Передопераційна підготовка і знеболювання - нариси гнійної хірургії у дітей
- ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНІЙ ПІДГОТОВКИ ТА ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Обсяг і тривалість передопераційної підготовки різні й залежать від терміновості, обсягу оперативного втручання і загального стану хворого.
Не підлягає сумніву, що дитину з гострим запальним процесом (особливо при виражених явищах інтоксикації) хірург повинен за порівняно короткий час привести в стан, яке змогло б забезпечити порівняно спокійний виробництво операції і сприятливий перебіг післяопераційного періоду. Щоденний досвід показує, що діти з гострими гнійними захворюваннями дуже часто надходять в клініку з явищами різко порушеного водно-сольового балансу, з важкою інтоксикацією, а в ряді випадків і з глибокими серцево-судинними розладами і вираженою дихальною недостатністю. Тому перед хірургом і анестезіологом стоять як загальні, так і приватні питання ретельної передопераційної підготовки та диференційованого підходу до вибору методу знеболення.
Загальним завданням передопераційної підготовки є зменшення небезпеки операції і профілактика ранніх посленаркозний ускладнень. При здійсненні передопераційної підготовки необхідно виявити можливі супутні захворювання, визначити ступінь інтоксикації і порушення життєво важливих функцій організму.
Досвід показує, що основними джерелами отруєння організму і розвитку бактеріального шоку є токсини мікробів і продукти білкового розпаду, які надходять в організм з вогнища запалення. Ось чому при передопераційної підготовки необхідно прагнути зменшити концентрацію і всмоктування токсинів з вогнища запалення, а також сприяти їх руйнування.
Останнім часом доведено, що бактеріальний шок може бути викликаний як грамнегативними, так і грампозитивними збудниками (клостридії, золотистий стафілокок, стрептокок). У лабораторних умовах септичний шок викликається введенням в кров суспензії патогенних мікробів або їх токсинів. У клініці ці стани нерідко спостерігаються у дітей з гострим гематогенним остеомієлітом, сепсисом, перитонітом і іншими захворюваннями.
В даний час існують дві основні теорії патогенезу септичного шоку: згідно з першою, основним фактором є виборчий судинний спазм з порушенням функції надниркових залоз, згідно з другою, септичний шок викликає поширена внутрішньосудинне зсідання. Однак патогенез септичного шоку вивчений недостатньо, що ускладнює вибір раціональної терапії. Тому лікування таких хворих є складним, багатоплановим і виходить з стадийности його розвитку. Важливим заходом при лікуванні септичного шоку є вплив на джерело інфекції хірургічним шляхом.
Провідним моментом медикаментозної терапії є нормалізація гемодинаміки з проведенням дезінтоксикаційної терапії з форсованим діурезом, боротьба з інфекцією, регуляція вегетативної нервової системи, ліквідація гіпоксії тканої і відновлення електролітного балансу. Дезінтоксикаційна терапія включає переливання крові (5-10 мл / кг), плазми, 5-15% сироватковогоальбуміну, гемодезу, неокомпенсана, 5-10% розчину глюкози з комплексом вітамінів.
Існуюче в літературі думка про небезпеку переливання крові і плазми при септичному шоці слід вважати сумнівним. Кров, особливо свежецітратной або безпосередньо від донора, надає більш виражене дезінтоксикаційну дію, ніж кровозамінники. Крім того, з кров`ю надходять багато поживних речовин, вітаміни, гормони і ферменти.
Для стимуляції діурезу доцільно застосування 20% манітолу, гемодезу, еуфіліну при нормальному або підвищеному артеріальному тиску. З метою ліквідації ацидозу використовують 4% бікарбонат натрію.
Для боротьби з інфекцією необхідно застосовувати антибіотики згідно антибиотикограмме, а до отримання останньої - антибіотики широкого спектру дії, що перевищують терапевтичні дози в 2-3 рази.
При септичному шоці, згідно з даними літератури, в крові різко зростають концентрації гістаміну, катехоламінів і серотоніну, тому виправдано застосування антигістамінних препаратів та різних інгібіторів нейро-вегетативної системи - пипольфена, хлорпромазина, дегідробензперідол. Кардіо-васкулярній аналептики показані у всіх випадках токсичного шоку.
