Лікування гострого апендициту у дітей - нариси гнійної хірургії у дітей

Методи лікування гострого апендициту в даний час вже не дискутуються. У всіх випадках незалежно від часу захворювання дитині показано оперативне втручання. Виняток становлять лише аппендікулярние інфільтрати при їх сприятливого перебігу.
Видалення червоподібного відростка виконується в екстреному порядку, після відповідної передопераційної підготовки хворого, характер якої залежить від тривалості захворювання, стану дитини та її віку, а також наявності супутніх захворювань.
При задовільному стані хворого, відсутності клінічних ознак перитоніту передопераційна підготовка зводиться до призначення хворому гігієнічної ванни, спорожнення шлунка, сечового міхура і премедикації. Останню проводять за 30-40 хвилин до операції 1% розчином промедолу або пантопона спільно з 0,1% розчином атропіну в відповідних віку дозах. При тяжкому стані хворого, явищах перитоніту і супутніх захворюваннях передопераційну підготовку слід проводити з урахуванням характеру і ступеня порушення обмінних процесів, а також віку дитини. Тривалість підготовки коливається від 2 до 6 годин.
Порушення кровообігу, депонування крові в системі порожнистої вени, спазм периферичних судин, що є результатом інтоксикації, призводять до різкого зниження об`єму циркулюючої крові. В результаті виснаження вуглеводних запасів порушуються процеси окислення в клітинах, в результаті чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна циркуляції крові веде до порушення функції дихання і респіраторного ацидозу. У зв`язку з цим в комплекс передопераційної підготовки включають введення 4% розчину бікарбонату натрію. Розрахунок необхідної кількості розчину бікарбонату натрію виробляють за допомогою «Мікро-Аструна», а при відсутності його за формулою: цифра 4, помножена на вагу дитини, під контролем рН-метрії.

При відсутності ефекту виробляють фізичне охолодження - дитини розкривають, роздягають, на великі судини кладуть бульбашки з льодом, протирають шкіру спиртом, а у важких випадках шлунок промивають холодною водою, ставлять холодну клізму і внутрішньовенно вводять охолоджені розчини. У зв`язку з великими енергетичними втратами організму при високій температурі слід (внутрішньовенно крапельно вводити 5-10% розчин глюкози з інсуліном. В особливо важких випадках хворим призначають глюкокортикоїди (гідрокортизон 4-5 мг на 1 кг веca або преднізолон 0,5-1 мг на 1 кг ваги).

Відео: Болі в області пупа у дитини 10 років

Знеболювання Метод знеболювання у дітей при гострому апендициті залежить від тяжкості стану дитини, його віку, наявності супутніх захворювань. В даний час методом вибору є загальне знеболювання - інгаляційний наркоз. Місцеву анестезію застосовують тільки у старших дітей (12-14 років), а також при супутніх захворюваннях (катари `верхніх дихальних шляхів, ангіни, пневмонії). З огляду на те що у дітей черевна стінка тонка, місцеву анестезію краще проводити пошарово, вводячи новокаїн після розтину відповідного поверхнево розташованого шару.

При відсутності точного діагнозу, а також при перитоніту К. С. Симонян (1971), А. І. Пулатов, Л. Є. Кім (1971) та інші автори рекомендують доступ Ленандера (параректальної), серединний або поперечний розріз, при яких легше провести огляд і ревізію органів черевної порожнини, а при наявності перитоніту видалити гній, ліквідувати міжпетльових абсцеси.
Ми (застосовуємо параректальної або серединний раз раз лише при сумнівному діагнозі. У всіх інших випадках перевагу віддаємо доступу Волковича - Дьяконова. При необхідності розріз подовжуємо донизу, догори або в сторону.
Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять гемостаз. По ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м`яза, а потім тупо розсовують волокна внутрішнього косого і поперечного м`язів живота. Поперечна фасція і предбрюшинная клітковина добре виражені тільки у 12-14-річних дітей-їх розсікають разом з парієтальної очеревиною. Рану обкладають марлевими серветками. При наявності випоту його беруть для бактеріологічного дослідження, а потім видаляють за допомогою електровідсмоктувача. У черевну порожнину вводять гачки, рану розширюють, після чого проводять огляд кишечника.
