Гострий холецистит - нариси гнійної хірургії у дітей

Відео: лапароскопічне видалення жовчного міхура хірургом без асистента

Дані літератури і клінічна практика переконливо свідчать про те, що гострий холецистит у дітей - (захворювання досить часте. Згідно М. Я. Студенкіним (1965), захворювання жовчовидільної системи по відношенню до всіх інших захворювань дитячого віку складають 30-35%. У зв`язку з цим інтерес до даного захворювання в останні роки помітно зріс, про що свідчать роботи, опубліковані як в СРСР, так і за кордоном (А. Ф. Смишляєва, 1957- М. Я. Студеникин, 1965- Н. Л. Кущ, 1970 , та ін.).
Однак проблеми гострого холециститу, що вимагає екстреного хірургічного втручання, вивчені недостатньо. Так, згідно з збірної статистикою Н. Л. Куща (1970), більшість авторів описують по одному спостереженню і лише деякі хірурги повідомляють про кількох спостереженнях операцій при гострому холециститі у дітей (Д. Б. Авідон, 1959- Д. Г. Ксензов, І . І. Клейменова, 1965).
Аналіз цих спостережень показує, що на гострий холецистит, які вимагають хірургічного втручання, частіше хворіють хлопчики (13: 4). Летальні результати були викликані важкими деструктивними змінами в жовчному міхурі, перитонітом.
Розглядаючи питання етіології та патогенезу гострого холециститу у дітей, ми вважаємо за необхідне підкреслити, що він є наслідком проникнення в жовчний міхур інфекції, найчастіше коків (М. Я. Студеникин, 1964- В. Я. Аствацартян, 1967, і ін.). Істотне значення мають і інші чинники, на тлі яких розвивається процес. Йдеться про вплив на слизову оболонку жовчного міхура хімічних речовин, що утворюються в результаті застою жовчі, викликаного тими чи іншими причинами. Внаслідок застою жовчі, а також інших причин (гіпертонічний криз та ін.) Патологічні процеси можуть виникати по тільки в слизовій оболонці жовчного міхура, а й у всіх шарах стінки жовчного міхура, внаслідок чого тут розвиваються дрібновогнищеві інфаркти.
Торкаючись питання етіології та патогенезу холециститу у дітей, окремо слід виділити так званий лямбліозний холецистит. Наявні але цього питання в літературі відомості суперечливі. Разом з тим загальновизнаним є положення, що лямбліоз сам по собі не може викликати запальний процес жовчного міхура та його проток. З нашої точки зорі, лямбліоз у етіології холециститу слід відносити до числа факторів, що привертають. Розвиток клініки холециститу і в цих випадках визначається упровадився інфекцією.
У патогенезі холециститу, як відомо, велика роль належить жовчнокам`яної хвороби. У дорослих хворих ця причина, за даними І. Г. Руфанова, зустрічається в 2, 5 рази частіше, ніж інші причини. У дітей вона спостерігається вкрай рідко, хоча і відзначені окремі випадки наявності каменів в жовчному міхурі навіть у новонароджених.
Клінічна картина гострого холециститу у дітей, яким необхідне хірургічне втручання, висвітлена недостатньо: є лише поодинокі повідомлення про оперативне лікування флегмонозного і калькульозногохолециститу (Д. Б. Авідон, 1959- Н. Л. Кущ, 1970, і ін.).
Залежно від клінічної картини розрізняють гострі і хронічні холецистити. Виходячи з морфологічних змін, гострий холецистит ділять на катаральний, флегмонозний і гангренозний. Деякі автори, крім того, виділяють гнійний і гнійно-виразковий холецистит.
Найчастіше відзначаються катаральні форми, при яких розвивається серозно-запальний процес у слизовій оболонці жовчного міхура. На всі шари стінки цього органу запальний процес поширюється рідко. При правильному лікуванні катаральна форма запалення в більшості випадків зазнає зворотний розвиток, в результаті чого настає повне одужання. Після флегмонозного холециститу у хворого нерідко зберігаються резидуальних явища і рецидивні напади дотепів холециститу. При гангренозний формі холециститу розвивається виразково-некротичний процес, який може привести до порушення цілості стінки жовчного міхура, внаслідок чого виникає желчегнойний перитоніт.
Клінічно гострий холецистит проявляється раптово виникають болями в животі нападів характеру. Напади болю тривають від кількох хвилин до кількох годин, інтенсивність їх може бути різною в залежності від гостроти процесу. Спочатку болю локалізуються в надчеревній ділянці, у правому підребер`ї, потім стають розлитими. Старші діти відзначають иррадиацию болів в праву лопатку, в область правого надпліччя і праву половину грудей, рідше біль віддає в поперекову область. Одночасно з болями з`являється нудота і блювота. Повторні напади блювоти не знімають больових відчуттів в животі. Температура підвищується до 38 ° і вище. Дитина стає дуже неспокійним - кидається або займає положення на правому боці із зігнутими ногами. Пульс частий, на початку захворювання відповідає температурі. Мова обкладений, сухий, апетит відсутній, хворого мучить спрага. Слідом за випитої водою виникає повторна блювота. Живіт зазвичай роздутий, по м`який. Його поверхнева пальпація безболісна в початкових стадіях захворювання. При флегмонозной і гангренозний формах може з`явитися гіперестезія шкіри в правому підребер`ї. Тут же визначається різка локальна біль при глибокій пальпації живота. З`являються напруга м`язів правої половини живота і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. У зв`язку з цим пальпація печінки і жовчного міхура зазвичай не вдається. Хворобливість в точці жовчного міхура у дітей відзначається рідко. Стілець у дитини може бути незміненим, частіше запор. З боку крові спостерігаються лейкоцитоз до 20 000 із зсувом формули вліво, прискорена РОЕ (до 20-50 мм за годину).