Коагулопатії попереджають трасилол і е-амінокапронова кислота. Застосування кортикостероїдів і вазопрессоров (мезатон, норадреналнн, левофед, метарамінол) виправдано лише під час глибокого колапсу. Нормалізація кислотно-лужної рівноваги має на меті поліпшення метаболічного ацидозу. Останній коригується за допомогою внутрішньовенного введення 5-10% розчину глюкози з інсуліном, АТФ, вітамінів групи В і С, кокарбоксилази і 4% розчину бікарбонату натрію.
У зв`язку з тим що у цих хворих має місце виражена гіпертермія, необхідно проводити інтенсивну терапію до нормалізації температури тіла: введення антипіретиків (пірамідон, анальгін), нейроплегических препаратів (дипразин, піпольфен, етазін і ін.) І застосовувати фізичне охолодження.
При гострих гнійних процесах, що протікають з важкою інтоксикацією, мають місце виражені серцево-судинні розлади, в зв`язку з чим показано введення серцево-судинних препаратів - кордиамина, кофеїну, серцевих глікозидів і т. Д. Після зменшення ступеня інтоксикації необхідно провести премедикацію, щоб зменшити у хворого страх перед майбутнім оперативним втручанням. Якщо операція проводиться в екстреному порядку, то за півгодини до операції вводять промедол з атропіном, а при травматичних операціях додають внутрішньом`язове введення піпольфену. У тих випадках, коли операція повинна проводитися невідкладно (напружений піопневмоторакс з явищами плеври-пульмонального шоку, напружений пневмомедиастинум з розладом ритму дихання і т. Д.), Зазначені препарати можуть бути введені внутрішньовенно за 10-15 хвилин до операції.
Незважаючи на складність патогенезу плеври-пульмонального шоку, найбільш типовими для нього є гострі порушення гемодинаміки і дихання і пов`язана з цим циркуляторная і дихальна (гіпоксично) гіпоксія.
Лікування плеври-пульмонального шоку зводиться до: 1) ліквідації напруженого піопневмоторакса- 2) расправлению коллабірованного легкого- 3) нормалізації функції зовнішнього дихання-4) нормалізації функції кровообігу-5) анальгетическому лікуванню і блокування доцентрових нервових шляхів.
Для боротьби з гострою дихальною недостатністю і гіпоксією хворому подають для інгаляцій кисень, що пропускається через підігріту воду або содовий розчин зі спиртом.
Обов`язковою є застосування кардіо-васкулярних аналептиков з глюкозою, вітамінами і кокарбоксилазой.
Анальгетична лікування здійснюють введенням промедолу, ГОМК і ваго-симпатичними блокадами. Перспективно застосування до цієї категорії хворих ГОМК, так як вона має достатній знеболюючим властивістю, сприяючи цим зменшенню споживання кисню тканинами організму.
Правильний вибір методу знеболення при гнійних процесах має важливе значення в результаті захворювання.
Місцеве знеболювання при гнійних процесах у дітей використовується досить широко. Анестезію проводять але методикою А. В. Вишневського без додавання до розчину новокаїну адреналіну.
Місцеву анестезію застосовують при поверхнево розташованих гнійника. Ми не поділяємо точку зору С. Я. Долецька (1965), що гнійний мастит у дітей можна розкривати без анестезії або під місцевим заморожуванням хлоретілом. Цей вид знеболювання не може бути рекомендований в практиці хірургії дитячого віку, так як місцеве «заморожування» за допомогою Хлоретилу дуже болісно і дає надзвичайно короткочасний ефект, не викликаючи повної втрати чутливості. Поряд з цим утворюється сніжна кірка і щільна шкіра на ділянці знеболювання ускладнюють техніку самого розрізу і орієнтацію в оточуючих тканинах.
З методів загального знеболювання - масочного і интубационного - перевага віддається останньому. Якщо операція буде тривати більше 30 хвилин, то слід проводити інтубаційної наркоз із застосуванням міорелаксантів. Масочний ефірний, закисному, фторотановий, тріленовий наркоз використовують при розтині гнійників, розташованих поверхнево, не потребують розтину плевральної або черевної порожнини.