Сліпу кишку відшукують по характерному сірому кольору, наявності taenia gaustra. У місця з`єднання трьох taenia розташовується червоподібний відросток. Видалення його виробляють після поетапного перетину і перев`язки судин брижі відростка або при відсутності змін в ньому брижі перев`язують однієї лигатурой. Відросток перев`язують біля основи, потім накладають затиск, під яким здійснюють ампутацію червоподібного відростка. Культ його змащують настоянкою йоду і занурюють під кисетний або z-подібний шов.
Ряд авторів (С. Д. Тернівський, С. Я. Долецький, Ю. Ф. Ісаков, А. Г. Пугачов та ін.) Користуються лігатурним методом. При цьому куксу відростка перев`язують шовком, слизову оболонку ретельно «протирають 5% настоянкою йоду, після чого сліпу кишку занурюють в черевну порожнину. Черевну стінку вшивають наглухо.
При перфоратівних апендицитах і перитонитах черевну порожнину дренують за допомогою сигароподібної дренажів (марлевий тампон, загорнутий в розрізаний палець гумової рукавички зі зрізаним (кінцем) або проводять внутрішньочеревної діаліз. Сигароподібної дренаж підводять до ло) жу червоподібного відростка, а при наявності розлитого перитоніту - верб ліву клубову область через контрапертуру. З метою профілактики спайкової непрохідності разом з антибіотиками в черевну порожнину вводять преднізолон (0,5-1 мг на 1 кг ваги).
В кінці операції в черевну порожнину вводять антибіотики. Для інтраперітонеального введення антибіотиків в післяопераційному періоді використовують мікроіррігатор.
Внутрішньочеревної діаліз застосовують при запущених формах перитоніту, що супроводжуються різко вираженою інтоксикацією. У цих випадках операційну рану зашивають наглухо. Через додаткові 4 розрізу або проколи (по одному у правому та лівому підребер`ї, в правій і лівій здухвинних областях) проводять гумові або поліхлорвінілові трубки. Кінці цих трубок перфорируют і направляють відповідно в поддіафрагмальное простір і порожнину малого таза. Протилежні кінці верхніх трубок сполучають за допомогою трійника з діалізірующей рідиною, розташованої на висоті 1 м від черевної стінки. Відтік забезпечується завдяки відведенню нижніх трубок в окремі судини, встановлені на низькій підставці.
Рану черевної відсипання вшивають наглухо для створення її герметичності. При відсутності герметичності діаліз буде неефективним. Тривалість внутрішньочеревного діалізу в середньому дорівнює 4-5 діб. Склад діалізірующей рідини на добу: 100-200 мл розчину Рінгера на 1 кг ваги хворого з 300-400 мл 0,25% розчину новокаїну і 25 000 ОД коліміцина або неоміцину на 100 мл рідини, що вводиться. Необхідний суворий контроль за балансом притекающей і відтікає рідини з черевної порожнини.
При ретроцекальном, ретроперитонеальном, подпеченочном, а також тазовому розташуванні червоподібного відростка видалення його іноді представляє великі труднощі. У таких випадках при фіксації сліпої кишки і неможливості виведення її в рану разом з відростком останній видаляють ретроградно. Судини брижі відростка поетапно перев`язують в напрямку від основи до «верхівці, після чого відросток виводять в рану, оглядають і виробляють апендектомія. При запаленні заочеревиннійклітковини здійснюють дренування заочеревинного простору через розріз у ділянці нирок.
Якщо при оперативному втручанні червоподібний відросток виявляється незміненим, проводять ревізію органів черевної порожнини. Рану розширюють догори або донизу, оглядають кишечник (його колір, наявність на серозе крововиливів, дивертикулу Меккеля). Останній зазвичай розташовується на 40-50 му проксимальніше ілеоцекального кута і частіше спостерігається у хлопчиків. При відсутності дивертикулу Меккеля оглядають лімфатичний апарат брижі тонкого кишечника. У дівчаток при відсутності патологічних змін з боку червоподібного відростка або лімфатичних вузлів брижі ревізії підлягають яєчники, труби і матка.
