Клінічна картина і лікування хворих сепсисом - нариси гнійної хірургії у дітей

клінічна картина

клінічна картина при хірургічному сепсисі досить різноманітна і залежить від форми і тяжкості захворювання.
За клінічним перебігом розрізняють дві основні форми сепсису: септицемію і септикопіємії (Е. І. Глоткина, 1970) - по важкості захворювання - важку, середню, легкую- за характером перебігу - гострий, підгострий, хронічний.
Септицемія характеризується різкою інтоксикацією організму. У хворого раптово піднімається температура, різко погіршується загальний стан, відзначаються тахікардія, глухі тони серця, виражений ексікоз, перекручення водно-мінерального обміну. Свідомість буває затьмареним. При блискавичній формі дитина гине через кілька діб або годин.
В даний час частіше зустрічається підгострий, хвилеподібний перебіг сепсису. У таких випадках у хворого відзначається неявно виражена інтоксикація - анорексія, диспепсія, відрижка. Температура частіше субфебрильна. Дитина погано додає у вазі, часто з`являється поліморфний висип - петехії, кореподобная і аннулярная. З боку центральної нервової системи виявляється адинамія або, навпаки, занепокоєння дитини.
Е. І. Семенова (1960), Д. А. Алимкулов (1968) та інші автори відзначають при сепсисі приглушеність серцевих тонів, поява систолічного шуму, лабільність пульсу, уповільнення функції внутрішньошлуночковіпровідності, ознаки дифузного зміни в міокарді. Запалення легенів розвивається в 48-62% випадків (Е. І. Глоткина, 1970). Найчастіше спостерігається мелкоочаговая, рідше інтерстиціальна і стафілококова пневмонія.
Шкіра при сепсисі бліда, потім вона набуває сірого відтінку. Зміна кольору шкіри деякі автори (І. С. Дашко, 1963, і ін.) Пояснюють порушенням газообміну, розладом гемодинаміки і зміною складу крові. У багатьох дітей спостерігаються диспепсичні розлади (зригування, блювота, почастішання стільця), що ведуть до втрати води і виникнення токсикозу. Останнім часом почастішали випадки появи виразок кишечника, при перфорації яких виникає перитоніт. Про причини виникнення цих виразок єдиної думки немає. Одні автори вважають, що виразки утворюються внаслідок ураження стінки кишок стафілококом, інші пов`язують їх виникнення з дисбактеріозом, який розвивається в кишечнику при застосуванні антибіотиків (Е. І. Семенова, 1963, і ін.).
Збільшення печінки при сепсисі, за даними Е. І. Глоткина, відзначається в 54%, селезінки - в 38-53% випадків. Зміни сечі є вираженням або інтоксикації, або гнійного пиелита, циститу.
Септикопіємія є формою сепсису, при якій на тлі важкої септицемії утворюються метастатичні гнійні вогнища. На частоту пиемических вогнищ вказують В. П. БІСЯРІН (1964) і А. Р. Шурінок (1963). При цьому необхідно відзначити закономірне поразки метастатичними вогнищами легких, шкіри, суглобів, вух і т. Д.
Щодо часто вражаються рясно відтінком органи (В. П. БІСЯРІН, 1964). За даними автора, смертельні випадки спостерігалися в 23% випадків.
Картина периферичної крові, незалежно від форми захворювання, висловлює загальну септичну реакцію (Е. Ч. Новикова, 1965).
Найбільш постійними ознаками сепсису є гіпохромна анемія, помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво. Еозинофіли в більшості випадків відсутні або число їх різко знижений. РОЕ не може служити показником тяжкості процесу, так як буває і прискореної, і нормальною.
Результати стафилококкового сепсису не обмежуються одужанням або загибеллю хворого-можливо також хронічний перебіг сепсису.
Серед своєрідних проявів хронічно протікає сепсису на перше місце слід поставити виражений гепатолієнальний синдром і значні кількісні і якісні зміни з боку крові (В. П. БІСЯРІН, 1964).
М. Д. Кузнєцова (1948) вказує, що геморагічний синдром при септичних захворюваннях (кривава блювота, кривавий стілець, кровотеча з носа і ін.) Пояснюється гіпопротромбінемією і порушенням проникності стінок судин.

