Лікування бронхоектатичної хвороби - нариси гнійної хірургії у дітей

Лікування. Активну участь хірургів в лікуванні бронхоектатичної хвороби стало одним з важливих етапів у вивченні даної проблеми. Досвід нашої клініки і установ Москви, Ленінграда, Горького, Саратова свідчить про те, що оперативне лікування міцно увійшло в життя. В даний час ні в кого не виникає сумніву в доцільності і ефективності його застосування у дітей.
Показання до хірургічного лікування. Вітчизняними та зарубіжними хірургами накопичено значний досвід з оперативного лікування бронхоектатичної хвороби у дітей. У ряді лікувальних установ результати цього виду лікування вивчені за допомогою сучасних методів дослідження у великого числа хворих через 3-10 років після хірургічного втручання. Отримано нові дані при морфологічному і гістохімічному вивченні віддалених під час оперативного втручання легких і т. Д. Аналіз цих результатів дозволяє піддати критиці раніше рекомендовані показання до хірургічного лікування бронхоектазів у дітей.
При визначенні показань до хірургічного лікування вирішальними факторами є поширеність патологічного процесу, ефективність консервативного лікування, вік хворої дитини, генез розвитку бронхоектатичної хвороби.
Поширеність патологічного процесу. Односторонній процес (в більшості випадків зліва) спостерігався у 69% дітей. Найчастіше зміни виявлялися в базальних сегментах нижньої частки, що, мабуть, обумовлено особливістю її дренажної функції. За нашими даними, шостий сегмент нижньої частки зліва у 36% хворих залишається неураженої. Сегменти верхньої і середньої часток уражаються значно рідше (у 2%). Більшість хірургів пов`язують це з менш активною участю зазначених часткою в дихальних рухах і з меншим розвитком легеневої паренхіми на відміну від нижньої частки. Патологічний процес при односторонньому ураженні частіше локалізувався і захоплював 5 з 9 сегментів зліва і 10 сегментів - справа. При двосторонньому захворюванні в більшості випадків уражаються обидві нижні частки, т. Е. 9 сегментів, значно рідше - 10 сегментів і більш (під нашим наглядом перебувало тільки 29 дітей з ураженням більше 13 сегментів).
Труднощі, що виникають при лікуванні дорослих хворих з двосторонніми бронхоектазами, загальновідомі. Особливі ситуації складаються при діагностуванні цього захворювання у дітей.
Відсутність розроблених показань і протипоказань до оперативного втручання виправдовує виділення цього важкого страждання в особливу главу торакальної хірургії дитячого віку. За нашими даними, двосторонні бронхоектази спостерігаються у 30% загального числа хворих з цією патологією. Однаково часто ми діагностуємо їх у дітей молодшого і старшого віку. Приблизно о пів на спостережень патоморфологічні підтверджений порок розвитку бронхолегеневої системи.
Як показує досвід, діагноз двосторонніх бронхоектазів ще не є безумовним показанням до операції. Вирішальне значення при виборі методу лікування набувають клінічний перебіг захворювання його тривалість, ефективність консервативної терапії, вік хворого і результати функціонального дослідження.
Грунтуючись на власному досвіді лікування бронхоектатичної хвороби у дітей різного віку, ми розрізняємо розсіяну (мозаїчну) і локалізовану форми захворювання. Суттєве значення має набутий чи вроджений характер ураження.
Абсолютними показаннями до оперативного втручання служать важкий клінічний перебіг захворювання з вираженим синдромом гнійної інтоксікаціі- відсутність тривалих періодів реміссіі- безперспективність консервативної терапії, доведена бронхографией в дінаміке- прогресування захворювання з поширенням запального процесу на інші відділи легких- відставання дитини у фізичному розвитку. Перевагу слід віддавати локалізованим формам поразки.
