Заворот шлунка - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
глава 2
НАБУТІ ЗАХВОРЮВАННЯ,
Викликає НЕПРОХОДИМОСТЬ шлунка та дванадцятипалої кишки
скруту шлунка
Заворот шлунка є надзвичайно важкою формою непрохідності шлунково-кишкового тракту. В останні роки це захворювання стало діагностуватися значно частіше. Так, якщо до 1975 р вітчизняній літературі описано 100 спостережень завороту шлунка [Пономарьов А. А., Воложин С. П., 1975], то до 1979 р Л. А. Серебрін і Е. Д. Телющенко (1979) виявили 139 спостережень, а в світовій літературі - 325 [Carter R. et al., 1980].
За класифікацією, запропонованої Н. Haberer (1912) і видозміненій A. Singleton (1940), розрізняють поперечні і поздовжні завороту шлунка, а деякі автори визнають ще й комбіновану форму захворювання [Nicora Е., Venturi G., 1979]. Поздовжній, органо-осьової заворот відбувається по осі, що йде від кардії до воротаря, і зазвичай поєднується з діафрагмальної грижею. Розрізняють два варіанти цього виду завороту (рис. 6). При першому варіанті поздовжнього завороту велика кривизна шлунка повертається на передню поверхню його до малої кривизни, захоплюючи за собою поперечну ободову кишку і великий сальник. При подальшому повороті в цьому напрямку може виникнути розрив малого сальника, і велика кривизна виявляється у задньої стінки шлунка, утворюючи заворот на 180 ° з повною обтурацією входу і виходу шлунка. Перший варіант поздовжнього завороту нерідко виникає при повній релаксації лівого купола діафрагми. Наводимо наше спостереження.
Хворий, 24 років, поступив зі скаргами на сильні переймоподібні болі у верхній частині живота, задишку при ходьбі і фізичному навантаженні. Хворий протягом року, коли з`явилися подібні болі, але меншої інтенсивності.
Мал. 6. Схема завороту шлунка (по J. Beardsley, W. Thompson, 1964). Пояснення в тексті.
Мал. 7. Рентгенограма шлунка хворого з релаксацією діаграми. Пояснення в тексті.
Мал. 8. Рентгенограма шлунка того ж хворого через місяць після операції.
При рентгенологічному дослідженні в лікарні за місцем проживання було виявлено високе стояння лівого купола діафрагми і зміщення серця вправо. При обстеженні загальний стан задовільний, при аускультації над лівим легким дихальні шуми не прослуховуються, а при перкусії визначається тимпаніт до II ребра. При рентгенологічному дослідженні встановлено, що лівий купол діафрагми стоїть на рівні II ребра, тіло, синус і антральний відділ шлунка, а також початкова частина дванадцятипалої кишки знаходяться під діафрагмою, при цьому шлунок великою кривизною звернений догори (рис. 7). Серце на 2 см зміщена вправо. Через 24 год шлунок вільний від контрастної маси. З діагнозом «повна релаксація лівого купола діафрагми, хронічний поздовжній заворот шлунка» 18.10.84 р хворий оперований.
Проведена лівостороння торакотомія по сьомому межреберью. Купол лівої половини діафрагми досягає ключиці, ліва легеня різко здавлене, діафрагма є тонкий в`ялий листок. Вона розсічена від передньої пахвовій лінії у напрямку до хребта. К. діафрагми на всьому протязі лівої половини пріращена великий сальник і селезінковий кут товстої кишки. Тут же знаходяться весь шлунок, звернений великий кривизною догори, селезінка, дванадцятипала кишка, хвіст і тіло підшлункової залози. Збільшень до діафрагми органи відокремлені від неї, діафрагма висічена на ділянці 10X8 см, а потім у вигляді дуплікатури проведена її пластика шляхом підведення переднього клаптя під задній. Плевральна порожнина дренувати гумовою трубкою, легке повністю розправлені, дренаж видалений на 3-й день після операції. Благополучне післяопераційний перебіг. При рентгенологічному дослідженні через місяць після операції встановлено нормальне розташування органів грудної порожнини і шлунка (рис. 8).
При другому варіанті поздовжнього завороту, який зустрічається частіше, велика кривизна шлунка підвертається назад і догори, потрапляє в сальникову сумку і прилягає до малому сальнику. Туди ж захоплюються поперечна ободова кишка і великий сальник.