Післяопераційне лікування залежить від форми гострого апендициту (проста, деструктивна), наявності ускладнень (обмежений, розлитий перитоніт, абсцес, інфільтрат), тривалості та наявності супутніх захворювань, віку дитини. При правильному післяопераційному лікуванні зна / чітелию зменшується частота ускладнень, знижується летальність.
При простому (катаральному) апендициті медикаментозне лікування не проводиться. Дитині забезпечується спокій спочатку (3-4 години) в горизонтальному положенні, а потім з піднятим головним кінцем для поліпшення дихання, зниження напруги мускулатури передньої черевної стінки. З метою зменшення болю протягом 2 діб призначають 1-2 ін`єкції 1% розчину пантопона або промедолу у віковому дозуванні.
Живлення. Через 8-10 годин після операції при відсутності блювоти дозволяється питво лужної мінеральної води (боржомі), глюкози або чаю. Годувати хворого можна через добу після апендектомії. Дитині дають рідку їжу - кефір, кисіль, бульйон, чай. На 3-ю добу додають протертий суп, манну кашу, терте яблуко, соки. В подальшому в раціон вводять картопляне пюре, густіші каші, парові котлети або протерті м`ясо, білий хліб. До 5-6-го дня дієту розширюють, виключають тільки грубу їжу. На загальний стіл дитини переводять через 8-10 днів від моменту операції.
Режим. З огляду на надмірну мобільність дітей, ми не є прихильниками раннього підйому хворого на ноги. Зазвичай протягом 3-4 днів дитині пропонується постільний режим. На 5-6-й день дозволяється сідати в ліжку, а потім ходити по палаті. Шви знімають на 7-й день. На 8-й день дитини виписують. Перед `випискою проводять дослідження крові (РОЕ, лейкоцитоз)? ретельний огляд живота. При наявності будь-яких змін хворого затримують в клініці до нормалізації перерахованих показників. У домашніх умовах рекомендується напівпостільний режим протягом тижня. Відвідування школи дозволяється через 2,5-3 тижні від моменту операції після огляду хворого дитячим хірургом поліклініки. У школі протягом 1 - 1,5 місяців дітей звільняють від (занять фізкультурою і фізичної праці (робота в слюсарних майстернях, обкопування дерев і т. Д.).
При деструктивної формі апендициту без явищ перитоніту режим і харчування майже не відрізняються наведеного вище. Різниця полягає в здійсненні медикаментозної терапії антибіотиками або в поєднанні їх з сульфаніламідами. Ослабленим дітям в післяопераційному періоді роблять одне-дворазове переливання крові або плазми, білкових препаратів або кровозамінників. У найближчі 2-3 дня одночасно антибіотики застосовують внутрішньом`язово. Зазвичай в черевну порожнину вводять пеніцилін зі стрептоміцином (до визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків), внутрішньовенно - морфоциклин.
Крім антибіотиків, хворим при деструктивних формах призначають фізіотерапію (УВЧ, іонофорез), з 2-го дня після операції проводять лікувальну гімнастику.
З стаціонару таких хворих виписують через 10-12 днів також після ретельного огляду, ректального дослідження і контрольного аналізу крові. У домашніх умовах хворий повинен перебувати під наглядом дільничного дитячого хірурга, перед відвідуванням школи виробляють ще один аналіз крові.
Терміни до відвідування школи і звільнення від занять з фізкультури подовжуються в порівнянні з термінами при катаральному апендициті на 1 - 2 тижні.
При перитонитах післяопераційне лікування спрямоване на боротьбу з інфекцією, корекцію порушень серцево-судинної системи, дихання, нормалізацію діяльності нирок і обмінних процесів (білкового, електролітного, водного). Після операції дитину переводять в палату інтенсивної терапії і укладають на функціональне ліжко. Через 6-8 годин (при інтубаційної наркозом з використанням міорелаксантів) після пробудження дитині надають положення напівсидячи з метою поліпшення дихання, розслаблення мускулатури передньої черевної стінки, а також для відтоку ексудату в порожнину малого таза. У палаті продовжують парентеральне харчування, розпочате ще в доопераційному періоді. Тривалість його проведення 1-3 дні в залежності від тяжкості захворювання, віку дитини та наявності ускладнень з боку інших органів і систем, до зникнення ознак інтоксикації.
