Лікування хронічного холециститу - нариси гнійної хірургії у дітей

Відео: Фарингіт

Відео: Як лікувати холецистит. Чим лікувати холецистит

Лікування. Тактика лікаря визначається характером перебігу хронічного запалення жовчного міхура, його функціональних порушень і тяжкістю стану хворого. Перш за все звертають увагу на режим харчування з урахуванням вікових особливостей хворої дитини (виключають екстрактивні речовини і тугоплавкі жири, гостру і солону їжу). Дієта повинна містити повноцінний склад білків, жирів і вуглеводів. Для зменшення застою жовчі щотижня застосовують дуоденальне зондування з 25% розчином сульфату магнію. У дітей молодшого віку і у збудливих хворих частіше доводиться вдаватися до тюбажей по Демьянову: натщесерце хворому дають 30-40 мл підігрітого 25% розчину сульфату магнію, потім хворого вкладають у ліжко на правий бік на 1,5-2 години на грілку, вміщену па область печінки. Сірчанокисла магнезія при непереносимості її може бути замінена 40% розчином глюкози, сирим жовтком яйця, хлоридно-сульфітно-натрієвої сіллю і т. Д.
З жовчогінних засобів найбільшого поширення набули холосас (по одній чайній ложці 2-3 рази на день за 10-15 хвилин до їди) і екстракт кукурудзяних рилець (3 рази в день за 10-15 хвилин до їжі по 20-30 крапель) - фламин і аллахол застосовують рідко (В. А. Аствацатрян, 1967- В. В. Шеляпіна, 1968). Курс лікування триває 3-4 тижні.
При вираженому і стійкому больовому синдромі призначають спазмолітичні засоби (папаверин 0,02-0,03 г 3 рази в день, екстракт беладони 0,001 г на рік життя 2 рази в день, але не більше 0,1 г на прийом). Курс лікування спазмолітичними засобами триває тиждень.
Найбільш поширеними фізіотерапевтичними методами є ультратерм на область печінки і електрофорез з сірчанокислої магнезією. Курс лікування розрахований на 15-20 сеансів. Фізіотерапевтичне лікування починають на тлі зменшення больового синдрому.
Велика увага повинна приділятися вогнищ хронічного запалення інших органів (хронічний тонзиліт, карієс зубів, гайморит), при діагностуванні лямблій проводять специфічне лікування (Амінохінол, фуразолідон і т. Д.). Доцільно в комплекс терапевтичних заходів включити препарати, що покращують антитоксичну і білкову функції печінки (аскорбінова кислота, рибофлавін, вітаміни В6 і В12). Провідне місце в комплексній терапії відводиться антибіотиків. Вибір їх, але даними багатьох авторів, залежить від виду флори, отриманої при бактеріологічному дослідженні жовчі, її чутливості до різних антибіотиків (Н. Г. Зернов, 1952- А. Я. Губергриц, 1963, і ін.). Однак в роботах останніх років, зокрема за даними співробітників нашого інституту (М. Я. Студеникин і В. В. Шеляпіна), вказується на відсутність залежності мікрофлори жовчі від характеру і вираженості запалення: при яскравих клінічних проявах запалення і визначенні в працях жовчі лейкоцитів , слизу і епітелію у багатьох хворих посіви жовчі були стерильними і, навпаки, при дискінезіях жовчних шляхів без ознак запалення часто висівали різні бактерії. Виходячи з цих даних, рекомендується вдаватися до призначення антибіотиків широкого спектру дії незалежно від даних бактеріологічного дослідження жовчі. Найбільшого поширення набули левоміцетин і тетрациклін, кожен з яких призначають на 7-10 днів в загальноприйнятою віковому дозуванні. Доцільно призначення двох антибіотиків одночасно. При відсутності вираженого терапевтичного ефекту вдаються до внутрішньом`язові введення антибіотиків.
Хронічний запальний процес жовчних шляхів має тенденцію до тривалого перебігу з частими рецидивами, тому комплексне лікування у цих дітей має проводитися регулярно як в стаціонарі, так і в поліклінічних та санаторно-курортних умовах. У певний відсоток хворих тривала консервативна терапія виявляється малоефективною і захворювання приймає затяжний характер з залученням інших органів. Діти скаржаться на стійкі і нестерпний біль у верхньому квадраті живота, підвищену стомлюваність. Такі хворі постійно перебувають на обмеженій дієті, болі виникають в будь-який час доби незалежно від прийому їжі, носять нападоподібний характер. У світлий період залишаються ниючі болі в області правого підребер`я, частіше в епігастральній області-відзначається хворобливість в зоні Шоффара. Часом напади бувають настільки сильними, що діти піддаються помилкового оперативного втручання з приводу гострого апендициту.
Тривала консервативна терапія, санаторний режим не дають вираженого ефекту - через різні терміни знову настає рецидив. За такого перебігу хвороби жовчний міхур ще більше деформується, погіршується функція печінки, шлунка і підшлункової залози, розвивається хронічний гепатит, гастрит і панкреатит. Тому у хворих з таким перебігом хронічного процесу ми вдаємося до оперативного лікування (17 дітей).
