Апостематозний нефрит - нариси гнійної хірургії у дітей

Цей вид ураження нирок у дітей розвивається в більшості випадків при наявності порушеної уродинаміки і інфекції в організмі. Ми спостерігали 6 дітей, у яких це ускладнення виникло в післяопераційному періоді після виконання пластичних операцій з приводу обструктивної пієлонефриту. Своєчасне повторне втручання, спрямоване на відновлення порушеного пасажу сечі, масивна антибактеріальна терапія, включаючи внутрішньовенне введення антибіотиків, сприяли значному поліпшенню стану хворих і функції їх нирок.

Мал. 8. Апостематозний нефрит.
Найбільш часто карбункул нирки спостерігається у дітей, які страждають на сечокам`яну хворобу (К. X. Тагіров, А. Т. Пулатов, 1968) з порушеною уродинамікою.
Мабуть, в основі патогенезу розвитку апостематозного нефриту лежить порушення пасажу сечі каменями в лоханочночашечном апараті і наявність інфекції. Інфікований емболії потоком крові заноситься в одну з артеріальних гілок ниркової паренхіми, яка перебувала в стані вираженої гіпоксії і в цій ділянці виникає запальний інфільтрат з подальшим утворенням карбункула.
Патологічна анатомія. Поліморфізм і вогнищеве є основними морфологічними якостями гострого пієлонефриту у дітей. Незалежно від шляхів проникнення мікрофлори морфологічна картина більш-менш однорідна. Нами встановлено, що у дітей молодшого віку вона характеризується виразністю агресивного перебігу процесу. Гнійний процес має тенденцію до поширення в бік ниркової балії з утворенням абсцесів. При апостематозном пієлонефриті нирка сіро-вишневого кольору, набрякла. Приниркова клітковина різко набрякла (рис. 8). Після видалення фіброзної капсули на паренхімі нирки виявляються множинні абсцеси різних розмірів - від сірникової головки до горошини. На розрізі виявляються дрібні абсцеси як в корковою, так і в мозковій речовині, переважно в кірковому шарі.

Мал. 9. Карбункул нирки.
Карбункул нирки частіше розташовується на задній поверхні нирки в верхньому або нижньому полюсі і являє собою метастатична поразка нирки у вигляді ізольованого гнійного вогнища в кірковій речовині, розміром від чечевичного зерна до курячого яйця. За забарвленням нагадує карбункул шкіри (рис. 9), складається з безлічі дрібних гнійників із запальним інфільтратом навколо-частіше уражається одна нирка. Морфологічно виявляється запальна інфільтрація без схильності до абсцедированию. На розрізі карбункул складається з великого числа злилися між собою гнійних вогнищ з ділянками некрозу тканини. При великій величині він поширюється на мозковий шар і нерідко розкривається в чашечки і миски. В окремих випадках в полікістозній нирці виявляється нагноєння кіст, що слід розглядати як ускладнення гострого пієлонефриту у дітей.
клінічна картина пієлонефриту залежить від шляхів проникнення інфекції. При гематогенному поширенні інфекції у дитини переважають загальні симптоми зі слабко вираженими місцевими симптомами або їх відсутністю. При уріногенний пієлонефриті останні виявляються більш чітко. Крім того, симптоматология процесу, інтенсивність його прояву залежать від загального стану дитини до моменту виникнення гострого пієлонефриту, від наявності супутніх захворювань і сенсибілізації організму дитини.
Серозний гострий пієлонефрит у дітей протікає доброякісно, а при апостематозном нефриті і карбункул нирки стан дитини важкий і перебіг захворювання злоякісне. А. Я. Питель (1961) рекомендує розрізняти в залежності від перебігу хвороби такі форми: а) найгострішу, б) гостру і в) рецідівірующую- по шляхах проникнення мікрофлори: а) гематогенний і б) уріногенний- за особливостями течії: а) гострий гнійний пієлонефрит новонароджених і дитячого віку, б) вагітних, в) літнього і старечого віку, г) у хворих на діабет.
У всіх спостерігалися нами хворих була гостра форма. Протягом захворювання незалежно від шляхів проникнення інфекції можна виділити дві фази. Перша характеризується загальним важким станом дитини і є реакцією організму на запальний процес (вона триває 7-12 днів). У другій фазі (важчої) на тлі різкого погіршення загального стану порушуються функції нирок, печінки, серцево-судинної системи та інших органів.