Протягом доби дитина повинна отримати необхідніше кількість калорій, води, електролітів з урахуванням відшкодування потерн з блювотою і проносами.
Таблиця 1 Номограмма Абердіна

Номограма Абердіна дозволяє встановити приблизні потреби (± 20%) здорової дитини у воді, калоріях і електролітах. Для цього від одного з показників - зростання, віку або ваги - відновлюють перпендикуляр до перетину з жирною лінією в центрі номограми. Від цієї точки проводять горизонтальну лінію в обидві сторони. Зліва встановлюють потреба у воді, калоріях і електролітах, праворуч - виділення рідини з сечею, калом і «невідчутні» втрати (взято з «Керівництва по дитячій хірургії» під редакцією С. Я. Долецька і Ю. Ф. Ісакова. М., 1970 ).
Потреба у вуглеводах відшкодовують 10-20% розчином глюкози з інсуліном. Для покриття енергетичних витрат, помірної стимуляції кишечника і попередження розпаду білків в організмі в розчин глюкози додають 6-8% спирту. Гіпопротеїнемію відшкодовують кров`ю, плазмою, білковими гідролізатами. Кількісне співвідношення між вводяться білками і вуглеводами становить 1: 3, 1: 4 або 20-25% білків і 75-80% вуглеводів. У першу добу кількість рідини, що вводиться і калорій повинна не перевищувати 2/3 добової потреби в них, в подальшому розрахунок ведуть по номограмі Абердіна (табл. 1).
При триваючому ацидозі вводять 4% розчин соди, АТФ, кокарбоксилазу, а при алкалозі (багаторазова блювота, частий, рідкий стілець) -5% розчин хлористого калію і 10% розчин хлористого натрію. Введення рідини поєднують з насиченням організму вітамінами (С, B2, В6, В12, РР). Останні вводять в дозах, які перевищують добову потребу.
Після зняття інтоксикації і нормалізації даних клінічних та біохімічних аналізів парентеральне харчування припиняють, однак протягом наступного післяопераційного періоду продовжують переливання крові через 1-2 дня, введення плазми, білкових препаратів і кровозамінників. У важких випадках ефективно пряме переливання крові від батьків або родичів.
Протизапальну терапію проводять антибіотиками в комбінації з сульфаніламідними препаратами, комплексом вітамінів, введенням хлористого кальцію та ін. Як при деструктивної формі апендициту, при перитоніту в черевну порожнину через мікроіррігатор вводять пеніцилін зі стрептоміцином, неоміцин, канаміцин або террамицин. Антибіотики вводять по 2 рази в день на 10-20 мл 0,25% розчину новокаїну (протягом 3-5 днів. Паралельно з внутрішньочеревним введенням відповідні антибіотики вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно. Через 7-10 днів при необхідності антибіотики змінюють відповідно з даними антибіотикограми , призначають полівітаміни, ністатин для профілактики кандидамикоза.
З огляду на те, що при перитоніті відзначається часта блювота і можлива аспірація блювотних мас, в післяопераційному періоді хворому вводять постійний зонд для відтоку вмісту шлунка і промивання його 2-3 рази на добу. Зонд залишається протягом 2-3 днів до зняття парезу і відновлення нормальної евакуації шлункового вмісту в кишечник. Після припинення відходження жовтувато-зеленої рідини зі шлунка зонд витягують. В цей же період ведуть боротьбу з парезом кишечника. З цією метою призначають прозерин (у віковому дозуванні внутрішньом`язово триразово через 1 годину протягом 2-3 `діб), гіпертонічні або гліцеринові клізми (2-3 рази на добу), періодично вводять газовідвідну трубку. Хороший стимулюючий ефект дає також паранефральная або пресакральная блокада.