Питання про оптимальну кордоні резекції легеневої тканини дискусійний, особливо при двосторонній поразці, коли запальний процес захоплює більше 9-10 сегментів. Дослідження функції зовнішнього дихання і серцево-судинної системи в катамнезе після резекції 12-13 сегментів дає нам підставу погодитися з думкою окремих хірургів, що наявність неуражених 6 сегментів легеневої тканини в значній мірі компенсує функцію віддалених сегментів. Однак у більшості таких хворих виявляються значні порушення функції зовнішнього дихання і серцево-судинної діяльності (К. С. Ормантаев, 1970). Тому до великої резекції (12-13 сегментів) необхідно вдаватися тільки за абсолютними показниками і при повній впевненості у відсутності патології в залишаються сегментах легені. Поразка 14 сегментів і більш служить протипоказанням до хірургічного лікування.
При визначенні показань до оперативного втручання необхідно враховувати ступінь ураження бронхіального дерева і легеневої тканини. Мешотчатой форма бронхоектазів не залишає сумнівів в необхідності операції.
Багато суперечок викликають ізольовані циліндричні бронхоектази і так званий деформуючий бронхіт, який в більшості випадків виявляється на стороні поразки легкого. Одні хірурги дотримуються радикального спрямування, пропонуючи ширше вдаватися до видалення цих сегментів, так як вважають, що консервативна терапія безрезультатна.
На підставі результатів власних досліджень ми переконалися, що в даний час немає достатньо аргументованих даних, що свідчать про неефективність консервативної терапії ізольованих циліндричних бронхоектазів і деформуючого бронхіту. Розглядати ці поразки бронхів як незворотний процес ми вважаємо передчасним. Необхідне подальше накопичення фактів.
Інші хірурги в останні роки стали ширше вдаватися до видалення лімфатичних вузлів і ангіолізу судин кореня цилиндрически розширеного або деформуючого бронха. Ми здійснювали цей вид втручання тільки при наявності ізольованих розширень і деформуючого бронхіту в сусідніх сегментах. Лімфаденектомія та ангіоліз судин сприяють поліпшенню прохідності судин і посилення їх перистальтики. Однак результати цього виду терапії ще рано оцінювати і застосовувати його як спеціальний метод лікування ізольованих циліндричних бронхоектазів або деформуючого бронхіту при відсутності іншої патології в легкому чи доцільно.
Нарешті, третя група хірургів рекомендує при даній патології не поспішати з оперативним втручанням. Ми переконалися, що деформуючий бронхіт і ізольовані поодинокі циліндричні бронхоектази частіше спостерігаються у дітей з двостороннім або поширеним одностороннім ураженням, коли збереження кожного сегмента має важливе значення для зростаючого організму. В результаті накопиченого досвіду ми в останні роки стали прагнути до максимального збереження цих сегментів з обов`язковим проведенням протягом тривалого терміну комплексної терапії в клініці і спеціалізованому санаторії. Віддалені результати лікування, вивчені у цих дітей, дають підставу стверджувати, що при широкому застосуванні сучасної комплексної терапії у більшості дітей значно поліпшується функція бронхів, що свідчить про оборотності в них патологічного процесу. Швидкість його залежить від ступеня деструкції бронха, площі ураження, характеру ускладнення в післяопераційному періоді і якості проведеного після втручання лікування.
При синдромі середньої частки ми виявляли залучення до патологічного процесу базальних сегментів нижньої частки (у вигляді деформуючого бронхіту і ізольованих циліндричних бронхоектазів). Видалення середньої частки, лімфаденектомія та ангіоліз судин в області кореня легені сприятливо впливали на подальший перебіг супутнього деформуючого бронхіту.
Економна резекція, яка має максимальне збереження легеневої тканини, - найбільш раціональний напрямок, особливо для зростаючого організму.
Оцінка ефективності консервативної терапії. Консервативна терапія повинна включати раціональний комплекс різних заходів, що проводяться в певній послідовності з урахуванням віку дитини та форми бронхоектазів. Ефективність її залежить насамперед від правильної організації. У комплекс заходів повинні входити бронхоскопіческую дренаж, Інтратрахеально введення протеолітичних ферментів, лікувальна фізкультура, постуральний режим, ионогальванизация, антібактеріотерапія за показаннями, санаторний режим.
