Перебіг гострої і хронічної інфекції в дитячому віці - нариси гнійної хірургії у дітей
- ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ГОСТРОЇ І ХРОНІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ
Організм дитини, особливо новонародженого, має своєрідними анатомо-фізіологічними особливостями. Після народження розвиток людського організму триває в нових умовах, а разом з ним тривають його диференціювання, ріст і формоутворення. На думку Н. П. Гундобіна (1906), в організмі дитини зростання органів не йде паралельно з їх розвитком, окремі органи не завжди ростуть із загальним зростанням тіла. Батько російської педіатрії проф. С. Ф. Хотовицький в «Педіатріке» (1847) говорить, що дитячий організм змінюється не лише кількісно, а й якісно. Знання цих динамічно якісних характеристик вкрай необхідно для того, щоб у всій повноті і широті уявити особливості перебігу гнійно-хірургічної інфекції у дітей.
Специфіка місцевого запалення м`яких тканин у дітей багато в чому обумовлена особливостями структури шкіри - більш рясним її кровопостачанням, найкращим тургором, багатим вмістом клітинних елементів. Вельми важливо те, що шкіра дітей значно тонше, ніж у дорослих. Поряд з цим шкіра дітей не має чіткої межі між епітеліальних шаром і дермою, потові і сальні залози і нервові закінчення шкіри недорозвинені, має місце недостатнє анатомічне і функціональне формування пігментобразующіх структур і т. Д. Тому шкіра дітей дає підвищену реакцію на будь-який патологічний процес. Внаслідок цього у дітей при локалізації запального процесу в м`яких тканинах
різкіше, ніж у дорослих, виражена гіперемія і набряклість шкірних покривів і дивно швидко поширюється запальний осередок.
Звертає на себе увагу і більш значне порушення функції ураженого органу або кінцівки.
Щодо часто спостерігаються отити, мастити, омфаліта, епідемічний пемфигус новонароджених, абсцеси, лімфаденіт і т. Д. Для всіх цих захворювань характерні локальна очерченность запального процесу і зазвичай невелике порушення загального стану. Однак нерідко при ослабленні захисних механізмів місцевий осередок запалення може легко і головне дуже швидко поширюватися на підшкірно-жирову клітковину, слизову оболонку, кісткову тканину. При попаданні мікробів в кров і лімфу може розвинутися сепсис з подальшим виникненням гнійних вогнищ в легенях, печінці та ін. Тому дуже часто лікар відчуває великі труднощі в диференціації локального запалення, септичного стану і сепсису. Практично чіткої лінії між септичним станом і сепсисом провести неможливо.
Висока реактивність дитячого організму призводить до бурхливого прояву загальної реакції. Поряд з цим недосконалість компенсаторних механізмів, недостатня їх тренованість обумовлюють швидкий їх зрив і перехід в стан гіпо- та анергии (М. А. Скворцов, 1940 М. С. Маслов, 1960 І. С. Дергачов, 1969).
Необхідно підкреслити, що незалежно від місця розташування вогнища запалення на перший план виступають загальні симптоми (підвищення температури тіла, функціональні, а потім і морфологічні зміни з боку окремих органів і систем і перш за все з боку крові). Ступінь вираженості місцевих і загальних симптомів прямо залежить від стану реактивних сил організму, напруженості природного імунітету, ступеня сенсибілізації до інфекції, вірулентності мікроба і його токсинів, індвідуальних властивостей тканинного імунітету.
Підвищення температури тіла дитини - незмінний супутник будь-якого запального вогнища. Температурна реакція найчастіше носить гиперергический, интермиттирующий характер (39-41 °).
Виняток становлять ослаблені діти, у яких, незважаючи на широту і глибину морфологічних змін у вогнищі запалення, температура може бути субфебрильною і навіть нормальної. Прогностично це вкрай погана ознака.
