Xupypгіческій сепсис - нариси гнійної хірургії у дітей

Частина друга
ХІРУРГІЧНИЙ СЕПСИС

Сепсис - поняття переважно клінічне.
Розвиток сепсису можливо при наявності інфекційного вогнища, з одного боку, і своєрідною реактивності дитячого організму - з іншого (М. С. Маслов, 1960).
Хірургічний сепсис є інфекційним захворюванням, так як при всіх його формах (остеогенна, пупкова, ранова і т. Д.) Розвиток клініки сепсису неможливо без впровадження в організм тієї чи іншої мікрофлори. Однак одного цього чинника для виникнення сепсису недостатньо. Так, у величезного числа хворих, що страждають самими різними захворюваннями, в основі яких лежить проникнення в організм тієї чи іншої мікрофлори, клініка сепсису розвивається далеко не обов`язково.
У сучасному розумінні патогенезу сепсису основне значення відводиться мікроорганізму.
Розвитку сепсису сприяють найрізноманітніші фактори і умови, що знижують опірність організму людини: перенесені або супутні важкі захворювання, перевтома, травми, рясна крововтрата тощо. (М. Б. Станішевська, К. Г. Глухов, 1938, і ін.). Головним є різке зниження захисних механізмів хворого і пов`язані з цим розлади його регуляторного апарату. Недосконалість і незрілість тих і інших зумовлюють велику частоту виникнення сепсису у новонароджених і дітей перших місяців життя.
В останні роки захворюваність новонароджених сепсисом помітно уменьшілась- знизилася і летальність. Однак, як зазначає Е. І. Семенова (1964), зниження як захворюваності сепсисом, так і летальності при ньому в порівнянні з іншими захворюваннями дитячого віку йде дуже повільно.
Більше того, за даними Л. Г. Квасової (1962), смертність новонароджених і дітей перших місяців життя від сепсису в результаті різкого зниження смертності від інших захворювань в 1953 р, наприклад, зросла на 10% але відношенню до 1933 р