Для проведення бронхоскопії вікових протипоказань немає. Це дослідження здійснюємо під наркозом 1-2 рази в тиждень. Кількість бронхоскопій залежить від форми бронхоектазів (від 5 до 25-30): чим «вологіше» легке, тим довше виконується бронхоскопія. Після механічної санації бронхів поліпшуються показники зовнішнього дихання, серцево-судинної діяльності. Постуральний дренаж найбільш результативним у дітей старшого віку. Хороший терапевтичний ефект ми спостерігали при аеротерапії з химотрипсином (хімопсін) і новим вітчизняним антибіотиком тетрациклінового ряду (морфоциклин), а також при призначенні електрофорезу з еуфіллін (діафіллін) і ультразвукової інгаляції.
В останні роки часто обговорювалося питання про доцільність застосування антибіотиків при наявності стійких до них штамів бактерій в мокроті. За нашими даними, флора зіву, харкотиння, бронхів відповідає флорі пунктата легеневої тканини і лімфатичних вузлів. У більшості хворих висівався стафілокок, що не чутливий до багатьох антибіотиків. Важливу роль у проведенні комплексної терапії необхідно відводити санаторного лікування. Наш досвід спільної роботи з санаторієм «Відрадне» переконує в правоті цього. Таким чином, схема «санаторне лікування - спеціалізоване пульмонологічне установа - знову санаторне лікування» є одним з основних ланок лікування дітей з бронхоектатичної хворобою. Тривалість консервативної терапії залежить від форми бронхоектазів: при мешотчатой формі воно триває 2-3 місяці в якості передопераційної підготовки, при циліндричних бронхоектазах і деформуючому бронхіті - від 4-6 до 10-12 місяців. При безуспішності ми вдаємося до бронхографії для визначення морфологічної структури бронхів. При поліпшенні стану бронхів продовжуємо лікування до 10-12 місяців, а іноді і більше, періодично контролюючи його ефективність за допомогою бронхоскопічного і бронхографічні дослідження. При відсутності поліпшення продовжує терапію ще 2-3 місяці і тільки в разі повної відсутності ефекту пропонуємо хірургічне втручання.
Вік дитини. В останні роки ряд зарубіжних авторів рекомендують не вдаватися до оперативного лікування бронхоектатичної хвороби у дітей молодше 12-14 років. За їх даними, в пубертатний період розвитку дитини в уражених бронхах і легеневої тканини відбуваються значні зміни в бік поліпшення. Ми не можемо погодитися з подібними твердженнями. Під нашим спостереженням перебувало 78 дітей у віці 12-15 років з брнхоектатіческой хворобою. При клініко-рентгенологічному обстеженні у 54 з них виявлено мешотчатой форма. Діти були оперовані. Морфологічне дослідження віддалених частин легкого підтвердило клінічний діагноз - був виявлений різко виражений панбронхіт з перібронхітом і пневмосклерозом. Розраховувати на оборотність цього морфологічного субстрату чи можливо.
Відомий і інший факт: до 60% дорослих хворих, оперованих з приводу бронхоектатичної хвороби, страждали на це захворювання ще в ранньому дитинстві, що також суперечить твердженням про оборотності патологічного процесу у дітей в період статевого дозрівання. Отже, відмова від хірургічного лікування у хворих молодше 12-14 років може служити однією з причин збільшення числа великих резекцій легені, набагато погіршують розвиток зростаючого дитячого організму.