Діагностика гострого холециститу важка. Правильний діагноз до операції ставиться рідко.
Юра Ф., 11 місяців, поступив в клініку 17 / Х 1963 р через 6 днів після початку захворювання, з підозрою на гострий апендицит. Захворів гостро. З`явилися спрага, неспокійна поведінка, рідкий стілець. Протягом 3 днів стан хлопчика було неспокійним, груди брав погано. 13 / Х оглянутий педіатром. Рекомендований відвар ромашки per os і per clysmam. На 4-й день стан хворого помітно погіршився: з`явилася блювота, підвищилася температура до 38,8 °, перестали відходити 1ази, здувся живіт, температура трималася на високому рівні. На 6-й день хвороби хлопчик госпіталізований в дитячу хірургічну клініку.
При надходженні стан важкий: блідий, адінамічние. Температура 39 °. Пульс 146 ударів в хвилину. Мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт різко роздутий, не бере участі в акті дихання, напруга м`язів живота, більше в правій здухвинній ділянці. При відібранні пальця від передньої черевної стінки дитина кричить. У правій половині живота перистальтика прослуховується. Перкуторно - високий тимпаніт. Per rectum: без патології. З діагнозом «гострий апендицит, розлитий перитоніт» хворий оперований розрізом по Волковича - Дьяконова. З черевної порожнини виділилося 6 мл рідини сіро-зеленого кольору, без запаху. Незмінений червоподібний відросток, розташований ретроперитонеально, молодець ретроградним шляхом. При ревізії черевної порожнини виявлено, що з верхнього відділу живота підтікає серозна рідина, пофарбована жовчю, а край печінки покритий фібринозний накладеннями. Зроблено розріз паралельно правої реберної дузі. Нижній край печінки і приготовані петлі тонкого кишечника покриті фібринозний наложеніямі- жовчний міхур збільшений в розмірах (10X6 см), різко напружений, стейка його гіперемована і інфільтрована. При здавленні жовчний міхур спорожняється. По ходу зовнішніх жовчних проток і в них змін не виявлено. При пункції жовчного міхура аспірованої 45 мл каламутної жовчі темно-зеленого кольору. Пузир промита розчином фурациліну з подальшим введенням 250 000 ОД коліміцина, розведеного на 3 мл 0,25% розчину новокаїну. На місце пункції накладено z-подібний шов. До жовчному міхурі підведений марлевий тампон і мікроіррігатор для введення антибіотиків. Протягом 4 діб після операції хворому виробляли зрошення черевної порожнини 500 мл фізіологічного розчину з додаванням до нього 350 000 ОД коліміціпа. На 9-ту добу тампон видалений. Рани зажили частково вторинним натягом. Хворий усмотрен через 3 місяці після операції. Здоров. Розвивається нормально.
Лікування гострого холециститу у дітей в відмінно від дорослих проводиться в основному консервативними методами. Це пов`язано перш за все з тим, що у дітей, як уже вказувалося, деструктивні форми холециститу зустрічаються рідко. Хворим призначають антибіотики широкого спектру дії, жовчогінні засоби, спазмолітичні препарати і ін.
Вибір антибіотиків визначають відповідно до чутливістю до них флори, отриманої при дуоденальному зондуванні. Оскільки при цьому найчастіше висіваються кишкова паличка і гемолітичний стафілокок, антибіотики можуть призначатися і без здійснення дуоденального зондування, яке у дітей в гострому періоді захворювання не завжди вдається провести.
Показаннями до хірургічного лікування дітей з гострим холециститом служить погіршення загального стану дитини і наростання місцевих проявів захворювання, незважаючи на своєчасно проведену комплексну консервативну терапію. При клінічній картині перитоніту оперативне втручання обов`язково. Після попередньої передопераційної підготовки, спрямованої на зниження температури, корекцію водно-сольового обміну, серцево-судинної і дихальної діяльності організму, в таких випадках проводять оперативне лікування (А. Ф. Смишляєва, 1957- М. Н. Степанов, 1969, і ін. ).
Операція полягає у видаленні жовчного міхура. Техніка оперативного втручання у дітей нічим не відрізняється від загальноприйнятої методики. Найбільш зручний у дітей доступ Федорова або Кохера. При наявності симптомів розлитого гнійного перитоніту, походження якого до операції не встановлено, слід використовувати серединну лапаротомію. Якщо жовчний міхур три розтині черевної порожнини виявляється ще мало зміненим, потрібно прагнути до органосохраняющим операціями: виробляють пункцію жовчного міхура з дренуванням і збільшити обсяги виробництва черевної порожнини антибіотиками або холецістостомію (Н. Л. Кущ).
Летальність детой при гострому холециститі невисока, оскільки важкі деструктивні форми в дитячому віці зустрічаються рідко.
Діти, які перенесли холецистектомію, через 2-3 тижні поправляються і в хорошому стані виписуються для амбулаторного спостереження. Скарг такі хворі зазвичай не пред`являють, ростуть і розвиваються надалі нормально.