Флегмона - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Запальні захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки
ФЛЕГМОНА
Флегмона шлунка являє собою гостре гнійне запалення шлункової стінки з переважним ураженням підслизового шару. До 1973 року в вітчизняній літературі було опубліковано 634 випадки цього захворювання, зараз їх трохи більше 700 [Гуща А. Л. та ін., 1983]. Термін «флегмона шлунка» введений П. Коноваловим в 1888 р (цит. За А. А. Бочарова, 1942). Захворювання зустрічається переважно у чоловіків у віці 40-60 років [Гуща А. Л., Мінков С. І., 1975]. У дітей воно буває надзвичайно рідко. Класифікація флегмон шлунка, запропонована С. І. Мінковим (1972), найбільш доцільна. Автор розрізняє первинну і вторинну форми захворювання, які можуть протікати гостро, підгостро і хронічно. За поширеністю запальний процес може бути обмеженим, а може вражати весь шлунок. Вважають, що первинна флегмона шлунка в 75% викликається стрептококової інфекцією, а в 25% - збудниками є стафілокок, кишкова паличка, пневмокок та анаеробні мікроби. Захворювання розвивається в результаті механічного пошкодження слизової оболонки шлунка чужорідними тілами, при хірургічних втручаннях і т. Д. Виникнення вторинної флегмони буває пов`язано з гастритом, виразкою або раком шлунка [Gimmon, Durst, 1981]. У рідкісних випадках флегмона шлунка є ускладненням сепсису, черевного тифу, фурункула. Велике значення у виникненні флегмони шлунка мають сенсибілізуючі моменти, якими є перенесені напередодні інфекційні захворювання. Інфекційно-алергійний характер захворювання підтверджується експериментальними дослідженнями С. І. Мінкова (1972). Автор спостерігав розвиток флегмони у кроликів і собак після сенсибілізації їх кінської сироваткою і імплантації після цього інфікованої фібрин плівки під серозну оболонку шлунка, в той час як у несенсибілізованих тварин введення інфікованої фібрин плівки викликало лише обмежене гнійне запалення.
Флегмона шлунка є найважчим запальним захворюванням цього органу. Спочатку запальний процес захоплює підслизовий шар, де наявність пухкої сполучної тканини сприяє поширенню гною. Стінка потовщена, набрякла, на розрізі представляється студнеобразной, жовто-зеленого кольору. При натисканні з поверхні розрізу виділяється гноевидная рідина, іноді бульбашки газу. При наявності обмежених абсцесів в стінці шлунка виявляються пухлиноподібні утворення. Іноді є безліч субсерозних гнійників і точкових крововиливів. Нерідко запальний процес виходить за межі органу, поширюючись на стравохід і дванадцятипалу кишку. У черевній порожнині виявляється каламутний коричневого кольору випіт [Сапєлкін О. С, 1980]. В окремих випадках в печінці, селезінці та підшлунковій залозі знаходять метастатичні гнійники і дистрофічні зміни.
При гістологічному дослідженні відзначається дифузна лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів стінки шлунка, проте основні зміни виявляються, як уже говорилося, в підслизовому шарі. Стінки кровоносних судин потовщені, адвентіція набрякла, в м`язовому шарі, а також навколо судин видно скупчення лімфоїдних клітин. В окремих місцях спостерігається руйнування слизової оболонки.
При хронічній формі захворювання макроскопічні зміни в шлунку нагадують пухлину. При мікроскопічному дослідженні підслизовий шар розпушений, набряклий, видно дифузні інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, плазмоцитів, гістіоцитів і фібробластів. Такі ж зміни можна виявити і в м`язовому шарі стінки [Мінков С. І., 1972].
Діагностика флегмони шлунка важка, і до операції зазвичай ставиться діагноз панкреатиту, перфоративної виразки, харчової токсикоінфекції та ін. [Заболотний М. С, Коледінцев В. А., 1980]. Правильний доопераційний діагноз ставиться дуже рідко. За даними М. Д. Моїсеєнко (1958), з 39 хворих з флегмоною шлунка правильний діагноз до операції був поставлений лише у 10 осіб, під час операції - у 18, а на секції - в 11 випадках.
Симптоматика флегмони шлунка досить різноманітна і залежить від форми захворювання. Гостра первинна флегмона характеризується болями в животі, блювотою і високою температурою тіла. Болі локалізуються в надчеревній ділянці, носять сильний ріжучий або переймоподібний характер, доводячи хворих до фізичного і душевного знемоги. Іноді такі хворі намагаються навіть закінчити життя самогубством.