Певний інтерес викликає дискусія про показання до хірургічного втручання при бронхоектатичної хвороби у дітей молодшого віку. Обережне ставлення до операцій обумовлюється значними труднощами визначення у них кордонів патології легкого, пов`язаних з мозаїчним типом ураження бронхіального дерева, великою частотою вад розвитку бронхів і паренхіми і т. Д. У той же час не можна не враховувати і інших чинників: 1) відсутність вольових якостей у дитини, слабкості кашльового поштовху, вузькості просвіту трахеобронхіального дерева, слабкості еластичного каркаса всієї легені, характерних для ранньої вікової групи, що ускладнює застосування ефективної консервативної терапії-2) вірусної та аденовірусної інфекцій, найбільш часто виникають у цих дітей і значно утяжеляющих протягом бронхоектатичної хвороби - 3) прагнення здійснити більш прогресивні сегментарні резекції легкого на ранніх стадіях захворювання. Тому питання про показання до операцій у дітей молодшої вікової групи має вирішуватися тільки при комплексному всебічному дослідженні педіатра і хірурга. Досвід Інституту педіатрії АМН СРСР дозволяє рекомендувати хірургічне лікування у цих дітей тільки при повній впевненості у відсутності успіху від консервативної терапії і наявності даних, що свідчать про поширення патологічного процесу в легені. Основний принцип дитячої хірургії - раннє втручання для попередження поширення патологічного процесу - при даній патології вимагає перегляду.
Генез бронхоектатичної хвороби. Ми згодні з тими хірургами, які стверджують, що ефективність хірургічного лікування багато в чому залежить від достовірності встановлення відсутності або наявності у хворого пороку розвитку легкого. За даними різних авторів, порок розвитку спостерігається у 3,4-40% (за нашими даними, у 10%). Настільки великий діапазон обумовлений відсутністю єдиної точки зору на Клініко-рентгено-морфологічну трактування пороку. Якщо дотримуватися думки ряду хірургів і морфологів про наявність двох видів вад розвитку - з вираженими змінами з боку всіх елементів легеневої тканини і бронхів і тих, які не обов`язково проявляються протягом життя людини, то стає зрозумілою вся складність проблеми розробки показань до операцій, визначення їх обсягу і термінів здійснення. На підставі результатів власних досліджень ми вважаємо, що при виявленні вади першого виду, який в більшості своїй захоплює частку легені або все легке, хірургічне втручання показано в термін виявлення його незалежно від віку дитини. При другому виді пороку, що характеризується мозаїчністю поразки бронхіального дерева, показання до хірургічного лікування визначаються величиною площі пороку розвитку і ступенем ураження бронхів. При відсутності мешотчатой форми ураження бронхів, наявності мозаїчності поширення пороку доцільно утриматися від операції і провести курс активної консервативної терапії. Ці діти повинні перебувати під постійним наглядом педіатра і хірурга. І тільки в разі встановлення факту поширення патологічного процесу доцільно ставити питання про хірургічне лікування.
Отже, при визначенні показань до застосування хірургічного виду лікування необхідно враховувати не один, а комплекс факторів. Поряд з оцінкою характеру клінічного перебігу хвороби, генезу захворювання та віку хворого одним з головних критеріїв є наявність легеневої тканини, повністю втратила функціональну здатність і є джерелом гнійної інтоксикації хворого.
З появою ідеї економних резекцій легенів при строго локалізованому патологічному процесі в межах анатомічної одиниці - бронхолегеневому сегменті - виникла тенденція до максимального збереження функціонуючої легеневої тканини і при хронічних Легеневих нагноениях. Цей напрямок особливо доцільно у дітей як у зростаючого організму. Комбінована і сегментарна резекція легенів нами була виконана у 70% хворих, часткова - у 24%, білобектомія - у 4%, пневмонектомія - у 2% дітей, т. Е. Часткова резекція виконана в 98% спостережень.
Визначення обсягу майбутнього оперативного втручання грунтується на клініко-рентгено-морфологічних порівняннях. До вузлових питань відносяться: 1) вибір обсягу резекції на підставі визначення локалізації бронхоектазів за даними бронхографіі- 2) оцінка характеру морфологічних змін у бронхолегеневій тканині при супутньому хронічному бронхіті і спробі їх прижиттєвого визначення методами контрастного дослідження бронхіального дерева і судин функціонуючого кровотока- 3) причини невідповідності наміченого обсягу операції і фактично виконаного.
