Безоара шлунка і дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Відео: duodenal ulcer виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки

Безоара шлунка і дванадцятипалої кишки відносяться до особливого роду захворювань, близьким у багатьох випадках до чужорідним тілам. Вони утворюються при попаданні в шлунок з їжею або в результаті шкідливих звичок таких речовин, які не перетравлюються в ньому, а накопичуються і формуються в сторонні предмети. Крім того, безоара можуть утворюватися внаслідок розмноження в шлунку грибів типу Candida. Відомо багато різних безоара: фіто-, тріхо-, шеллако-, піксо-, себо (Стіба) -, псевдо-, полібезоари і ін.
Частіше за інших зустрічаються фітобезоари, які, за даними Ж. І. Айсіна і Г. Г. Руппель (1975), складають 70-75% всіх безоара. Формуються вони з рослинної клітковини, шкірки, насіння і кісточок плодів і фруктів: дикої хурми, диких слив, винограду, інжиру, черемхи та ін. Швидкість освіти фітобезоаров залежить від їх органічної природи і коливається від 1-5 днів до 16 років. Дуже швидко вони формуються з незрілої хурми, що містить у великій кількості смолисті і в`язкі речовини, які склеюють залишки рослинної їжі в компактну масу. Залежно від термінів формування фітобезоари можуть мати консистенцію від м`якої до щільності природного каменю. Вони бувають поодинокими і множинними, темно-коричневого або зеленого кольору, видають смердючий запах. Розміри зазначених утворень коливаються від кількох міліметрів до 20 см і більше.
В останні роки почастішали повідомлення про появу фітобезоаров в шлунку і дванадцятипалої кишці після різних операцій на шлунку, зокрема після ваготомії [Графська Н. Д., Котовський А. Е., 1978- Нечай А. І. та ін., 1979, 1982 ].
За даними G. Miller і G. Clemenson (1973), після резекції шлунка фітобезоари утворюються у 0,4%, а після ваготомії - у 7,4% хворих. Вивчаючи спільно з А. І. Нечаєм та іншими співробітниками факультетської хірургічної клініки ВМедА ім. С. М. Кірова віддалені результати ваготомії більш ніж на 1000 операцій, ми виявили дані освіти шлунка у 78 хворих (7,8%). При цьому встановлено, що фітобезоари після ваготомії в поєднанні з резекцією шлунка виявляються нітрохи не рідше, ніж після ваготомії з дренирующими втручаннями. Ймовірно, зазначена нами частота освіти фітобезоаров в оперованоюшлунку є заниженою, тому що не всі хворі в процесі спостереження за ними піддаються рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.
Факторами, що сприяють утворенню фітобезоаров, є зниження секреторної функції шлунка і порушення евакуації вмісту з нього, погане пережовування їжі, наявність в`язкого слизу в шлунку внаслідок розвитку післяопераційного гастриту [Нестеренко Ю. А. та ін., 1977]. У формуванні фітобезоаров значна роль відводиться дріжджоподібних грибів, які є як би «запалом» [Нечай А. І. та ін., 1982]. У той же час існує думка, що гриби ростуть на безоар, як на живильному середовищі. У ряді випадків великі скупчення грибкових колоній стають безоар.
Тріхобезоари були описані раніше інших. У вітчизняній літературі вперше про тріхобезоаре шлунка повідомив В. М. Миш (1912). Вони утворюються при попаданні в шлунок волосся і зустрічаються найчастіше у людей з неврівноваженою психікою, які страждають непереборним бажанням кусати волосся, а також у осіб, що працюють з волоссям. На це захворювання нерідко страждають діти, хворі на шизофренію [Жданов Г. М., Ніколенко П. С, 1979]. Тріхобезоари шлунка іноді досягають 3,5 кг [Бондар А. В., Думанський Ю. В., 1981]. Описані випадки, коли тріхобезоар шлунка, поступово збільшуючись у розмірах, спускається своєї дистальної частиною в дванадцятипалу і худу кишку [Іванов В. В., Горбунов Н. Ю., 1977].