Етіологія

Інфекція при сепсисі поширюється гематогенним і лімфогенним шляхом. Вхідними воротами у новонароджених і дітей перших місяців життя найчастіше є шкіра, слизові оболонки носа, носоглотки, порожнини рота, очей, рідше - органи дихання, шлунково-кишковий тракт і статеві органи.
Частота ураження шкіри у новонароджених зумовлена її анатомо-фізіологічними особливостями. Роговий шар шкіри у новонароджених складається всього з 2-3 слабо пов`язаних між собою рядів легко слущивающихся клітин. Недорозвинена і основна перетинка, внаслідок чого зв`язок між епідермісом і дермою дуже слабка.
Шкіра новонароджених багата кровоносних і лімфатичних судинах. Вона легко ранима, і захисна функція її значно знижена. Сприятливі умови для проникнення інфекції створюють часто спостерігаються в результаті перегріву і недостатнього догляду мацерація, попрілість, нотніца у дітей перших місяців життя.
Під час обговорення питання про вхідних воротах при сепсисі у новонароджених особливо слід виділити пупочную рану. За даними Д. Д. Лохова (1955), на частку пупкового сепсису доводиться не менше 50% всіх випадків сепсису у грудних дітей, за матеріалами Л. Є. Загорській (1940) -80,8%, К. П. Гаврилова (+1947 ) -65%, О. Є. Саєнко (1955) -72%. Найчастішими збудниками сепсису у дітей є стрептокок і стафілокок (М. А. Скворцов, 1946 К. П. Гаврилов, 1947- А. Р. Шурінок, 1963- І. С. Дашко, 1963, і ін.), Рідше - пневмокок, кишкова паличка, сальмонела. В останні роки в багатьох країнах звернуто увагу на велику частоту і тяжкість перебігу сепсису у дітей, що викликається патогенним стафілококом. Діти із стафілококовим сепсисом по відношенню до всіх хворих сепсисом склали в 1960 р 21%, а в 1961 р.- 45% (В. П. БІСЯРІН, 1964). Це пов`язано з появою резистентних до антибіотиків штамів збудників сепсису. Більшість клініцистів і мікробіологів (І. А. Штерн, 1960 А. Ф. Тур, 1961- Г. Н. Чистович, 1961- Г. В. Вигодчіков, 1963- І. С. Дашко, 1963, і ін.) Поява вираженою резистентності мікрофлори до антибіотиків пояснюють безладним їх застосуванням.
Патогенними для людини властивостями володіє вид Staphylococcus pyogenes, що має два основних культуральних твань - золотистий і білий. Хвороботворні дію стафілококів пояснюється їх здатністю виділяти токсини і ферменти, які руйнують тканини організму.
Стафілотоксіни, що утворюються в організмі людини, як і будь-які інші подразники, викликають у відповідь реакцію організму, яка здійснюється через нервові і нейро-гуморальні механізми (Г. В. Вигодчіков, 1963).
Захворювання, що ведуть до зниження опірності організму, тим самим полегшують стафілококів можливість жити і розмножуватися на його покривах. При досягненні певного кількісного і якісного рівня стафілококи в свою чергу послаблюють організм і можуть ставати причиною розвитку активної інфекції. Особливо небезпечний стафілокок в асоціації з вірусами і грибковою інфекцією, так як в такому випадку він легше інвазірует в організмі і більш різко виявляє свою дію (Е. І. Семенова, 1960). Стафілококи не викликають імунітету і мають виражені сенсибилизирующими властивостями (Е. Ч. Новикова, 1965).
У перші 4-12 годин після народження стафілокок є одним з перших мешканців шлунково-кишкового тракту у новонароджених. Відома і внутрішньоутробна передача плоду стафілококової і стрептококової інфекції (І. А. Штерн, 1960, і ін.).
Певну роль у передачі інфекції відіграють медичний персонал, інші породіллі, навколишнє середовище дитячих і жіночих палат. І. І. Чулакова (1965) виявила різноманітну флору, причому переважаючою була вірулентна група стафілококів. Стафілокок був виявлений у породіль (78%), обслуговуючого персоналу (28%), на м`якому інвентарі (18%), твердому інвентарі (5%).
В останні роки встановлено швидке заселення носоглотки новонароджених з першої доби різної флорою, зокрема золотистим стафілококом. Дослідженнями Г. П. Чистовіч вдалося виділити стафілококи зі слизових оболонок носа у новонароджених до 10-го дня життя у всіх випадках, в тому числі патогенні стафілококи - У 82%.