На підставі клінічного досвіду ми переконалися, що запальний процес при бронхоектазів у дітей має сегментарно поширення. У локалізації бронхоектазів спостерігається певна закономірність. В межах нижньої частки і язичкових сегментах лівої легені вони виявляються у 34% оперованих дітей. Ізольоване ураження базальної групи сегментів при непораженном шостому сегменті нижньої частки є у 36% дітей. Поразка, обмежене одним - двома сегментами, наприклад четвертим і п`ятим, сьомим і десятим, за нашими даними, спостерігається тільки у 8% хворих. Значно частіше процес носить виражений часткової характер з залученням всіх сегментарних бронхів частки (у 20% хворих) - ураження інших відділів бронхолегеневої системи при бронхоектатичної хвороби у дітей настільки чіткою окреслені не має. Поряд із зазначеними локалізаціями бронхоектазів, у 25% дітей ми виявили деформацію або циліндричне розширення бронха третього сегмента, що межує з відділами легких, які зазнали найбільш грубим морфологічних змін.
На підставі викладених вище положень ми виділяємо кілька варіантів зберігаючих операцій при бронхоектазів у дітей. Найбільш типова комбінована резекція нижньої частки і язичкових сегментів зліва, а також заміна пульмонектомію (вона виконана нами у 34% дітей). Другим варіантом, який заміняє лобектомію, є резекція базальної піраміди нижньої частки, нерідко в поєднанні з видаленням S4 і S5. Цей варіант хірургічного втручання був застосований у 28% спостерігалися хворих. До третього варіанту - часткової резекції - слід віднести і часткові лобектомія, які нами були проведені у 28% дітей. Більш економний четвертий варіант - сегментектомія - здійснюється рідше - у 8% хворих.
Вибір обсягу оперативного втручання багато в чому залежить від правильності оцінки характеру запального процесу при супутньому хронічному бронхіті в інших відділах легень. Вивчення клініко-рентгено-морфологічної картини дозволило виявити нерівномірне ураження бронхолегеневої тканини у дітей: поряд зі сформованими бронхоектазами в одних відділах легких, в інших, частіше прикордонно, спостерігаються явища хронічного бронхіту. У однієї групи хворих він поширений, в іншої (00%) -локалізуется тільки в межах декількох сегментів, частіше за все частки або частки і окремих сегментів. Рентгенологічні зміни в області цих сегментарних бронхів носять характер так званого деформуючого бронхіту. На операційному столі ці сегменти у 32% хворих виглядали майже бездоганно: мали звичайні обсяг, забарвлення, легкість, еластичність, були відсутні плевральні зміни. Тільки у поодиноких хворих цієї групи можна було пальпаторно визначити феномен крепітації легеневої тканини. У молодших дітей при препаровке кореня цих сегментів можна було спостерігати гіперплазію регіонарних лімфатичних вузлів, у більш старших - різко виражений периваскулярний і перибронхіальних склероз сполучнотканинних футлярів і лімфатичних вузлів.
Морфологічне дослідження гістотопографіческіх препаратів, приготованих посегментно, підтвердило обґрунтованість видалення цих сегментів. У цих відділах легких були виявлені явища ендо- та мезобронхіта (25% хворих) і панбронхіту (у 25%) з різко вираженим периваскулярні і перибронхіальну склерозом, сморщиванием междольковой сполучної тканини, зарастанием і ателектазом одних груп альвеол і емфізематозний здуттям інших, запустеванием і перікалібровкой судин. Цю морфологічну картину ми характеризуємо як стан дистелектаз легеневої паренхіми. Аналіз нашого матеріалу показав, що, за даними бронхографін не можна з упевненістю судити про наявність і ступінь вираженості дистелектаз, т. Е. Про стан легеневої тканини. Отже, недостатньо гарне контрастування бронхіальних гілок не завжди свідчить про ступінь фіброзу легеневої паренхіми. Тому за певними показниками ми вдаємося у цих дітей до ангіопульмонографіі.