Поперечний заворот відбувається в результаті повороту шлунка по осі, що проходить через середини великої і малої: кривизни навколо печінково-шлункової зв`язки (див. Рис. 6). Цей вид завороту називається ще мезентеріко-аксіальним, він. спостерігається у хворих з патологією зв`язкового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки і зустрічається в 3-4 рази частіше поздовжніх заворотом. Розрізняють також два варіанти поперечного завороту шлунка. При першому варіанті заворот відбувається по ходу годинникової стрілки, при цьому пилорический відділ повертається догори справа наліво, а кардіальний відділ - вниз і вправо. Цей варіант завороту називається ще ізоперістальтіческім. При другому, антіперістальтіческіе, варіанті поперечного завороту шлунок повертається проти, руху годинникової стрілки.
Говорячи про можливі варіанти патологічного руху шлунка, слід вказати, що в нормі в період травлення шлунок робить поворот навколо поздовжньої і поперечної осей. Змінюються параметри шлунка створюють різні варіації його положення і форми. Вважають, що в походженні завороту шлунка мають значення привертають і виробляють фактори. До сприяючих чинників належать вади ембріогенезу зі зміненим напрямком осі, відсутність, розслаблення і подовження зв`язкового апарату шлунка, великого сальника [Campbell J., 1979]. Різні деформації шлунка, перигастрит, рухлива дванадцятипала кишка, вроджені та набуті спайки можуть створювати умови для завороту шлунка. Однак найбільш частими сприятливими факторами виникнення завороту шлунка вважаються захворювання і вроджені дефекти діафрагми [Chatelin G.-L. et al., 1974 Eisenberg В. et al., 1982]. Завороту шлунка сприяють виснаження, аномалії печінки і селезінки [Rermell Ch., 1973].
Нестримна блювота, різке підвищення внутрішньочеревного тиску, гостре розширення шлунка можуть стати вирішальними моментами у виникненні завороту шлунка. Заворот шлунка з однаковою частотою зустрічається у чоловіків і жінок.
Описані спостереження завороту шлунка у дітей [Тихоненко М. М., Позднякова Н. Д., 1976- Ziprowski M., Тееle R., 1979- Idowu J. et al., 1980]. За клінічного прояву прийнято розрізняти гострий і хронічний завороту шлунка. За зведеними даними Л. І. Серебрін і Е. Д. Телющенко (1979), з 139 спостережень у 41 хворого був гострий, а у 93 хворих - хронічний заворот шлунка. Ці дві основні форми захворювання розрізняються за течією і вимагають різної лікувальної тактики. У випадках хронічного перебігу завороту перекручування шлунка не досягає 180 ° і часто є можливість консервативного відновлення нормального положення шлунка. Клінічно хронічний заворот шлунка проявляється нападами болю в животі, переважно в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї, пов`язаними з їжею. Відзначаються здуття живота, відрижка, відчуття переповнення у надчеревній ділянці. Іноді хворі в період таких нападів приймають колінно-ліктьовий або положення на лівому боці. У розпізнаванні хронічних заворотом шлунка вирішальна роль належить рентгенологічному дослідженню. При оглядовому просвічуванні на тлі додаткового газового міхура можна побачити горизонтальний рівень рідини в шлунку, який має відношення до зміщеною вгору і повернутою привратниковой частини, а також високо стоїть лівий купол діафрагми. 
Мал. 9. Рентгенограма шлунка при його подовжньому завороту. Пояснення в тексті.
При поздовжньому завороту шлунок здається укороченим, має форму чаші, розташованої високо в підребер`ї, а черевна частина стравоходу і кардіальна частина шлунка простежуються нижче верхньої межі контрастної маси, яка надходить в цю чашу як би знизу. Нижній контур чаші зазубрений внаслідок перегину складок слизової оболонки. Через деякий час контрастну речовину починає заповнювати високогірний антральний відділ шлунка, переміщаючись при цьому зліва направо. Досить часто можна бачити перехрещення кардіального відділу шлунку і черевної частини стравоходу зі складками слизової оболонки антрального відділу (рис. 9).
При поперечному завороту шлунка кардіальний його відділ розташований нормально або навіть опущений, а антральний відділ зміщений вгору і вліво, перетинаючи при цьому верхню третину органу.