Захворювання на гострий пієлонефрит проявляється симптомами лихоманки: високою температурою, частіше ремитирующего характеру, головним болем, загальним нездужанням, приголомшливими ознобами, що виникають нерідко в одні і ті ж години доби, щодня, по кілька разів. Слідом за ознобом підвищується температура до 39-41 °, а потім виникає різка пітливість з падінням температури. До наступного нападу ознобу дитина перебуває в стані адинамії: язик сухий, пульс і дихання прискорені, біль у ділянці нирок, по ходу сечоводу, иррадиирующие в плече, спину і т. Д. При дослідженні периферичної крові виявляються лейкоцитоз із зсувом формули вліво, прискорення РОЕ , позитивна реакція Даніліна. Посіви крові у більшості дітей стерильні. Дослідження сечі необхідно проводити протягом доби кілька разів, так як нерідко пиурия визначається не у всіх порціях. При пальпації живота виявляються хворобливість на стороні ураженої нирки, напруження м`язів черевної стінки та поперекової області. Симптом Пастернацького позитивний. Збільшену нирку у більшості дітей пропальпуватине вдається. Характер патологічних змін в сечовому осаді залежить від стадії процесу в кортикальному шарі нирки (при локалізованому, суворо обмеженому процесі патологічні зміни в сечі або відсутні, або мінімальні). Не можна не враховувати і того, що патологія в сечовому осаді ще не свідчить про гострий гнійний процесі в нирці, так як часто виявляється і у дітей з будь-яким інфекційним захворюванням.
У більшості дітей, найчастіше з уриногенним на гострий пієлонефрит, виявляється піурія, в посівах сечі - патогенна флора. За нашими даними, при обструктивної пієлонефриті в 87% випадків висівається кишкова паличка разом зі стафілококами, стрептококами, ентерококами, протеєм або синьогнійної палички. Високий відсоток активних лейкоцитів при гострому пієлонефриті (92) допомагає у встановленні правильного діагнозу.
Для новонароджених дітей характерні нечітко виражені менінгеальні ознаки, спрага, швидке падіння ваги. У новонароджених немовлят і хворих раннього віку, які страждають на гострий запально-гнійним процесом, бліда восковидная забарвлення шкіри, нерідко з жовтяничним відтінком, сухі губи і язик. У багатьох відзначається хворобливе мочеіспусканіе- при пальпації поперекової області діти починають кричати і намагаються відсунути руку лікаря. За даними Stausfield (1954), при гострому гнійному пієлонефриті анорексія відзначається у 96%, блювота - у 80%, збуджений стан -у 66%, запори -у 61%, смердюча сеча - у 37%, пронос - у 10% і порушення сечовипускання - у 8% хворих.
Вдаватися до інструментальних методів дослідження в діагностиці гострого пієлонефриту необхідно вкрай обережно і тільки в рідкісних випадках, коли за допомогою інших діагностичних методів неможливо встановити правильний діагноз при необхідності доцільно провести катетеризацію сечоводу з лікувальною метою.
При підозрі на гострий пієлонефрит обов`язкове оглядова рентгенографія черевної порожнини, яка дозволяє виявити зрощення нирки або сечоводу. Однак відсутність тіні каменю не виключає повністю діагнозу калькулезного пієлонефриту. При наявності гострого гнійного процесу на оглядовій рентгенограмі не видно чіткого контуру поперекового м`яза, місце нирки дифузно затемнено, навколо неї є осередки розрядження, що пов`язано з набряком приниркової тканини. При наявності карбункула (Виявляється збільшення (розмірів нирки, в ряді спостережень при великому розмірі карбункула виявлено осередкове випинання контуру нирки. Часто спостерігається сколіоз у бік ураження.
А. М. Мухтаров (1970) рекомендує використовувати так звану респіраторну урографии), т. Е. Виконання рентгенівського знімка на одній плівці двічі - під час вдиху і видиху. При наявності «гнійного нефриту» на стороні патології виявляється симптом фіксації нирки - обмеження її фізіологічної рухливості.
На екскреторної урограмме в зв`язку зі значним порушенням функції нирки контрастування сечовивідних шляхів настає пізніше, ніж на здоровій стороні, а часом і зовсім не виявляється.
З лікувальною метою і в рідкісних неясних випадках вдаються до застосування ретроградної пієлограма. На пієлограма, виконаної під час глибокого вдиху і видиху, виявляється майже повна нерухомість нирки на хворому боці.
При карбункул нирки виявляється здавлення балії і чашечки, звуження шийки чашечки, іноді навіть з ампутацією їх, т. Е. Рентгенологічна семіотика нагадує картину пухлини нирки. При наявності виявило карбункула в чашечку або балію виявляється додаткова тінь - порожнину виявило карбункула.
Слід підкреслити, що вдаватися до ретроградної і екскреторної урографії у дітей слід тільки в дуже рідкісних випадках, лише при неясності в діагностиці. У сумнівних випадках корисно застосувати ізотопну ренографію і скеннірованіе.
Ми не можемо погодитися з пропозицією Olsson (1962) використовувати у хворих з карбункулом нирки ниркову ангіографію (в артеріальній фазі виявляється зміщення судин, а на нефрограмма - дефект наповнення в паренхімі нирки), так як це трудомістке дослідження у тяжкохворих може ще більше погіршити їх стан .