В останні роки у зв`язку із збільшеною вірулентністю стафілокока все частіше з`являються повідомлення про те, що запальні процеси (флегмона новонародженого, гострий гематогенний остеомієліт, перитоніт, стафілококова деструкція легень і ін.) У дітей протікають по типу токсичних і септікопіеміческіх форм захворювання (Г. А . Баїра, 1963- А. Р. Шурінок, 1963- І. С. Венгеровский, 1964- С. Я. Долецький, А. І. Ленюшкін, 1965- В. С. Кононов, 1970, і ін.). Температура тіла у цих хворих, як правило, носить гектический характер, іноді вона може бути постійною, интермиттирующей і дуже рідко збоченій, а при атипових формах гнійно-хірургічної інфекції вона буває субфебрильною або нормальною.
Найбільш важко протікають токсико-септичні форми абсцедирующих стафілококових пневмоній (стафілококова деструкція легень), гематогенногоостеомієліту.
Залежно від часу виникнення і перебігу стафілококової пневмонії хворих можна розділити на дві групи. У хворих першої групи захворювання починається гостро і протікає з високою температурою, вираженою токсикозом і значною дихальною недостатністю. Ці хворі поступають в стаціонар найчастіше в першу добу захворювання-у них швидко розвиваються плевральні ускладнення. У хворих другої групи спочатку мають місце явища катару верхніх дихальних шляхів, які носять затяжний характер і не піддаються звичайній терапії. Через 7-14 днів стан хворих погіршується, з`являються симптоми пневмонії. Зазвичай цих дітей госпіталізують в соматичні відділення і тільки прогресуюче погіршення стану, незважаючи на проведену терапію, змушує думати про стафілококової генезі захворювання. Подальший перебіг стафілококової пневмонії однаково важке у хворих обох груп: захворювання супроводжується високою температурою, яка в ряді випадків приймає гектический характер- шкіра набуває сірого відтінку, прогресивно наростають явища дихальної та серцево-судинної недостатності.
При тяжкому перебігу гострого гематогенного остеомієліту нерідко спостерігається «септичний, або мікробний шок», коли на перший план виступають кардіо-васкулярні розлади з дихальною і нирковою недостатністю (зниження артеріального тиску, задишка, олігурія). Інфекційно-токсична агресія, як правило, призводить до розвитку гострої ниркової недостатності, що поєднується з вираженими порушеннями функції печінки.
Одним з провідних симптомів запалення у дітей є біль. Її інтенсивність варіює в широких межах - від незначної до нестерпної, що порушує загальний стан хворого і сон, і залежить від характеру запального процесу, ступеня і місця його розташування, а також від індивідуальних особливостей дитини. Як правило, біль постійна, посилюється в нічний час. Діти у віці старше 10 років відзначають, що біль носить розпираючий або смикає характер.
На початку захворювання біль буває невизначеною, без чіткої локалізації, причому діти перших 3 років життя навіть при добре виражених місцевих ознаках запалення можуть вказувати на болі в таких областях тіла, де немає ознак запалення. Однак у міру прогресування процесу біль концентрується у вогнищі запалення. Діти із запальним процесом, що супроводжується вираженим больовим симптомом, обмежують свою рухливість. Так, при гострому запаленні червоподібного відростка незалежно від віку відзначається напруження м`язів у правій клубової області. Діти з гострим гематогенним остеомієлітом або гострим гнійним псоітом, коксітом займають вимушене положення, надаючи кінцівки характерне положення, що послаблює біль. При спробі розігнути кінцівку або здійснити поворот в ліжку біль різко посилюється. Виявляється і виражена гіперестезія шкіри ураженої області.
Однією з особливостей перебігу гострих гнійних запальних захворювань органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий гнійний мезаденит, флегмона стінки кишки, гострий дивертикуліт), особливо у дітей перших 5 років життя, є блискавичний розвиток перитоніту. Гострі запальні процеси, що локалізуються в черевній порожнині, нерідко супроводжуються синдромом коліту. У ряді випадків це є причиною грубих діагностичних помилок.
Уже в перші години запального процесу розвиваються нейрогуморальні розлади, порушується діяльність серцево-судинної системи і органів дихання, а також життєво важливих функцій печінки і нирок.