Шелачні камені (шеллакобезоари) зустрічаються значно рідше, про них є поодинокі повідомлення.
Причиною утворення шеллачних каменів є прийом всередину спиртового лаку, нітролаку і політури особами, які страждають на хронічний алкоголізм. При додаванні до шеллачной лаку води лужна смола випадає в осад, який спочатку має в`язку консистенцію, склеює частки їжі і під дією перистальтики шлунка формується в конгломерат, твердне і перетворюється на камінь [Качків А. П., Луцевич Е. В., 1961] . Шелачні безоара плавають на поверхні вмісту шлунка, що ускладнює їх евакуацію в дванадцятипалу кишку. Ці безоара буро-білого кольору, з гладкою або злегка шорсткою поверхнею, на розрізі мають чорно-коричневий колір, скло пористе і шарувату будову. Камені тверді на дотик, горять, ріжуться ножем, кришаться. Маса їх досягає іноді 500 г і більше.
Піксобезоари утворюються в осіб, що мають звичку жувати смолу, вар. Формуються вони повільно і досягають великих розмірів [Ібадов І. Ю., 1972].
Себо (Стіба) безоара утворюються при ущільненні тваринного жиру (козяче, бараняче і яловиче сало в розтопленому вигляді).
Освіта себобезоаров пов`язано з тим, що точка плавлення тваринного жиру вище внутрижелудочной температури і відбувається кристалізація тригліцеридів з утворенням жирових каменів [Тамулевічюте Д. І., Вітенас А. М., 1981].
Крім справжніх безоара, існує група псевдобезоаров, що утворюються з погано розжованої їжі, слизу, згустків крові, сухого молока. Гемобезоари зустрічаються дуже рідко і утворюються при тривалому ковтанні крові у хворих портальною гіпертензією, системний червоний вовчак та ін. Лактобезоари утворюються у недоношених дітей, які перебувають на висококалорійної штучній дієті, що містить лактозу і казеїн. Утворюються ці безоара протягом перших двох тижнів життя. Гемолактобезоари самостійно розпадаються після промивання шлунка, корекції дієти і застосуванні молока, близького за складом до грудного [Grosfeld J. et al., 1980].
Полібезоари (міксобезоари) формуються з різних частинок. С. Є. Есмагамбетов (1980) повідомляє про полібезоаре, що включає клубок бавовняних і вовняних ниток, сірники і разволокненію шматочки деревини. Безоара ембріонального походження утворюються з екто- і ентодерми ,, будучи дермоідні кісти - тератоми шлунка. А. І. Міхельсон (I960) виявив великих розмірів «тріхобезоар» у дівчинки 10 років, яка ніколи не ковтав волосся. При дослідженні встановлено, що освіта складається з довгих цілих волосся, що зберегли корінь, стрижень і кінчик. Ці волосся не потрапило в шлунок ззовні, а мають ендогенне походження з елементів шкіри. Цей випадок слід трактувати як порок зародкового розвитку шлунка. Оболонка тератоми піддалася переварюванню, і її вміст виявилося в порожнині шлунка, що призвело до Безоару ендогенного походження.
Безоара, як правило, утворюються в шлунку, проте вони можуть сформуватися і в дивертикулі дванадцятипалої кишки.