На реогепатограмме у всіх хворих були виявлені зменшення кровопоступленія і кровонаповнення печінки, ускладнений внутрішньопечінковий кровотік. На холеграмм відзначені порушення концентраційної функції жовчного міхура, множинні перегини його, розширення протоки, різке ослаблення рухової функції міхура.
На операції печінково-дуоденальна зв`язка склеротично змінена, жовчний міхур інтимно спаяний з печінкою, вісцеральної очеревиною, деформований спайками. За розсічення їх жовчний міхур набував грушоподібної форми. Тиск в міхурі коливалося від 160 до 220 мм вод. ст. При контрастировании жовчних шляхів на операційному столі у всіх дітей визначена повна їх прохідність. Жовчний міхур віддалявся внебрюшинно, звичайним способом від шийки. Під час виконання операції проводилася операційна біопсія печінки і деіннерваціі a. hepatica. Під час гістологічного дослідження печінкової тканини виявлено хронічний інфільтративний гепатит з початком фіброзом і склерозом перипортальних трактів.
Хворий X., 13 років, в 3-річному віці перенесення хвороба Боткіна середньої тяжкості. Мати хлопчика страждає на хронічний холецистит.
Справжнє захворювання виникло у хлопчика в 4-річному віці, коли з`явилися болі у животі, нудота, знизився апетит. У віці 9 років діагностовано хронічний холецистит, з приводу якого двічі госпіталізували в дитячу лікарню, 3 рази перебував на лікуванні в Єсентуках. Після санаторного лікування ремісія тривала 3-4 місяці, потім знову виникали болі в животі, нудота, а іноді блювота з домішкою жовчі. Постійно перебував на дієті, жовчогінною і загальнозміцнюючу терапії і фізіолікування. Проведена тонзилектомія. Незважаючи на комплексне лікування, захворювання набуло рецидивний характер. Кожне загострено супроводжувалося нападами гострого болю в правому підребер`ї, нудотою, блювотою, різким погіршенням апетиту. В останній рік загострення виникало при найменшому порушенні дієти.
При надходженні в клініку стан хлопчика задовільний. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст. На реогепатограмме зменшення кровонаповнення печінки, утруднення внутрипеченочного кровотоку. Кількість загальних 17-21-оксікортнкостероідов в сечі - 1. В дуоденальному вмісті порції А епітелій - одиничний в препараті, лейкоцити 1-2 в полі зору, слизу небагато, бактерій мало- в порції В - епітелій одиничний в препараті, лейкоцити поодинокі в препараті, слизу небагато, бактерій мало- в порції С - епітелій одиничний в препараті, лейкоцити 1-3 в полі зору, слизу небагато, бактерій мало, трохи холестеринових жовчних кислот. Дослідження шлункового соку: шари 1: 1, загальна кислотність 64 од., Вільна кислота 22 од., Пов`язана кислота 27 од., Епітелій - значна кількість, лейкоцитів 5 7 в поле зору.
Діастаза сечі 16 од. Коагулограма: згортання крові по Лі - Уайту - 11 хвилин 20 секунд, протромбіновий комплекс 58%, фібриноген через 2 години 225 мг%, через 24 години 200 мг%.
На екскреторної холеграмм жовчний міхур невеликий, грушоподібної форми, у дна його визначається додаткову освіту мешковидной форми діаметром 2 см-шийка міхура в області переходу S-образно змінена. Концентраційна функція міхура порушена. Є недостатність сфінктера Одді. Рухова функція міхура ослаблена. Проведена холецистектомія від шийки міхура до дна і деіннерваціі. На операції в області дна міхура площинні спайки, рубці, що переживають його. Наявність щільних зрощень між шийкою міхура і вісцеральної очеревиною. На операційної холеграмм жовчні шляхи прохідні. Післяопераційний період протікав гладко. Первинне натяг.
На реогепатограмме через 17 днів після операції деяке зменшення кровонаповнення печінки і уповільнення портального кровотоку.
Під час гістологічного дослідження жовчного міхура виявлені гіперплазія слизової оболонки з сосочковим розростанням епітелію, значний склероз підслизової і помірний склероз м`язової оболонки, в стінці дрібні скупчення лімфоїдних клітин і нейтрофільних лейкоцитів.
При дослідженні ділянки паренхіми печінки відзначено починається фіброз перипортальних трактів, помірний склероз стінок печінкових вен.
При виписці зі стаціонару стан дитини покращився, припинилися болі. Рекомендовані жовчогінний терапія, дієта, вітамінотерапія, тюбаж. При повторному обстеженні через 6 місяців стан добрий. Порушує дієту, але больовий синдром відсутній. На екскреторної холеграмм прохідність жовчних шляхів без особливостей.
При вивченні результатів лікування через 1,5-3 роки встановлено різке поліпшення загального стану дітей: підвищення апетиту, збільшення у весе- діти зміцніли фізично. За винятком 2 хворих, у яких до теперішнього часу залишаються нетривалі болі в вдачею боці, у решти дітей болі припинилися, покращилися функціональні проби печінки, особливо білковоутворюючу. Таким чином, у більшості дітей отримано сприятливий результат. Оперативне лікування показано лише хворим, у яких протягом не менше 3-5 років комплексна сучасна терапія, включаючи і санаторне лікування, не дає вираженого ефекту.