Клінічна картина і діагностика бронхоектатичної хвороби - нариси гнійної хірургії у дітей
клінічна картина. Як правило, батьки і діти не можуть вказати на причину і терміни захворювання. Іноді захворювання проявляється рано - в перші місяці життя, в інших випадках - у більш пізні терміни - у віці 3-7 лот. Найтиповішим анамнезом слід вважати частиною повторні катари верхніх дихальних шляхів. Часто батьки пов`язують початок справжнього захворювання з перенесеними на грип, кір, кашлюк, гострі пневмонії, чужорідними тілами трахео-бронхіального дерева і т. Д.
Скарги, що пред`являються дитиною і батьками, можна розділити на суб`єктивні (слабкість, млявість, швидка стомлюваність, дратівливість, поганий апетит, зниження інтелекту і т. Д.) І об`єктивні (кашель з виділенням мокроти). Найчастіше кашель виникає при переході дитини зі стану спокою до активної фізичної діяльності і після сну. У дітей старшого віку кашель постійний, у молодших дітей не настільки виражений. Хворі молодшого віку мокротиння частіше не спльовують, а ковтають. Мокрота може бути слизової, слізістогнойной і вкрай рідко (в запущених випадках) гнильної з запахом. Тришарової мокротиння, пробок ДІТРІКС, еластичних волокон, як і кровохаркання у детой зазвичай не спостерігається. Скарги на болі в грудній клітці пред`являють тільки тривало хворіють діти.
Незважаючи на різноманіття клінічної симптоматики та індивідуальні особливості в перебігу бронхоектатичної хвороби у дітей є певні закономірності.
Для перебігу захворювання в легкій формі характерна стабільність патологічного процесу з тривалою відсутністю прогресування хвороби. Наявність спорадического кашлю з мокротинням чергується з припиненням кашлю і виділення мокроти. Захворювання носить латентний характер.
У період ремісії самопочуття хворого задовільний. При загостренні невисока лихоманка. При середньотяжкій формі постійно наступають рецидиви з вираженим нездужанням і тимчасовою втратою працездатності, безперервний кашель з мокротою. У період ремісії відзначаються загальне нездужання, хронічна гнійна інтоксикація. Важка форма характеризується безперервним запальним процесом з поступовим загальним погіршенням стану хворого: розвиваються хронічна киснева недостатність, задишка, ціаноз, порушення серцево-судинної системи. При затримці мокротиння виникає лихоманка.
рентгенодіагностика. Рентгенологічних досліджень в діагностиці бронхоектазів відводиться суттєва роль. На оглядовій рентгенограмі виявляються характерні симптоми: в області поразки посилення і деформація легеневого малюнка, потовщення міждолевий плеври, облітерація синусів, діафрагмального зрощення, зсув серединної тіні діафрагми, медиастинальная грижа, в периферичних відділах легенів кільцеподібні тіні, що нагадують стільники і великі порожнини, що містять повітря- ателектаз і локальна емфізема.
Перераховані рентгенологічні симптоми дозволили нам встановити діагноз бронхоектазів у 85% хворих-у 30% з них були часткові ателектази. Однак виявлена нормальна рентгенограма не дає підстави для повного виключення бронхоектазів.
Томографія, за нашими даними, повинна застосовуватися тільки для виявлення стенозу бронха і по вузьких показаннями - для вивчення стану судин малого кола кровообігу.
Мал. 30. Бронхограмма лівої легені. Бронхи нижньої частки зближені, мішечкуваті бронхоектази. Деформуючий бронхіт язичкових сегментів.
Бронхографія. Грунтуючись на даних порівняльного аналізу застосування ряду контрастних речовин у дітей, ми переконалися, що желіодон (20 мл 70% розчину діодон + 5 г желатину) є одним з кращих. Контрастування бронхів виробляємо трансорально або трансназально. На нашу думку, найбільш раціональною є поєднана бронхоскопія з подальшою бронхографией через інтубаційну трубку. Кількість контрастної речовини визначаємо з розрахунку 1 мл речовини на рік життя. Рентгенограма виконується в трьох проекціях: бічна, пряма і коса. Як і більшість авторів, ми вважаємо, що в педіатричній практиці методом вибору повинна бути загальна анестезія.
Мал. 31. Бронхограмма. Дизонтогенетические бронхоектази в обох легенів.
Основними діагностичними ознаками на бронхограмма є розширення просвіту бронхів і їх зближення. Як правило, у одного і того ж хворого в більшості спостережень виявляється поєднання декількох видів бронхоектазів (рис. 30, 31). У бронхах часткою або сегментах, суміжних з ураженими ділянками, передка виявляється деформуючий бронхіт. На жаль, рентгенологічна картина кінцевій стадії цієї форми ураження дуже схожа з картиною, характерною для циліндричних бронхоектазів.
Ми розрізняємо ателектатіческімі і бронхітіческіе форми бронхоектазів. Першу з них ми спостерігали у 30% дітей. Вона характеризується різким зближенням сегментарних бронхів і однотипністю їх ураження. У суміжних областях відбувається значне збільшення їх обсягу.
Більш поширеною є бронхітіческіе форма. Її ми спостерігали у 70% хворих. Бронхографічні дані при цій формі варіабельні: спостерігаються як мало виражені циліндричні, так і мішечкуваті бронхоектази. Найчастіше вони локалізуються в лівому легком- межі поразки зазвичай нечіткі. На противагу ателектатіческой формі спостерігається облітеруючий бронхіт і бронхіоліт.
Мал. 32. Ангіограма лівої легені. Капілярна фаза.
В окремих випадках, особливо при наявності двосторонньої форми захворювання, коли бронхографія не дозволяє визначити чітку межу патологічного процесу, ми вдаємося до ангіопул`монографіі. Останню виконують шляхом катетеризації великої підшкірної вени правого стегна (С. А. Щасний, 1967), що має достатню ширину навіть у дітей молодшого віку для введення катетера зовнішнім діаметром 2-3 мм. Крім цього, катетер при введенні його не має великих вигинів по ходу вени аж до правого передсердя, що полегшує його управління. Дослідження проводять під наркозом.
Основними ознаками ураження паренхіми легкого є погіршення капілярної фази контрастування або її випадання, зменшення числа дрібних розгалужень субсегментарних артерій, уповільнення швидкості функціонального кровотоку в зоні ураження. При деформуючому бронхіті відзначаються поразки лише з боку капілярів, при бронхоектазах ці зміни поширюються на артеріоли, субсегментарние, сегментарні і часткові гілки легеневої артерії та вени (рис. 32).