патогенез

Вище вже зазначалося, що хоча у виникненні і розвитку сепсису мікробний фактор відіграє певну роль, проте в характері перебігу захворювання та його результату велике значення має вікова та індивідуальна реактивність організму (І. А. Аршавский, 1949 А. Д. Адо, 1951) .
Захисно-пристосувальні реакції організму, що зумовлюють його стійкість до зараження, можна умовно розділити на дві групи - неспецифічні і специфічні (Е. М. Михайлова, 1968). Комплекс неспецифічних механізмів становить загальну природну резистентність організму, механізми якої дуже різноманітні.
Клітинні механізми неспецифічного характеру полягають в їх фагоцитарної активності.
Специфічні імунологічні механізми - це антителообразование і специфічна перебудова клітинної поверхні, а також специфічна алергічна активність (знешкодження і виведення чужорідного антигену).
В останні роки імунобіологічні реакції організму розглядаються на рівні захисних механізмів клітини з урахуванням динаміки хімічних і білкових структур. Останні (ДНК і РНК) відіграють певну роль в синтезі специфічного у-глобуліну до того чи іншого вірусу. Слід підкреслити, що під впливом широкого, в ряді випадків недостатньо обгрунтованого застосування антибіотиків широкого спектру дії, особливо гормонів, реактивні і імунобіологічні сили організму придбали якісно нові риси.
Відомо, що дитина народжується з високим титром стафілококового антитоксину, одержуваного від матері в останні місяці вагітності трансплацентарним шляхом. Зниження титру стафилококкового антитоксина відбувається до кінця першого місяця життя дитини, а вироблення його можлива тільки до кінця 3-го місяця. Отже, специфічна реактивність у дітей раннього віку різко знижена.
Провідна роль у новонароджених належить більш простим і менш досконалим неспецифічним механізмам.
Однак ці механізми надзвичайно нестійкі і легко диссоциируются під впливом різноманітних факторів внутрішнього і зовнішнього середовищ.
Сказане визначає особливу лабільність дітей перших 3 місяців життя, частоту їх захворювань і тяжкість перебігу процесу. М. С. Маслов (1960) вказує, що реактивність організму залежить від функціонального стану, морфологічних і біохімічних змін в нервовій, ретикулоендотеліальної, судинної системи та обмінних процесів. Реактивність організму, яка не досягла повного розвитку, істотно відрізняється від реактивності дорослої людини. Основною причиною вікових коливань реактивності є поступовий розвиток організму, особливо його нервнорегуляторних апаратів. У новонароджених центральна нервова система, особливо її вищі відділи, морфологічно і функціонально ще не розвинена. Підкірковіцентри нервової системи і її вегетативні відділи з відомих причин не можуть забезпечити достатню вираженість захисних механізмів по відношенню до змін середовища, до яких добре адаптується організм дорослої людини (І. А. Аршавский, 1947, 1949).
Типова реакція організму на інфекційні та токсичні подразники може мати місце лише на певному щаблі онтогенезу (Г. П. Чистович, 1961).
Таким чином, при попаданні в організм інфекції в зоні її локалізації розвивається вогнище запалення, який в одних випадках може локалізуватися під впливом захисних механізмів організму і повністю ліквідуватися. В інших випадках у вогнищі запалення розвиваються гнійно-некротичні процеси, на які організм хворого бурхливо реагує загальною реакцією і місцевими проявленіямі- інтенсивність їх пов`язана з глибиною процесу в осередку ураження. Висока температура, важкий загальний стан і навіть наявність збудника в кров`яному руслі в таких випадках не можуть служити підставою для діагнозу сепсису, оскільки в таких випадках основу захворювання складає місцевий осередок (або вогнища). Ні в першому, ні в другому випадку названі патологічні процеси не мають відношення до поняття «сепсис».
Сепсис - це загальне захворювання організму, при якому зв`язок з місцевим осередком може бути втрачена повністю, при цьому клінічна картина може бути не адекватною процесам, що розвиваються в первинному осередку ураження. Основу цього захворювання, як уже вказувалося, становить своєрідна гамма змін реактивності організму до упровадився в нього інфекції.

діагноз

Діагноз сепсису у новонароджених дітей представляє великі труднощі, перш за все внаслідок спільності симптомів місцевого процесу, що протікає із загальною реакцією організму, і початкових форм сепсису.
Діагноз сепсису слід ставити тільки при обліку анамнестичних даних, поєднанні декількох гнійних вогнищ і при обов`язковій наявності загальної реакції з боку організму. Симптомами, що вказують на залучення всього організму, є наростаюча млявість дитини, відмова від грудей, зниження ваги, занепокоєння, блідо-сіра, іноді жовтянична забарвлення шкіри, нерідко явища з боку шлунково-кишкового тракту (блювота, диспепсія). Ці явища при сепсисі носять тривалий і стійкий характер. Діагноз стає безсумнівним, якщо при посіві вдається виділити стафілокок. Разом з тим слід пам`ятати, що, за даними М. С. Маслова, позитивні посіви крові при сепсисі у новонароджених бувають тільки в 25-50% випадків.
Наявність позитивного посіву крові без відповідної клінічної симптоматики не має вирішального значення, так як при будь-якої інфекції може спостерігатися тимчасова бактеріємія. Посіви крові слід робити до лікування хворого антибіотиками, особливо при нових підйомах температури.
Особливо складний діагноз в тих випадках, коли необхідно сепсис отдифференцировать від важко протікає осередкового гнійно-септичного захворювання.