Шлунок нагадує форму витягнутого вузького кільця, контрастна маса в якому просувається вліво і вгору [Федосєєв В. А., Федосєєв В. А., 1980]. Іноді складки слизової оболонки верхніх і нижніх відділів шлунка перехрещуються. Цибулина дванадцятипалої кишки подовжена. У деяких випадках черевна частина стравоходу виявляється здавленою зміщеним догори антральним відділом (Gonzalez-Calvin J. et al., 1980].
При диференціальної діагностики заворотом шлунка слід мати на увазі улиткообразно і каскадну форму шлунка. При улиткообразно формі шлунка його велика кривизна розтягується і звисає вниз, а при завороту шлунка вона піднята вгору, контрастна маса не спускається від кардії, а піднімається вгору і повертає направо. При каскадному шлунку відсутні щербини на нижньому контурі «чаші», які бувають при завороту внаслідок перегину складок слизової оболонки.
Консервативне лікування хронічного завороту шлунка можливо при збереженій його евакуаторної функції. У таких випадках призначається дробове харчування, усуваються чинники, що сприяють, посилення перистальтики, появі метеоризму. При рецидивах захворювання вдаються до гастропексія, резекції шлунка і різним пластичних операцій. Перемежовуються форми завороту шлунка прогностично є несприятливими, так як можуть переходити в гострі форми [Gonzalez-Calvin J., 1980]. Як приклад наводимо одне з наших спостережень.
Хворий, 60 років, поступив в терапевтичне відділення 11.02.57 р зі скаргами на болі у надчеревній ділянці і блювоту. Захворів раптово 4 ч назад. Подібні болі в животі іноді бували і раніше, і вони завжди виникали після прийому їжі. Стан хворого удовлетворітельное- зниженого харчування. Пульс 68 уд / хв, АТ 23,3 / 8,66 кПа (175/65 мм рт. Ст.). Мова обкладений білим нальотом, вологий Живіт правильної форми, м`який, злегка болючий в надчеревній ділянці, більше зліва. Печінка і селезінка не збільшені. Поставлено діагноз загострення хронічного гастриту. Призначено відповідне консервативне лікування. Однак з плином часу болі посилилися, стан хворого стало швидко погіршуватися, з`явилися болісні позиви на блювоту. Після клізми був стілець. Через добу блювота почастішала, в епігастральній ділянці зліва з`явилося здуття, хворобливе при пальпації, болі поширилися по всьому животу. Спроби ввести зонд в шлунок не мали успіху. З підозрою на кишкову непрохідність хворий переведений в хірургічне відділення,
де 13.02.57 р оперований. Під час операції виявлено, що під спавшейся поперечної ободової кишкою і великим сальником розташовується різко розтягнутий напружений шлунок. Стінка його синюшна, але життєздатна. Привратникового частина розташовується праворуч, а дно - зліва. При легкому ручному посібнику, шлунок розправився, зайняв нормальне становище, і спавшаяся тонка кишка стала швидко наповнюватися рідким вмістом. З шлунка видалено понад 1 л кров`янистої рідини. Крім значного опущення шлунка, інших патологічних змін в органах черевної порожнини не виявлено. Післяопераційний перебіг благополучне.
Гострий заворот шлунка виникає раптово, серед повного здоров`я, як правило, після рясної їжі, супроводжується блювотою, сильними болями в надчеревній ділянці та лівому підребер`ї. В окремих випадках клінічна картина захворювання наростає поступово протягом 1-4 діб, з`являються здуття живота і напруження м`язів передньої черевної стінки, хворі кричать від різких болів. При перкусії над здуттям визначаються тимпанит і шум плескоту. У цю першу фазу захворювання, коли поворот шлунка ще не досяг 180 °, в його просвіт можна ввести зонд. У міру прогресування завороту шлунка стан хворого швидко погіршується, розвивається картина високої кишкової непрохідності. У цей момент може настати розрив шлунка, а при наявності виразки - перфорація її [Mirelli A. et al., 1978]. При максимальній ротації шлунка настає оклюзія кардії і воротаря з подальшою гангреною шлунка [Loeches J. et al., 1975- Doutre L. et al., 1977]. У цій другій фазі хвороби хворі намагаються прийняти сидяче положення або лежати на лівому боці з приведеними до живота ногами. Блювота припиняється, але хворих виснажують гикавка і спрага. Після прийому декількох ковтків води тут же виникають відрижки. Ввести зонд в шлунок в цей момент не вдається, так як шлунок закритий і в області кардії. Падає серцева діяльність, наростають розлади дихання, і хворі гинуть. Інструментальні методи дослідження в діагностиці гострого завороту шлунка не набули широкого поширення через бурхливої клінічної картини, яка змушує якнайшвидше оперувати хворих. Поставити діагноз гострого завороту шлунка важко. Вважають, що тріада Борхарда - відсутність блювоти, відрижки при прийомі кількох ковтків води і неможливість провести зонд в шлунок-повинна навести на думку про завороту шлунка. Наводимо одне з наших спостережень, коли діагноз був поставлений до операції.
