Абсцес підшкірної клітковини - нариси гнійної хірургії у дітей
Відео: Амбулаторна хірургія
Абсцес - обмежене скупчення гною в тканинах або органах. У дітей абсцеси найчастіше формуються в підшкірній клітковині.
Етіологія і патогенез. Збудником, що викликає утворення асбцесса, найчастіше є патогенний стафілокок, який проникає в підшкірну клітковину, як правило, при пошкодженнях шкіри - саднах, потертості, попаданні чужорідних тіл і ін. Однак гнійники підшкірної клітковини можуть виникати і гематогенним шляхом (метастатичні абсцеси) в процесі розвитку загальних гнійно-септичних захворювань (септицемія, септикопіємії). Абсцеси можуть бути також наслідком фурункулів, карбункулів, лімфаденітів, аденофлегмон або формуватися в зонах крововиливів в підшкірну клітковину (нагноившаяся гематома).
І, нарешті, окремо слід виділити так звані постін`єкційні абсцеси, причиною яких є порушення асептики при виконанні медичних маніпуляцій (ін`єкції, вливання та ін.).
При проникненні в підшкірну клітковину інфекції спочатку утворюється запальний інфільтрат з обмеженим некротичним ділянкою в центрі. Потім омертвілі тканини розплавляються. Порожнина з рідким гноєм оточується пиогенной оболонкою (membrana pyogenica) з запальним інфільтратом навколо. У пиогенной оболонці розрізняють зовнішній шар, утворений з волокнистої сполучної тканини, і внутрішній - грануляційний.
Абсцеси невеликих розмірів іноді розсмоктуються самостійно. Однак частіше вони збільшуються в размерах- ділянку капсули, передлежачої до шкіри, проривається, і вміст гнійника спорожняється назовні. Порожнина спадается і заживає з утворенням рубця. В інших випадках процес приймає затяжний характер. Свищ закривається, після чого настає нове загострення, що завершується черговим розкриттям свища і випорожненням порожнини гнійника. В кінцевому рахунку зазвичай розвивається флегмона.
Особливістю постін`єкційні абсцесів і гнійників, що виникають навколо стороннього тіла, є утворення щільної фіброзної оболонки. Такі абсцеси рідко розсмоктуються і, як правило, самостійно не розкриваються. При розтині абсцесу невеликим розрізом неминуче формується свищ.
клінічна картина. Абсцеси підшкірної клітковини можуть мати найрізноманітнішу локалізацію. На шкірі в зоні виникнення абсцесу спочатку з`являються обмежена припухлість, гіперемія, місцеве підвищення температури, болючість. Пізніше в цій області виявляється зибленіе - феномен флуктуації. При невеликих і глибоко розташованих абсцесах визначити наявність флуктуації вдається не завжди. Загальний стан дітей зазвичай страждає мало, проте в окремих випадках можуть мати місце значне підвищення температури, озноб.
В останні роки порівняно часто трапляються так звані холодні абсцеси. Підгострий перебіг процесу пов`язане із застосуванням антибіотиків і зміною вірулентності мікрофлори. Іноді підгостро протікають і постін`єкційні абсцеси. Їх розвиток може затягуватися на декілька тижнів і навіть місяців, при цьому в початковій стадії може бути тільки припухлість шкіри з невираженою гіперемією. Скарги відсутні. Потім млявий перебіг, як правило, змінюється загостренням, з`являються значна гіперемія шкірних покривів, припухлість, загальна висока температура, ознаки інтоксикації.
Діагноз зазвичай не викликає труднощів. Характерною ознакою абсцесу є феномен флуктуації. Цей симптом пов`язаний з наявністю гною в замкнутій порожнині. Однак при гнійних абсцесах флуктуація з`являється на тлі гострого запального процесу.
При відсутності явищ запалення диференціальну діагностику слід проводити з аневризмою судин, пухлиною, Лімфангіома, туберкульозним натечником. У сумнівних випадках показана пункція.
Лікування гострих гнійних абсцесів підшкірної клітковини хірургічне. Відразу ж після виявлення в підшкірній клітковині обмеженого скупчення гною - абсцесу - його необхідно розкрити. Розрізи у дітей доцільно робити невеликі, проте достатні для повного спорожнення і вільного дренування абсцесу. Слід прагнути до того, щоб лінія розрізу збігалася з напрямком фізіологічних складок на шкірі дитини.
Цю операцію у дітей виконують під Рауш-наркозом закисом азоту або фторотаном. Після видалення гною порожнину гнійника необхідно промити розчином перекису водню, антисептиком (риванол, фурацилін та ін.), Потім протерти спиртом і для забезпечення гарної евакуації гною ввести дренаж-випускник з смужки, перчаточной гуми. На рану накладають пов`язку з гіпертонічним розчином кухонної солі і антисептика. Для швидкого очищення порожнини від некротичних мас можна застосовувати (місцево) протеолітичніферменти. З цією метою тупою голкою в порожнину гнійника після його розтину вводять протягом 5-6 днів трипсин, хімотрипсин або лидазу з добовою дозою антибіотика, обраного з урахуванням чутливості до нього мікрофлори. Після того як припиниться виділення гною, на рану до повного її загоєння накладають пов`язку з маззю Вішневского- паралельно призначають курс УВЧ.
Пункційні метод лікування абсцесів як малоефективний в даний час практично не використовується.
Тривало існуючі гнійники, самостійно розкрилися, як правило, невеликим свищом, і абсцеси, що містять сторонні предмети, слід оперувати радикально з видаленням пиогенной капсули.
Прогноз та наслідки. Прогноз при абсцесах підшкірної клітковини сприятливий. При правильному лікуванні ж своєчасному оперативному втручанні в неускладнених випадках в результату 10-14-го дня хворі зазвичай видужують. На місці розрізу шкіри формується ніжний гладкий рубець.