Як вступногонаркозу в даний час найбільш широко застосовують барбітурати короткої дії (тіопентал-натрій, пентотал, інтранаркон і ін.). Препарати вводять внутрішньовенно у вигляді 2-2,5% розчинів в дозі до 20 мл. Після настання першого періоду III стадії наркозу проводять максимальне насичення організму киснем і вводять міорелаксанти деполяризующего дії (листенон, мірелаксін) і антидеполяризуючих дії (тубарін, діплоцін і ін.). Останні необхідно вводити при тривалих і травматичних операціях (декортикация легкого при хронічній емпіємі, перитонитах і т. Д.). Інтубацію здійснюють при повному розслабленні м`язів і зупинці самостійного дихання.
В якості основного наркотичної речовини широко використовуються закис азоту, ефір, фторотан, циклопропан, трихлоретилен та ін. Штучну вентиляцію легенів здійснюють ручним способом за допомогою хутра наркозних апаратів УНА-1, УНАП-2, апаратами, що регулюють тиск (ДП-1, ДП- 2) і за обсягом (РО-2, РВ-3, РО-5, АНД-2). Для дітей у віці до 7 років наркоз проводиться по напіввідчиненому, а для хворих старше 7 років - по напівзакритому контуру.
Ми не зупиняємося докладно на цьому питанні, так як він досить повно відображений у ряді монографій.
ПРИНЦИПИ анестезіологічної допомоги ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ОРГАНАХ грудної клітки І СЕРЕДОСТІННЯ
Перш за все слід пам`ятати, що анестезіологічне посібник при операціях на органах грудної клітки, що робляться з приводу гострих гнійних процесів (стафілококова деструкція легень, ПІО іпіопневмоторакс, пневмомедиастинум, гнійний медіастиніт, гнійний перикардит), багато в чому відрізняється від анестезії, проведеної при планових торакальних операціях з приводу бронхоектатичної хвороби, хронічної емпієми плеври, бронхо-плеврального свища і т. д. У першому випадку особливості знеболювання обумовлені гостро розвиненими і різко вираженими порушеннями газообміну, гемодинаміки, життєво важливих функцій печінки і нирок, ацидозом і важкою інтоксикацією. У другому випадку ці розлади також мають місце, але виражені менш різко, зате обсяг оперативного втручання з приводу хронічних гнійних процесів легень і плеври значно більше і часто (при торакопластіка, декортикації легкого, пульмонектомії) у багато разів травматичніше.
У зв`язку з викладеним вище питання вибору знеболювання має вирішуватися в кожному випадку індивідуально з урахуванням ступеня розладів газообміну, гемодинаміки, функцій печінки і нирок і наявності супутніх захворювань.
Сучасний вид знеболювання повинен володіти такими якостями: 1) знімати психологічну травму в зв`язку з майбутньою операціей- 2) забезпечувати потрібний рівень гемодинаміки і газообмена- 3) зберігати прохідність дихальних шляхів і попередити потрапляння вмісту з хворого легкого в здоровое- 4) послаблювати силу патологічних рефлексів , що йдуть з шокогенних зон грудної полості- 5) попереджати можливе погіршення загального стану хворого в зв`язку з знеболенням.
Місцеву анестезію при торакальних операціях у дітей застосовують тільки при закритій торакотомии. При внутрішньоплеврально хірургічних втручаннях основним видом знеболювання є ендотрахеальний наркоз із застосуванням релаксантів.
Особливості анестезіологічного посібника при виконанні операцій з приводу гострих запальних захворювань органів черевної порожнини і заочеревинного простору обумовлені тим, що в ряді випадків невідомий точний діагноз, а отже, і не визначені остаточний обсяг оперативного втручання, його травматичність і тривалість.
З огляду на легку вразливість психіки дитини, його страх перед операцією в зв`язку з гострим апендицитом, ми, як і інші (А. І. Ленюшкін, 1964- С. Я. Долецький, Ю. Ф. Ісаков, 1970), віддаємо перевагу загального знеболювання.
У цьому розділі ми не зупинялися на техніці ендотрахеальної наркозу, на характеристиці і особливості клініки наркозу залежно від виду застосовуваного наркотичної речовини і їх різних комбінацій тому, що вони досить повно викладені в статтях, посібниках та монографіях (Г. А. Бойків, 1952- Н. В. Меняйлов, 1962- І. С. Жоров, 1964- А. З. Маневич, Р. А. Альтшулль, 1966- А. Т. Пулатов, 1968 Р. Б. Франтова, 1969- Ю. Ф. Ісаков, В. А. Міхельсон, 1970).