Певні труднощі в діагностиці виникають при диференціації сепсису від гострого пієлонефриту, особливо в тих випадках, коли гнійні ураження нирки є одним із проявів сепсису. Тільки всебічне дослідження, що дозволяє виключити інші септичні вогнища, дає підставу лікарю зняти цей діагноз.
У період загострення піонефрозу, які виникли в наслідок порушення пасажу сечі і гною з піонефротіческого мішка, клінічна картина багато в чому нагадує прояви при гострому пієлонефриті. Типовий анамнез для піонефрозу, поява макроскопически не зміна сечі в період загострення на відміну від каламутній сечі при благополучному стані дитини, наявність різко збільшеною нирки тестоватойконсистенції свідчать про загострення піонефрозу.
Лікування. Метод лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит залежить від наявності або відсутності прохідності сечових шляхів і стазу сечі. Для встановлення цього необхідно ретельно зібрати анамнестичні дані і з`ясувати можливість наявності у дитини до виникнення гострого пієлонефриту таких ниркових захворювань, як нефролітіаз, аномалії нирок, сечоводу, сечового міхура і уретри і т. Д. Кілька обмежене харчування повинно бути достатньо калорійне. Забороняти прийом солі і води не слід, так як у дитини з гострим пієлонефритом не настає затримки солі і води в організмі. Про ступінь дегідратації судять по тургору шкіри. При вираженій дегідратації, особливо у маленьких дітей, необхідно крапельним способом внутрішньовенно виводити фізіологічний розчин хлористого натрію, 5% розчин глюкози і т. Д. При різких болях в поперековій області призначають болезаспокійливі засоби - но-шпу, промедол, зігріваючі компреси, діатермію. У комплексній терапії провідне місце займають антибактеріальні препарати. При вирулентной інфекції та відсутності пасажу сечі слід використовувати антибіотики широкого спектру дії: при кокковой флорі - ампіцилін, тетрациклін, еритроміцин, оксацилін в дозі до 100 мг на 1 кг ваги в добу-при кишкової палички, проти - стрептоміцин, синтоміцин, сігмаміцін, тетраміцін до 500000 ОД на добу. Виражений ефект при гнійно-септичній інфекції спостерігається від застосування хлороціда. На нашу думку, мають рацію урологи, які в комбінації з антибіотиками рекомендують застосовувати уротропін, цілотропін, салол, уросульфан, етазол. Висока концентрація антибактеріальних препаратів в крові і сечі досягається тільки при збереженої задовільною функції нирок.
В останні роки ми з успіхом застосовуємо препарати групи нітрофуранового ряду, ефективні як при грамнегативних, так і при грампозитивних бактеріях (фурадонін, фурадантін, фурагин і ін.). Антибактеріальні препарати призначають, виходячи з результатів антибіотикограмі в дозі 5 мг / кг на добу. У комбінації з іншими препаратами широко застосовуються і похідні налідиксової кислоти (неграм 60 мг / кг на добу) і оксіметаламіда нікотинової кислоти (никодин 0,1 г / кг на добу).
При порушенні прохідності сечових шляхів антибактеріальна терапія повинна розглядатися як допоміжний метод в передопераційної підготовки. У разі неефективності лікування антибіотиками і хіміопрепаратами слід вдатися до (катетеризації сечоводу. Якщо і вона не дає успіху, то показана екстрена операція, характер якої остаточно визначають на операційному столі.
У дітей необхідно застосовувати органозберігаючі операції - декапсуляцію, нефростомію, розтин карбункула, великих гнійників або їх скупчень, розташованих на поверхні коркового шару. При локалізації великого за розміром карбункула в верхньому або нижньому полюсі нирки доцільна резекція цієї ділянки нирки з підбиттям гумово-марлевих випускників. Тактика хірурга при виявленні обструкції сечових шляхів визначається загальним станом хворого і характером обструкції. При дуже важкому стані дитини пластична операція протипоказана. У 5 хворих з апостематозного пієлонефрит ми обмежилися декапсуляціі нирки з підбиттям гумово-марлевих випускників, в однієї дитини - нефростома і у хворого з карбункулом - розкриттям його і дренуванням. У всіх дітей па тлі антибактеріальної терапії покращилися загальний стан і функція нирки.
При виявленні каменю в чашечці або балії і можливості його швидкого видалення доцільна піелонефротомія. До нефроктоміі ми вдаємося лише в тому випадку, якщо переконані в повній відсутності функції нирки за умови неушкодженою другий нирки. Вкрай обережно потрібно ставитися до виконання хірургічного втручання у дітей з єдиною ниркою - повинна проводитися тільки паліативна операція, малотравматичная, спрямована на усунення порушеного пасажу сечі і розкриття гнійників.
Успішність терапії, включаючи і оперативне втручання, залежить від своєчасності та ефективності операції. Діти, які перенесли гострий пієлонефрит, повинні тривалий час перебувати під диспансерним наглядом уролога та нефролога-педіатра.