Результати дослідження гілок легеневої артерії і віддалених препаратів підтвердили дані прижиттєвої ангіопульмонографіі. Морфологічне дослідження судин показало (І. С. Дергачов, 1968), що прохідність дрібних і середніх судин системи легеневої артерії залежить від стану легеневої тканини. Ця залежність виражена як при далеко зайшли формах бронхоектатичної хвороби, так і при хронічному бронхіті з дистелектаз легеневої тканини. При макроскопічному дослідженні судин встановлені різке розростання інтими судин і перекалібровка їх просвіту, що веде до підвищення опору току рідини. Іншою причиною уповільнення швидкості кровотоку є порушення нормальної здатності до розширення і звуження гілок легеневої артерії під дією пульсової хвилі. Це ми пов`язуємо з наявністю периваскулярного склерозу, а також зі змінами еластичних елементів стінок судин в зоні ураження. У хворих з явищами деформуючого бронхіту застосування ангіопульмонографіі має принципове значення з точки зору визначення обсягу оперативного втручання. Недооцінка даних контрастного дослідження судин функціонуючого кровотоку легенів в сегментах з явищами формує бронхіту в наших спостереженнях була основною причиною виникнення рецидиву хвороби (рис. 33).
Аналізуючи причини невідповідності наміченого обсягу операції і фактично виконаного, вважаємо за необхідне зазначити, що визначення стану деяких сегментів легені у дітей з бронхоектазами і явищами хронічного бронхіту буває важко під час операційної ревізії. План оперативного втручання нами був змінений у 10% хворих, в тому числі в бік скорочення обсягу вилученої легеневої тканини у 8% і в бік розширення у 2% оперованих.

Мал. 33. Ангіограма лівої легені. Бронхоектази нижньої частки. Різке погіршення кровотоку в нижній частці.
Результати клініко-рентгено-морфологічних досліджень показали, що обсяг операції був скорочений за рахунок сегментів, уражених деформуючим бронхітом. Основними причинами зменшення обсягу операції з`явилися недооцінка ангіопульмонографіі або відмова від її проведення. Макроскопічно в цих спостереженнях легенева тканина була не змінена, що і послужило підставою для її збереження під час операції. Збереження тих відділів легеневої тканини, які на операції були зовні не змінені, і стало в основному причиною отримання несприятливих функціональних і морфологічних результатів хірургічного лікування (у 4% хворих).
Таким чином, результати клініко-рентгено-морфологічних досліджень свідчать про те, що при визначенні обсягу передбачуваного оперативного втручання при бронхоектатичної хвороби у дітей слід враховувати ряд факторів і перш за все локалізацію бронхоектазів з урахуванням полісегментарне зон ураження і прижиттєву оцінку характеру морфологічних змін у бронхолегеневій тканині з урахуванням нерівномірності поширення запального процесу.
Операція, післяопераційне ведення хворих, ускладнення. Всі без винятку оперативні втручання при бронхоектазах здійснюються під інтубаційної фторотанового наркозом із застосуванням міорелаксантів і штучної вентиляції легенів. Безпосередньо перед інтубацією трахеї у хворих з «вологим легким» виробляємо лікувальну бронхоскопію з ретельної аспірацією харкотиння. Оперативне втручання також закінчуємо бронхоскопией. Цей простий прийом виявляється істотним в цілях профілактики післяопераційних ателектазів і сприяє ранньому, максимально можливого расправлению легеневої тканини при часткових резекціях легень.
Елементи кореня легкого обробляємо окремо ручним способом. В якості шовного матеріалу застосовуємо капрон і атравматичні голки з синтетичною ниткою. Бронхіальну культю краще залишати короткою, як правило, не плеврізіровать, так як у дітей вона самостійно легко занурюється в область рани середостіння. Метод плеврізаціі сегментарной поверхні перфорованої плеврою, знятої з видаленого препарату, на нашу думку, є малоефективним, оскільки підшита плевра під впливом просочується повітря відстає від легеневої тканини, «парусит» і схильна довго підтримувати повітря в плевральної порожнини. Частину легкого при максимальному його расправлении фіксуємо 1-2 швами до парієтальноїплеврі. При резекції базальних сегментів нижньої долі збережений шостий сегмент фіксуємо до основної маси залишилася легеневої тканини. Це один із заходів профілактики післяопераційного ателектазу.