Хворий, 22 років, надійшов 05.04.63 р зі скаргами на гострі болі в епігастральній ділянці і здуття живота у верхній його частині. За два дні до надходження після прийому великої кількості пиши відчув переймоподібні болі в животі. Напади болю спочатку повторювалися рідко, а потім - через кожні 20 хв. Кілька разів була блювота їжею. При огляді-положення хворого на лівому боці з приведеними до живота ногами, риси обличчя загострені, блідий.
Пульс 100 уд / хв. ритмічний, задовільного наповнення і напруження, артеріальний тиск 18,7 / 10,7 кПа (140/80 мм рт. ст.). Мова сухий, обкладений білим нальотом. Живіт асиметричний, верхня частина різко роздута, нижня - запала. При пальпації живіт напружений і різко болючий. З діагнозом «гострий заворот шлунка» хворий оперований. Під час операції виявлено різко роздутий шлунок, стінка його стоншена, синьо-багряного кольору з ділянками крововиливів. Такі ж крововиливу є в великому сальнику, через який проведена пункція шлунка троакаром, видалено понад 3 л каламутній рідини. Отвір в шлунку зашито, після чого встановлено, що він своєю задньою стінкою звернений вперед, а велика кривизна знаходиться під лівійреберної дугою. Ділянка сальника з великими крововиливами резецированной. Оглянутий через 2 роки, вважає себе здоровим.
В даному випадку ми поступили так, як чинить більшість хірургів в такій ситуації. Расправление шлунка без декомпресії може привести до розриву його стінки, регургітації та аспірації шлункового вмісту. Після деторсія шлунка необхідно переконатися в цілості його стінки і зв`язкового апарату [Пономарьов А. А., 1966]. Деякі хірурги проводять резекцію шлунка і без супутньої патології в ньому (Edmondson H., Veazey P., 1974 Di Caccamo L., Zabba V., 1977]. У той же час інші автори вважають ці втручання невиправданими, оскільки вони різко підвищують операційну летальність. При завороту шлунка більш ніж на 180 ° може наступити некроз шлунка, сальника, підшлункової залози і селезінки, що змушує хірурга вдатися до резекції цих органів. З метою декомпресії шлунка і профілактики рецидиву завороту його ряд хірургів виробляють гастростомію і передню гастропексія [Deitel M. et al., 1973]. Проте, як повідомляють Б. Я. Горін і Р. С. Зейналов (1974), гастростомія сама по собі може бути причиною завороту шлунка, а крім того, ці втручання не усувають факторів захворювання [ Gonzalez-Calvin J. et al., 1980]. N. Tanner вперше в 1947 р виконав при завороту шлунка гастропексія з поддіафрагмальной транспозицией товстої кишки. з цією метою проводиться мобілізація шлунка уздовж всієї великої кривизни, мобілізована поперечна ободова кишка і великий сальник переміщаються в ліве поддіафрагмальное простір і там фіксуються, а мала кривизна шлунка підшивається до вільного краю печінки і круглій зв`язці. Автор операції виходить з того, що завороту шлунка сприяють просторові невідповідності в черевній порожнині. Після транспозиції товстої кишки, на думку автора, усуваються присмоктує сила поддиафрагмального простору і пряма тяга за велику кривизну шлунка. ДО 1968 р N. Tanner оперував за такою методикою 15 хворих і у всіх випадках отримав сприятливі результати.
При завороту шлунка, зумовленому релаксацією діафрагми, іноді проводиться створення анастомозу між занепалими дном шлунка і його антральним відділом, в результаті чого створюється так званий короткий коло циркуляції шлункового вмісту. Однак, як це було видно з наведеного нашого спостереження, тільки одна пластика діафрагми при її релаксації повністю ліквідує заворот шлунка і забезпечує його правильне анатомічне положення.
Віддалені результати лікування цілком задовільні, рецидиви захворювання виникають рідко.