Клінічні прояви безоара шлунка і дванадцятипалої кишки залежать від природи, розміру, маси, локалізації і давності їх утворення, а також від нервово-психічного стану хворих і ускладнень, пов`язаних з безоар. У діагностиці мають значення анамнестичні дані про шкідливі звички пацієнта. Найбільш частими симптомами є біль в епігастральній ділянці, нудота, тухла відрижка, блювота. Болі частіше тупі, але можуть бути переймоподібними, поширюючись на низ живота, що буває обумовлено часткової або повної закупоркою тонкої кишки. Іноді хворі відчувають перекочування «м`яча» в шлунку. Багато хворих скаржаться на загальну слабкість, швидке насичення, поганий апетит, схуднення. При дослідженні крові виявляється анемія [Сіпухін Я. М. та ін., 1980]. У хворих, які зазнали раніше резекції шлунка або ваготомії з пилоропластикой, зазначені симптоми поєднуються з діареєю і демпінг-синдромом. Захворювання може протікати хвилеподібно, періодично загострюючись у міру накопичення фітобезоаров в шлунку і затихаючи після евакуації їх з шлунка в дванадцятипалу кишку або з блювотними масами назовні [Нечай А. І. та ін., 1979]. При достатній величині безоара можна промацати в епігастральній ділянці пухлиноподібне утворення, безболісне і легко зміщується. Якщо при шлункових каменях загальний стан дорослих і показники лабораторних досліджень змінюються мало, то у дітей іноді з`являються набряки, гіпопротеїнемія, анемія, обумовлені метаболічними порушеннями, недостатньою абсорбцією фолієвої кислоти і вітаміну B12, бурхливим розмноженням бактерій у верхньому відділі тонкої кишки [Дрижак В. І . і ін., 1976]. Себо- і фітобезоари сприяють утворенню виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, що можна пов`язати з трофічними порушеннями в слизовій оболонці і порушеннями шлункової секреції. Частота утворення виразок при фітобезоаров
становить 25%, при тріхобезоарах - 10%, а І. К. Піпіа і А. В. Теліа (1973) з 67 хворих з безоар шлунка у 28 виявили виразку шлунка. Безоара значно обтяжують перебіг виразкової хвороби [Pipia I., Telia A., 1980]. Перфорація шлункової виразки частіше спостерігається при тріхобезоарах. Є спостереження малігнізації виразки шлунка при безоар, а також поєднання безоара шлунка з карциномою [Овчинников В. І. та ін., 1974].
Безоара можуть викликати непрохідність шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки [Grosfeld J. et al., 1980].
Велике місце в діагностиці безоара шлунка і дванадцятипалої кишки відводиться рентгенологічного методу дослідження. При цьому виявляється центрально розташований дефект наповнення овальної форми, з чіткими контурами. На поверхні дефекту наповнення може проглядатися нерівномірне скупчення барію. Іноді дефекти наповнення вдається змістити з області синуса шлунка до кардіальної частини. Ця ознака свідчить про відсутність зв`язку освіти із стінкою шлунка. Описані спостереження нерухомих безоара, які помилково приймаються за пухлина [Карякін А. М. та ін., 1981]. Фітобезоари в шлунку спливають і розташовуються у верхній його частині, створюючи дефект наповнення пористого аморфного характеру. На відміну від пухлини порушення евакуації зі шлунка при безоар носить тимчасовий характер, що вважається надійним диференційно-діагностичною ознакою. При безоар великий величини газовий міхур зменшений в розмірах, барієва: суспензія довго затримується в області склепіння шлунка, а потім повільно обтікає освіту, заповнюючи тонкою смужкою проміжок між ним і стінкою шлунка. Виникає картина зліпка шлунка. Слизова не простежується або замість неї виявляється картина точкової імпрегнації та окремих помарок контрастною масою стінки шлунка. Дефект наповнення іноді стійко просочується контрастною масою.
У всіх випадках при безоар шлунка і дванадцятипалої кишки дуже корисним є ендоскопічне дослідження. На своєму клінічному матеріалі ми переконалися, що фіброгастроскоп дозволяє не тільки поставити правильний діагноз, а й встановити природу безоара і оцінити стан слизової оболонки.