Будь-яка резекція легенів, в тому числі і сегментарна, пов`язана зі значною крововтратою. Обсяг крововтрати залежить від ступеня передаються статевим шляхом в плевральній порожнині і певною мірою від анатомічності оперативної техніки. Переливають адекватну кількість крові з незначним перевищенням (на 10-15%). Внутрішньовенне вливання крові та кровозамінників треба припиняти при стабільних гемодинамічних показниках. Така тактика дозволяє в істотній мірі запобігти переповнення рідиною малого кола кровообігу з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками.
Найбільш частим ускладненням після операції є ателектаз частини легкого. Лікувальні заходи, спрямовані на ліквідацію цього грізного Ускладнення, необхідно починати негайно. Вони складаються насамперед з бронхоскопії, яка дозволяє в більшості випадків швидко усунути причину ускладнення - слиз, що скупчився, мокроту, відновити прохідність і дренажну функцію бронхів. Часто для вирішення ателектазу буває досить провести 1-2 лікувальні бронхоскопії. При наполегливому рецидивирование процесу курс збільшують до 5-6 бронхоскопій. Одночасно бронхіальне дерево промивають 5% розчином теплого новокаїну. Призначають аерозоль-терапію хімопсін (химотрипсином) з новим вітчизняним водорозчинних антибіотиком тетрациклінового ряду - морфоцікліпом за допомогою ультразвукового інгалятора марки ТУР. Хворому проводять масаж, дихальну гімнастику, викликають активний кашльовий рефлекс. До катетеризації трахеї з аспірацією харкотиння ми вдаємося вкрай рідко, так як вважаємо цей метод більш травматичним, ніж технічно правильно виконана поднаркозного бронхоскопія. За нашими даними, сліпа катетеризація трахеї з аспірацією харкотиння потужним електровакуум-насосом значно травмує слизову оболонку бронхіального дерева.

Санаторно-курортне лікування

Між Інститутом педіатрії АМН СРСР і спеціалізованим легеневим санаторієм «Відрадне» встановлена сувора наступність в етапному лікуванні дітей, які страждають хронічними легеневими нагноєннями. Особлива увага приділяється дітям молодшої вікової групи. За встановлення діагнозу хворих направляють в санаторій на 2 місяці. Цей період ми розглядаємо як найбільш необхідний для здійснення передопераційної підготовки. Хворі отримують комплексне терапевтичне лікування. При складанні схеми лікування виходимо з основної патогенетичної передумови захворювання, враховуючи головну роль ателектазу і порушення дренажної функції бронхіального дерева. Етапна зв`язок (спеціалізований санаторій - клініка дитячої хірургії - санаторій) є одним з основних умов успішного лікування детой з хронічною пневмонією.
Результати хірургічного лікування. Ефективність хірургічного лікування бронхоектазів у дітей в даний час не підлягає сумніву. Найбільш об`єктивна оцінка цього методу терапії може бути дана тільки при дослідженні хворих у віддалений період, через не менш ніж 5 років, в умовах поліклініки та стаціонару. При обстеженні оперованих нами дітей в терміни понад 5 років (230 осіб) поряд з клінічними вирішальне значення ми надавали даними бронхоскопії, рентгено-, Томо і бронхографії. У хворих з двосторонніми ураженнями важлива роль належала результатами контрастного дослідження судин функціонального кровотоку з вимірюванням тиску в малому колі кровообігу, загальної і роздільної бронхоспірографіі- визначення газового складу і кислотно-лужної рівноваги крові-інструментального дослідження серцево-судинної діяльності (електро-, фоно- і полікардіографія, реографія і т. д.). Проводилося ретельне зіставлення даних доопераційної бронхографии, ангіографії з макроскопічними і гістологічними даними віддалених препаратів. Враховувалися ускладнення, перенесені хворими в найближчому післяопераційному періоді.