В останні роки з успіхом застосовується тривала перидуральная анестезія (Г. А. Баїра, Д. Н. Парнес, 1969). Для цього до операції або відразу після неї в перидуральне простір на рівні L1-L2 вводять тонкий поліхлорвініловий дренаж, через який кожні 3-4 години в залежності від віку доводять від 3 до 10 мл 2% тримекаина з антибіотиками. Перидуральна анестезія не тільки сприяє якнайшвидшому відновленню функції кишечника, але і одночасно зменшує біль, підвищує активність дитини, завдяки чому попереджує розвиток пневмонії та інших ускладнень з боку легень. Перидуральну анестезію припиняють після появи у хворого самостійного стільця, відходження газів.
При змінах з боку серцево-судинної системи у важких випадках призначають корглікон з глюкозою (20%) 2 рази на день внутрішньовенно, а при поліпшенні стану - кордіамін 2-3 рази на день підшкірно або кофеїн.
Для попередження ускладнень з боку легенів показані лікувальна гімнастика, гірчичники або банки (старшим дітям), інгаляція кисню постійно або періодично в залежності від тяжкості стану.
Профілактику спайкової непрохідності здійснюють строгим виконанням комплексної терапії. Її основу залишають перитонизация дефектів серозного покриву, введення в черевну порожнину глюкокортикоїдів в комбінації з антибіотиками, подальше внутрішньом`язове введення глюкокортіко отрут протягом 3-5 днів, починаючи з доз 2,5-5 мг на 1 кг ваги дитини, також разом з антибіотиками ( В. С. Тотузов, 1970), використання для дренування тампонів -сігар (А. Г. Пулатов, 1970), фізіотерапія та ін. (Ю. Ф. Ісаков, С. Я. Долецький, 1970, і ін.).
Годування дітей при перитоніту зазвичай починають па 3-4-у добу після появи перистальтики кишечника. Режим харчування той же, що і при неускладнених формах гострого апендициту, з тією лише різницею, що починають його обережно, малими порціями, спочатку з рідкої їжі (кефір, ацидофільне молоко, чай, рідка манна каша), потім поступово дієту розширюють. Важливо, щоб в післяопераційному періоді дитина отримувала з їжею достатню кількість білків, вуглеводів, вітамінів.
Мікроіррігатор витягають в залежності від стану хворого, даних об`єктивного дослідження і поліпшення аналізів крові, як правило, на 3-5-й день. У ці ж терміни або на день пізніше видаляють сигарні дренажі. Для попередження пролежнів па петлях кишечника, до яких прилягають мікроіррігатор і «сигарний» дренаж, їх підтягують через добу »ки. При тривалому виділенні гною з черевної порожнини дренаж витягають на 5-6-й день і вводять інший. Зняття швів у таких хворих залежить від раз | різу (параректальної, Волковича - Дьяконова), а також стану рани. При розтині черевної порожнини Параректальним розрізом шви знімають на 8-9-й день, у разі косого розрізі - на 7-й день. При значних нагноениях рани, наявності інфільтратів по ходу швів необхідно повне або часткове зняття швів на 4-6-й день для поліпшення відтоку гною з черевної порожнини або товщі черевної стінки. Виписку зі стаціонару здійснюють за тими ж правилами: при відсутності змін з боку черевної порожнини, прямої кишки і при нормалізації показників крові. У кожному конкретному випадку ці терміни можуть бути різними: від 15 до 30 днів. У домашніх умовах дитина перебуває не менше 2 тижнів, а від занять з фізкультури його звільняють на 3 місяці.

Лікування аппендикулярного інфільтрату може бути консервативним і оперативним.
Показанням до консервативного лікування є надходження хворого в клініку на 6-8-й день з чіткими контурами інфільтрату при задовільному стані, невисокій температурі, задовільному пульсі.
Оперативне лікування проводять в тих випадках, коли клінічна картина свідчить про погіршення загального стану, появі великих коливань температури, збільшення кількості лейкоцитів, прискорення і погіршенні пульсу, збільшення розмірів інфільтрату, появі симптомів подразнення очеревини і флуктуації в області інфільтрату, наростанні лейкоцитозу і зсуву формули вліво .
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму (короткий сальник, слабкі пластичні властивості очеревини та ін.) Обумовлюють часту тенденцію аппендикулярного інфільтрату до розплавляються і прориву гною в вільну черевну порожнину. Чим молодша дитина, тим недосконаліші у нього процес спайкообразования, тим більш ймовірна загроза прориву гнійника в черевну порожнину. У зв`язку з цим дитина з аппендікулярним інфільтратом навіть при сприятливому його перебігу повинен перебувати в умовах хірургічного стаціонару.