При безоар, особливо у хворих, які перенесли резекцію шлунка або ваготомії, в більшості випадків виявляється зниження кислотопродуцирующей функції. З 78 наших хворих у 58 встановлено ахлоргидрия або різке зниження кислотності. При посівах шлункового вмісту у хворих з фітобезоаров дуже часто отримують зростання дріжджоподібних грибів.
Лікування безоара в кожному окремому випадку неоднаково. При невеликих і м`яких безоар, за відсутності ускладнень слід проводити консервативне лікування, що включає пиття теплих мінеральних вод натщесерце, молока і 10% розчину натрію гідрокарбонату, масаж живота, лікувальну гімнастику, прийом проносних засобів [Лісіцин А. С, 1979]. Деякі автори з успіхом застосовують папайї з содою, гастроентеразу, що сприяє розчиненню безоаров- застосовується також пальпаторное дроблення останніх під контролем рентгенівського екрану [Тамулевічюте Д. І., Вітенас А. М., 1981].
В останні роки набув поширення метод роздрібнення і видалення безоара при фіброгастроскопії з подальшим вимиванням содовим розчином і видаленням спеціальної петлею [Нестеренко 10. А. і ін., 1977- Нечай А. І. та ін.,]. При післяопераційних безоар рекомендується прийом соляної кислоти, промивання шлунка антимікотичними препаратами. Раніше ми вказували, що в появі подібної патологій у хворих, які зазнали хірургічних втручань на шлунку, велику роль відіграє порушення моторно-евакуаторної функції останнього. Це особливо відноситься до хворих, які перенесли ваготомії. Вивчаючи рухову функцію шлунка після ваготомії в експерименті та клініці, ми встановили, що, поряд з адекватним дренуванням його, найбільш ефективним методом профілактики порушень евакуаторної здатності є застосування гангліоблокаторів, і зокрема бензогексоній [Куригін А. А., Гройсман С.Д., 1971]. В подальшому на великому клінічному матеріалі був підтверджений високий терапевтичний ефект застосування бензогексоній в випадках розвитку моторно-евакуаторної порушень шлунка в ранньому та пізньому періоді після ваготомії [Ситенка В. М., Куригін А. А&bdquo- 1975- Матросова Е. М. та ін., 1981]. Цей метод профілактики постваготомічної атонії шлунка опинявся незмінно ефективним і у хворих, оперованих з приводу виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої стенозом [Куригін А. А., Дозорців В. Ф., 1973]. Застосовуючи бензогексоний у хворих з фітобезоаров, які зазнали раніше ваготомії, ми також отримали високий лікувальний ефект [Нечай А. І. та ін., 1979, 1982]. У випадках рецидиву захворювання комплекс консервативного лікування слід повторити.
При тріхо-, шеллако-, спирто-, піксобезоарах, при великих фітобезоаров, а також за відсутності ефекту від консервативного лікування показано хірургічне втручання. Найбільш поширеною операцією є гастротомія і видалення безоара- при поєднанні останнього з хронічною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки проводиться резекція шлунка або ваготомия.
У деяких випадках безоара шлунка поєднуються з такими тонкої кишки. У такій ситуації безоар тонкої кишки слід розкришити і проштовхнути в дистальні відділи кишечника, не розкриваючи його просвіту.
Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування безоара шлунка і дванадцятипалої кишки при відсутності ускладнень, як правило, хороші.

