирки. На екскреторної урограмме визначається тінь значно збільшення нирки. Аналіз крові без патології. Активні лейкоцити - поодинокі в препаратах. Аналіз сечі по Аддіс: л. 10 000 000, ер. 160 000, циліндрів немає. Посів сечі - В. coli. Питома вага 1 022 при діурезі 885 мл.
При надходженні в нашу клініку стан дитини нетяжкий. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс 80 ударів в хвилину. Сечовипускання в нормі. На 4-ту добу з`явилися різкі болі в правому боці. Різко підвищилася температура до 39 °. В аналізах сечі лейкоцити займають все поле зору. При цистоскопії з правого гирла виділяється гнійна густа сеча. В аналізах сечі по Аддіс: л. 80 000 000, в посіві - В. coli. На інфузійної пієлограма права нирка не функціонує.
Після передопераційної підготовки проведена операція. Права нирка кистозно змінена, розміром 15x10x10 см, флюктуирует, щільно спаяна з навколишньою клітковиною. Верхній полюс її різко истончен. Лоханочний апарат сильно збільшений в обсязі (6X6X6 см). Сечовід різко розширено. Нирка насилу виділена з навколишнього тканини. Капсула склерозірована, щільно спаяна з паренхімою. Експрес-біопсія: ткапь нирки значно склерозірована, кістозно змінена. Зроблені нефректомія і видалення сечоводу до интрамурального відділу з ушиванням його кукси. За розтині нирки виділилося 60 мл густого гіоя, паренхіма истончена до 0,1 см. Балія і чашковий апарат різко розширені. Післяопераційний період протікав гладко. На 15-у добу після операції дівчинка виписана в задовільному стані. Аналіз сечі в нормі. Болі відсутні.
В даному спостереженні тривало протікає хронічний пієлонефрит оцінювався як гепатохолецистит, в зв`язку з чим не проводилося лікування пієлонефриту. Тривалий термін захворювання супроводжувався великою деструкцією ниркової тканини і утворенням піонефрозу.
За останні роки у хворих з піонефрозом ми проводимо комплекс досліджень, що дозволяє переконатися в повній відсутності функції нирки. Він включає інфузійну піелографію, а під час оперативного втручання - експрес-біопсію ділянки макроскопически збереглася паренхіми нирки. Подібна тактика дозволяє хірургу в окремих випадках зберегти один або два сегмента нирки, менше піддані патологічного процесу.
Лікування. Єдиним методом лікування є операція. При збереженої функції в окремих сегментax нирки доцільна резекція тільки загиблого ділянки з відновленням пасажу сечі при порушенні уродинаміки. Ми до подібних операцій не могли вдатися, так як при клініко-ренттенологіческом і морфологічному дослідженні у всіх хворих виявлена повна втрата функції нирки, в зв`язку з чим проведена нефректомія.
В останні роки встановлено, що після нефректомії залишилася єдина нирка навіть при відсутності порушення її функції часто схильна до різних захворювань, компенсаторна функція її за певних умов виснажується. Тому всі діти після нефректомії повинні перебувати на спеціальному обліку у педіатрів-нефрологів і урологів.