Консервативне лікування передбачає строгий постільний режим, краще в Фовлеровское положенні, призначення антибактеріальної терапії (пеніцилін + стрептоміцин, пеніцилін + морфоциклин, коліміцин і т. Д.), Стимулюючих засобів (переливання крові, плазми, альбуміну і т. Д. В комбінації з вітамінами ).
У початкових фазах захворювання з метою обмеження запального процесу на область інфільтрату прикладають бульбашки з льодом, а пізніше для розсмоктування призначають фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, іонофорез з йодистим калієм або новокаїном). Ефективна також пресакральная новокаїнова блокада, що проводиться через день.
Дуже важлива в консервативному лікуванні апендикулярного інфільтрату правильно призначена дієта. Їжа повинна бути повноцінною, різноманітної за вмістом білків, вуглеводів і жирів. У той же час вона повинна бути легкозасвоюваній, не повинна містити великої кількості клітковини і викликати бурхливу перистальтику кишечника. Зазвичай таким дітям призначають протерті супи, каші, киселі, фруктові соки, сир, парові котлети або мелене м`ясо, сметану, яйця і ін.
Контури інфільтрату повинні бути строго окреслені на черевній стінці з метою вивчення динаміки його подальшого розвитку. При розсмоктуванні інфільтрату кордону його зменшуються, при тенденції до нагноєння збільшуються. Виписку зі стаціонару проводять після повного розсмоктування інфільтрату, відсутність будь-якої патології з боку черевної порожнини і прямої кишки, нормалізації аналізів крові.
Апендектомія виконують через 2-3 місяці і більше після ліквідації аппендикулярного інфільтрату в плановому порядку.
При несприятливому перебігу апендикулярного інфільтрату, появі ознак подразнення очеревини показано екстрене оперативне лікування, яке, як правило, передбачає тільки видалення гною і дренування порожнини гнійника без операції аппендектоміі- воно може бути вироблено з різних доступів в залежності від локалізації інфільтрату. При розташуванні інфільтрату в правої клубової області кращим доступом є розріз Пирогова. Його виробляють, відступивши на 1-2 см від гребінця і передньо-верхньої ості правої клубової кістки паралельно верхній половині пупартової зв`язки. Лінія розрізу йде зверху, зовні, донизу і досередини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, м`язову і апоневротіческой частина зовнішнього косого м`яза. Внутрішню косу і поперечну м`яз розсовують тупо в сторони по ходу волокон, після чого розшаровують поперечну фасцію, а очеревину відсувають досередини і розсікають між двома пінцетами. Іноді при розшаровуванні поперечної фасції в рану починає виділятися гній. Порожнина гнійника обстежують пальцем, вводять антибіотики, дренаж і сигароподібний тампон для поліпшення відтоку гною. Такий розріз попереджає інфікування черевної порожнини, забезпечує хороший відтік гною.
При ретроцекальном розташуванні інфільтрату розріз шкіри краще робити у самого гребеня клубової кістки: при необхідності розріз продовжують на поперекову область. При вибуханні поперекової області гнійник розкривають з боку попереку. Інфільтрат, що локалізується в порожнині тазу (дугласового простір), спорожнюють через пряму кишку.
Найбільш несприятливо абсцедирование інфільтрату, розташованого між петлями кишечника (серединне, лівосторонній) - в подібних випадках розріз виробляють у місця найбільшого вибухання передньої черевної стінки. Іноді тут можна виявити зибленіе. При розтині гнійника з такою локалізацією слід прагнути зберегти спайки, які обмежують його від черевної порожнини, щоб уникнути генералізації інфекції.
Після розтину гнійника будь-якої локалізації здійснюють його дренирован ні. У порожнину гнійника вводять антибіотики через мікроіррігатор протягом 3-5 днів, а також проводять комплекс консервативних заході, зазначених вище. Хворого виписують із стаціонару після загоєння у нього рани, повного розсмоктування інфільтрату, нормалізації показників крові. Апендектомія виконують через 1-2 місяці.