лікування

Лікування хворих сепсисом представляє великі труднощі, так як патологічні процеси в тканинах при цьому протікають швидко, бурхливо і важко. Лікування сепсису повинно бути комплексне, з обов`язковим застосуванням поряд з антибактеріальною терапією ряду стимулюючих і десенсибілізуючих засобів. Вибір антибіотика зазвичай визначається дослідженням чутливості до нього мікроба, виділеного з вогнища. Однак у зв`язку з тим, що успіх лікування багато в чому залежить від рано розпочатого лікування, антибіотики в ряді випадків слід призначати до отримання антибіотикограми, при цьому, як правило, застосовують антибіотики широкого спектру дії. У літературі є вказівки на використання великих доз пеніциліну з хорошим терапевтичним результатом (10 000-15 000 ОД на 1 кг ваги).
Доцільно призначати 2-3 антибіотика, прагнучи використовувати синергисти, як, наприклад, пеніцилін і стрептоміцин. Ефективне застосування Ауреоміцин, мономицина, ерітроміціна- мономицина внутрішньом`язово і олеотетріна внутрішньовенно. За матеріалами Л. Г. Квасний (1968), найчастіше зберігається чутливість виділеної флори до мономіцин, еритроміцину, неомицину.
Не менше значення має і частота введення антибіотиків, так як концентрація їх в крові і тканинах з часом знижується. В даний час майже загальноприйнятий метод циклічного застосування антибіотиків (протягом доби 8 разів). Навіть при наявності чутливості до них мікробної флори антибіотики необхідно міняти через 7-10 днів, щоб уникнути звикання до них збудника (М. С. Маслов, 1960, і ін.).
Багато авторів (А. Р. Шурінок, 1963- Л. Г. квасного, 1968, і ін.) Відзначають терапевтичний ефект при ранньому місцевому застосуванні антибіотиків, так як при цьому створюються великі концентрації у вогнищі і в той же час в організм вводиться менше їх кількість.
У підгострих і хронічних випадках застосовують стафілококовий анатоксин, під впливом якого в 10 разів зростає титр антитоксину в сироватці крові і значно підвищується вміст антістафілолізіна (А. Р. Шурінок, 1963). При різко вираженому токсикозі в гострому періоді призначають кортикостероид: преднізон з розрахунку 1 мг на 1 кг ваги, але не більше 50-60 мг на добу. Він має протизапальну, дезінтоксикаційну та заместительное дію при недостатності наднирників. Гормональна терапія складається з короткого курсу (5-7 днів) з поступовим зниженням дози.
У зв`язку з особливою чутливістю дітей раннього віку до стафілококової інфекції, схильністю до генералізації процесу необхідне проведення заходів, спрямованих на підвищення опірності організму, і перш за все трансфузий крові, плазми, внутрішньом`язове введення у-глобуліну. В даний час позитивно вирішено питання про можливість трансфузии крові в гострій стадії захворювання. Кров вводять внутрішньовенно, струменево, з розрахунку 10-16 мл на 1 кг ваги дитини, кожні 2-3 дні.
Як уже зазначено вище, клінічна практика останніх років свідчить про високу ефективність прямих переливань крові у дітей з гнійно-септичними процесами. У проміжках між вливаннями крові вводять плазму: 10-15 мл на 1 кг ваги, у-глобулін. Енергійно і тривало застосовують вітаміни, особливо груп С і В, вводять серцево-судинні засоби (кордіамін, корглікон), внутрішньовенно ін`єктують 10-20% розчин глюкози, а також здійснюють симптоматичне лікування.
Для впливу на вогнище в гострій фазі сепсису нерідко потрібні екстрені хірургічні втручання (піопневмоторакс, епіфізарний остеомієліт і т. Д.).
Застосування УВЧ на сонячне сплетіння веде до підвищення імунітету, посилення фагоцитарної активності. Лікування сепсису повинно бути тривалим і наполегливим. Свідченням ефективності є стійке поліпшення загального стану хворого, ліквідація вогнищ інфекції і нормалізація гематологічних показників.
Після виписки дитина повинна знаходитися на диспансерному обліку. Тільки при відсутності гнійних вогнищ, хорошому фізичному і психомоторному стані дитини можна говорити про повне одужання. Прогноз при хірургічному сепсисі в даний час набагато більш сприятливий, ніж в минулі роки. У період використання сульфаніламідних препаратів і гемотерапіі летальність при сепсисі, за даними Н. І. Лангового (1929), дорівнювала 38%. Після введення в комплексну терапію сепсису антибіотиків, переливання крові, у-глобуліну, фізіотерапії та ін. Летальність знизилася до 3,1% (М. С. Маслов, 1960).
Найчастіше сприятливий результат отримують при своєчасному і правильно проведеному лікуванні. Як вказує Е. І. Семенова (1964), спостереження у віддалені терміни за дітьми, котрі перенесли сепсис, свідчать про те, що більшість цих дітей в подальшому фізично і розумово розвиваються нормально. Однак у деяких дітей відзначено стійке збільшення печінки і селезінки.