У дітей з гострою гнійною хірургічною інфекцією можуть спостерігатися розлади психічної і нервової діяльності. Хворі дуже часто скаржаться на інтенсивну, постійний головний біль, поганий сон, дратівливі, плаксиві. Нерідко у них відзначається марення, особливо при важкому токсикозі. При особливо тяжкому перебігу гострих гнійних процесів будь-якої локалізації іноді спостерігаються судоми. Найчастіше вони функціонального походження - результат розлади гемодинаміки речовини мозку і оболонок. Нерідко судоми можуть бути наслідком порушеного кислотно-лужної рівноваги з тенденцією до ацидозу або результатом токсичного впливу мікробних почав на речовину мозку і його оболонки. При появі судом дитина раптово втрачає зв`язок з навколишнім середовищем, одночасно у нього виникає рухова збудженість. Погляд хворого стає блукаючим з подальшим фіксуванням очних яблук вгору або убік. Відзначається токсична скорочення всієї скелетної мускулатури: голова закидається назад, щелепи змикаються, верхні кінцівки згинаються в ліктьових суглобах і кистях, нижні кінцівки витягуються.
Нейротоксические реакції в значній мірі посилюються гіпертермією.
З боку серцево-судинної системи спостерігаються тахікардія з лабільним пульсом, зниження тиску, збільшення меж і приглушення тонів серця, поява систолічного шуму на його верхівці. На електрокардіограмі відзначається порушення збудливості і скоротливої здатності міокарда.
Необхідно пам`ятати, що при запаленні очеревини частота пульсу «обганяє» температуру, створюючи своєрідні «ножиці» між цими показниками.
Лабільність серцево-судинної системи при гнійно-хірургічному процесі у дітей пов`язана з недосконалістю функції кори надниркових залоз і всієї нейро-гуморальної та ендокринної регуляції (Г. Сельє, 1960 В. С. Кононов, 1970 Б. С. Гусєв, 1970, і ін.).
Останнім часом відзначено збільшення числа бактеріальних перикардитов, особливо стафілококової етіології, що викликано появою антибіотикостійких штамів патогенного стафілокока і більш злоякісним перебігом стафілококової хвороби у дітей (Nieman, 1957- А. А. Яковлєва, 1958 Г. А. Рощина, Н. Л . Кущ, Г. А. Сопів, 1971, і ін.). Особливо гостро стоїть питання про своєчасність виявлення і лікування перикардитів, є ускладненням сепсису і стафілококової деструкції легень. Це обумовлено тим, що погіршення загального стану хворого лікарі нерідко пов`язують з прогресуванням основного захворювання. Діагностика перикардиту важка і нерідко є патологоанатомічної знахідкою.
З боку органів дихання відзначається почастішання ритму дихання. Воно стає частим і дуже поверхневим. Майже у всіх дітей порушується зовнішнє дихання.
У хворих дітей із запальним процесом мають місце розлади водно-сольового обміну. Ступінь зневоднення залежить від характеру температурної реакції. Чим більш виражений гектический характер температури тіла, то більша дегідратація (Г. А. Сопів, 1970 Б. С. Гусєв, 1970, і ін.). Поряд з зневодненням організму відзначаються гіпонатріємія, гіпокаліємія.
Гнійний процес викликає значні зміни і білкового обміну зазвичай у вигляді гипопротеинемии з одночасним зниженням альбумінової і підвищенням глобулінової фракцій (М. І. Кузін, 1962- В. І. Стручков, 1963- A. Л. Пападато, 1965- Б. С. Мереліс , 1968 І. В. Нерсесянц, 1968 В. С. Кононов, 1970 Б. С. Гусєв, 1970 Г. А. Сопів, 1970 К. А. Цибирне і ін., 1971, і ін.) .
Так, згідно з даними І. В. Нерсесянц (1970), диспротеїнемія характеризується зниженням рівня альбумінів до 35,3-51% і наростанням глобулінових фракцій. Істотне збільшення у-глобулінової фракції білка у хворих з гострим гематогенним остеомієлітом автор пояснює наростанням в крові антитіл до збудника захворювання.