Для флегмони шлунка характерним симптомом вважається посилення болю в животі в горизонтальному положенні хворого і зменшення - в вертикальному положенні. Блювота буває багаторазової, болючою і болісною. Висока температура тіла і озноб з`являються майже разом з болями в животі. Постійними симптомами захворювання є відрижка, спрага, слинотеча і смердючий запах з рота. До 3-го дня захворювання зазвичай розвиваються важкі загальні розлади гнійно-токсичного типу, дихання стає поверхневим, артеріальний тиск знижується, наростають метеоризм і напруження передньої черевної стінки. В епігастральній ділянці іноді вдається промацати тестоватойконсистенції пухлиноподібнеосвіта.
При гострій вторинної флегмоне шлунка спочатку в клінічній картині захворювання переважають загальні симптоми: висока температура тіла, озноб, головний біль, багаторазове блювання. Надалі приєднуються болі в животі. При мікроскопії шлункового вмісту можна виявити гній [Girodet J. et al., 1979]. До рентгенологічного дослідження при цьому захворюванні вдаються рідко, однак, якщо дозволяє стан хворого, в ряді випадків воно може мати вирішальне діагностичне значення. Стовщена в результаті флегмонозного запалення шлункова стінка втрачає еластичність, запальний інфільтрат підслизової оболонки випинається подібно пухлини в просвіт шлунка, створюючи дефект наповнення. При успішній консервативної терапії ці зміни швидко зникають. При гастроскопії в шлунку виявляються гнійна рідина і гіпертрофічні зміни в слизовій оболонці [Girodet J. et al., 1979].
При найбільш важкої різновиди флегмони шлунка - анаеробних (емфізематозному) гастриті - цінні дані можна отримати при рентгенологічному дослідженні. У різко потовщеної стінки шлунка визначаються численні газові бульбашки, що залишаються на місці при зміні положення хворого [Bernardino M., Lawson Т., 1977].
Під час гістологічного дослідження стінка шлунка инфильтрирована запальними клітинами, пронизана газовими бульбашками і містить численні анаеробні бактерії. Слизова оболонка може повністю некротизироваться і отторгнуться в просвіт шлунка.
При гострій флегмоне шлунка спостерігається ряд ускладнень, і найбільш раннім з них є перитоніт. Він розвивається на 3-4-й день від початку захворювання в результаті гнійного просочування всіх верств шлункової стінки або прориву в черевну порожнину абсцесу. При прориві абсцесу в просвіт шлунка можливо самолікування [Гуща А. Л., Мінков С. І., 1975]. У літературі описані такі ускладнення гострої флегмони шлунка, як гостре розширення його, перфорація, масивна кровотеча, гангрена.
Вторинні флегмони шлунка характеризуються підгострим перебігом. Основні клінічні ознаки захворювання залишаються такими ж, як і при первинній флегмоне, але розвиваються вони повільніше, з переважанням спочатку місцевих симптомів. В епігастральній ділянці часто можна, прищепити хворобливе пухлиноподібне утворення. В результаті зниження вірулентності мікроорганізмів під впливом лікування антибіотиками процес може набути хронічного перебігу. Хворі скаржаться на ниючі болі в області шлунка, нудоту, поганий, апетит. У період загострення захворювання підвищується температура тіла. При рентгенологічному дослідженні складки слизової шлунка простежуються на всьому протязі, перистальтика збережена. Пілорична частина шлунка уражається найчастіше, і в цьому місці може розвинутися звуження просвіту його, схоже на рак.
Лікування хворих флегмоною шлунка має бути суворо індивідуалізоване з урахуванням локалізації та поширеності запального процесу, стадії захворювання і загального стану хворого. На ранній стадії захворювання, коли відсутні ознаки перитоніту, можливо консервативне лікування, що включає великі дози антибіотиків, переливання крові і білкових препаратів, введення антибіотиків безпосередньо в черевний артеріальний стовбур, інгібітори ферментів підшлункової залози і ін. У разі що розвивається перитоніту хворі підлягають хірургічному лікуванню, при це тактика може бути різною. При дифузній формі захворювання і важкому стані хворого більшість хірургів обмежуються введенням антибіотиків в великий і малий сальники, в стінку шлунка, дренуванням порожнини малого сальника і черевної порожнини.
При великому ураженні шлунка виправданою вважається оментогастропексія. А. Л. Гуща і С. І. Мінков (1975) застосували оментогастропексію в поєднанні з іншими методами лікування у 5 хворих з флегмоною шлунка і у всіх випадках отримали хороший лікувальний ефект. Гастректомія при тотальній флегмоне шлунка навряд чи виправдана, хоча є окремі спостереження одужання хворих після такого втручання. При обмеженою флегмоне шлунка більшість авторів віддають перевагу резекції шлунка в межах здорових тканин.