Було встановлено, що у дітей на відміну від дорослих хворих після пневмонектоміі не виявляється вираженої деформації грудної клітини-здорова її половина не різко збільшується в розмірі. Виявлене до операції незначне викривлення хребта у віддалені терміни не має тенденції до прогресування. При наявності легеневої грижі значної різниці в розвитку грудної клітини не виявляється.
Результати катамнестического дослідження хворих, які перенесли часткові резекції легенів, свідчать про високу клінічну ефективність хірургічного лікування. Визначається характерну зміну топографії збережених сегментів зі збільшенням кутів ділення бронхіального дерева і переміщенням його сегментарних гілок на місце видалених (рис. 34).
При наявності супутнього хронічного деформуючого бронхіту в сусідніх сегментах показано тривале консервативне лікування.
Сприятливі результати отримані і у дітей, які перенесли сегментарні і комбіновані резекції легенів. Компенсаторна гіпертрофія легеневої тканини, що наступає ще до операції, в наследующие терміни ще більше збільшується. Незадовільні результати пов`язані з неправильною оцінкою меж поширення патологічного процесу і ускладненнями, що виникли в післяопераційному періоді.

Мал. 34. Бронхограмма лівої легені. Віддалений результат через 7 років після резекції нижньої частки і L4_5. Переміщення сегментарних гілок S2-3.

У дітей з двосторонніми бронхоектазами і хронічний бронхіт віддалені результати менш сприятливі. Це пов`язано з наявністю бронхоектазів або хронічного бронхіту, що залишилися в кооперованому легкому. Хірургічне втручання на стороні найбільших порушень позитивно впливає на перебіг хронічного деформуючого бронхіту в іншому легкому. Тенденції до переходу в бронхоектази у цих дітей не відзначається. Таким чином, хороші й задовільні результати були отримані нами у 89,8% дітей-в групі дітей з односторонньою локалізацією бронхоектазів відсоток повного клінічного одужання ще вищий - 92,7. Такі ж результати наводять і інші автори (В. А. Кліманскій, 1970 Л. Р. Рошаль, 1971).
Таким чином, бронхоектатична ураження легень є досить поширеним захворюванням у дітей різного віку. Однаково часто хворіють діти обох статей. Етіологія захворювання різноманітна. Патогенетичною основою бронхоектазів слід визнати порушення дренажної функції бронхіального дерева, що виникає в результаті хронічного запалення всіх елементів легкого: бронхів, паренхіми, кровоносних судин, лімфатичної системи.
Провідна роль в ранній діагностиці захворювання належить поднаркозной бронхографии і іншим методам дослідження в умовах спеціалізованого дитячого закладу.
Єдино правильним методом лікування незворотних форм бронхоектазів у дітей слід вважати хірургічне втручання. Показаннями до операції служать прогресування захворювання і безперспективність консервативної терапії. Діти до 7-летіего віку повинні піддаватися лікуванню тільки після комплексного спеціального обстеження і при ясно окресленому обсязі поразки. Хворі з двосторонніми бронхоектазами можуть бути вилікувані за умови збереження не менше 6-7 бронхо-легеневих сегментів. Показання до операції у цієї групи дітей повинні бути строго індивідуалізовані.
Неодмінною умовою успішного хірургічного лікування бронхоектазів є передопераційна підготовка хворих. Дотримання цього правила з урахуванням особливостей перебігу післяопераційного періоду у дітей всіх вікових груп дозволило різко скоротити частоту виникнення післяопераційних ателектазів при часткових резекціях легень. Після операції діти повинні тривалий період знаходитися під диспансерним наглядом хірурга і педіатра і отримувати повноцінне амбулаторне та санаторно-курортне лікування.