В. С. Кононов (1970) вказує, що невеликі зрушення білкових фракцій сироватки крові відзначаються у всіх хворих з гострим гематогенним остеомієлітом вже в перші 10 днів з моменту захворювання. Цим же автором встановлена важлива закономірність зміни білкового спектру крові (підвищення вмісту загального білка крові до 8 г%) при хронічному остеомієліті. Слід підкреслити, що при местноочаговом запальному процесі ці зміни виражені слабо.
Виявлено суттєві зрушення в змісті С-реактивного білка. Він виявляється вже в перший день захворювання і рівень його досягає максимуму через 3-4 доби, а потім в процесі одужання він поступово знижується (В. С. Кононов, 1970).
Згідно з даними К. Т. Таджиева (1968), Г. А. Сопова (1970), В. С. Кононова (1970), в значній мірі порушується і вуглеводний обмін.
Як показали дослідження І. В. Нерсесянц (1969), Б. С. Гусєва (1970), при важких формах остеомієліту відзначається декомпенсований метаболічний ацидоз. Ступінь його наростає при вираженої температурної реакції, яка клінічно компенсується гіпервентиляцією за рахунок глибокого дихання.
Гнійна хірургічна інфекція у дітей характеризується значними порушеннями секреторної діяльності шлунково-кишкового тракту (по типу зниження секреції), пригніченням функцій печінки, нирок і кори надниркових залоз (С. Г. Дімов, 1951- Л. І. Сергєєва, 1965 Д. Ш. Халілов, 1967- В. І. Чернобровкин, 1966- В. С. Кононов, 1970 Б. С. Гусєв, 1970 Г. А. Сопів, 1970, і ін.).
Знання, а найголовніше своєчасна корекція порушених функцій і обмінних процесів організму, що росте мають дуже важливе значення для одужання дитини.
Склад крові дітей, які страждають гнійної хірургічної інфекцією, зазнає суттєві якісні зміни, які в першу чергу стосуються лейкоцитів і РОЕ. Слід підкреслити, що при гнійної хірургічної інфекції незмінним ознакою є анемія- кількість гемоглобіну у хворих з септичним перебігом запального процесу прогресивно знижується до 30-40 од. Поряд зі зменшенням кількості гемоглобіну відзначається зниження кількості еритроцитів до 2 300 000 і нижче.
Особливо різко виражені зміни з боку білої крові. Нерідко має місце гиперлейкоцитоз (від 18 000 до 32 000) із зсувом лейкоцитарної формули вліво і вираженою токсичною зернистістю. У деяких випадках відзначається нормальна кількість лейкоцитів. Зменшення кількості лейкоцитів нижче норми спостерігається при розвилася анергію організму.
Досвід останніх десяти років свідчить про те, що у деяких хворих з гострим гнійним запаленням (гострий гнійний псоіт, паранефрит, глибокий паховий лімфаденіт і ін.), Які отримували з перших днів життя антибіотики, місцеві ознаки запалення виражені слабо, а зміни білої крові мінімальні, що необхідно враховувати в процесі діагностики.
Хронічна гнійна хірургічна інфекція у дітей привертала і привертає увагу патоморфології, педіатрів та дитячих хірургів. Незважаючи на впертий вивчення цієї проблеми, багато чого залишається незрозумілим. Це обумовлено тим, що хронічна інфекція у дітей не є однорідним захворюванням як за своїм походженням, так і за морфологічними і клінічними характеристиками. Однак багаторічна клінічна практика переконливо довела, що хронічний гнійний процесі у дітей найчастіше є наслідком гострих запальних процесів і дуже рідко з самого початку впровадження гнійними мікробами набуває затяжного перебігу.
Розглядаючи питання особливостей клінічних проявів цього процесу, ми вважаємо за необхідне підкреслити, що як місцеві ознаки запалення, так і загальна реакція організму виражені слабо. Це викликано, з одного боку, ослабленням імунітету і реактивних сил організму, з іншого - пристосуванням мікробів до антитіл і вживаних лікарських засобів.