Склеродермия є прогресуюче повній ндромное захворювання з залученням в процес шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів і периферичних судин. Серед органів шлунково-кишкового тракту найчастіше уражаються стравохід, тонка кишка, рідше - шлунок і дванадцятипала кишка [Гуща А. Л., Пономарьов А. А, 1984]. За даними Н. Г. Гусєвої (1975), на 200 хворих склеродермією поразкушлунку відзначено у 52, а поразка дванадцятипалої кишки - у 25 хворих. Вважають, що в основі цього захворювання лежить порушення синтезу генового білка і дозрівання колагену. Виникнення хвороби після пологів, абортів, в період клімаксу свідчить про зв`язок захворювання зі зміною функції статевих залоз. В анамнезі таких хворих відзначається вплив професійних і побутових несприятливих факторів, таких як вібрація, кварцовий пил, переохолодження [Гусєва Н. Г., 1975]. При ураженні шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігаються набряк, потовщення і разволокнение сполучної тканини підслизового шару, крупноклеточная інфільтрація, атрофія і дегенерація м`язового шару. У слизовій оболонці виявляються атрофія і лімфоцитарні інфільтрати, які поширюються на судини підслизового шару. У ряді випадків є виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Н. Г. Гусєва і П. А. Спаська (1962) виявили їх у 4 хворих
з 50 зі склеродермією. Поразка шлунка склеродермией може ускладнюватися стенозом воротаря і кровотечею, а також утворенням дивертикулів дванадцятипалої кишки внаслідок ослаблення атрофованих ділянок її стінки. В результаті атрофії м`язового шару шлунка і кишечника в першу чергу страждає рухова функція цих органів. Хворі скаржаться на болі в епігастральній ділянці, нудоту, зниження апетиту, блювоту їжею, з`їденої напередодні. У деяких хворих розвивається часткова або повна непрохідність дванадцятипалої кишки. При залученні в патологічний процес тонкої кишки розвиваються діарея, порушення всмоктування, різке схуднення. Ці ознаки в прогностичному відношенні вважаються несприятливими. У більшості хворих зі склеродермією шлунка виявляється ахлоргидрия [Довжанський С. І. та ін., 1971]. При дослідженні крові виявляються помірна анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія, гіперпротеїнемія.
Рентгенологічна картина ураження склеродермией шлунка зводиться до невеликого розширення і опущення його, потовщення, деформації та ригідності складок слизової. У ряді випадків виявляються виразкові ніші і рубцева деформація.

У дванадцятипалій кишці при склеродермії відзначаються збіднення малюнка рельєфу слизової, різке розширення її і ослаблення перистальтики з тривалою затримкою барію. в розширеній ділянці. Іноді дванадцятипала кишка розширюється в 2-3 рази і стає схожою на другий шлунок [Довжанський С. І., 1979j. При просуванні барієвої суспензії по тонкій кишці в ній виявляються гроздевідное розширені ділянки.
Біопсія шлунка виявляється корисною тоді, коли захоплюється підслизовий шар. Описані випадки раку шлунка у хворого зі склеродермією, однак такі знахідки вважають простим збігом. Якщо при біопсії стінки дванадцятипалої кишки на кордоні 2-й і 3-й її частин виявляється здавлення дуоденальних (бруннеровихзалоз) залоз сполучної, тканиною ( «коллагеновая інкапсуляція»), то діагноз склеродермії стає безсумнівним.
При ураженні шлунка склеродермией часто знаходять збільшену печінку і селезінку, варикозне розширення вен стравоходу, яке ускладнюється кровотечею. У цих випадках, захворювання протікає дуже важко, і хворі гинуть. Незважаючи на те, що поразка шлунка і дванадцятипалої кишки при склеродермії зазвичай буває при вісцеральної її формі, в діагностиці слід враховувати ураження шкіри (маскоподібність особи, склеродактилія, щільний набряк), вазомоторні порушення за типом синдрому Рейно, базальний пневмосклероз, вогнищевий кардіосклероз. У ранній стадії захворювання можна вказати на тріаду у вигляді синдрому Рейно, поліартралгіі і щільного набряку. У деяких хворих ураження шлунка з`являється задовго до шкірних проявів.
Лікування склеродермії шлунка включає дієтичний режим, кортикостероїди, імунодепресанти (азатіоприн), D-пеііцілламін, який запобігає подальше відкладення колагену. При наявності осередкової інфекції призначаються антибіотики.
Хірургічне лікування робиться тільки за суворими показаннями (декомпенсований стеноз воротаря, продовження кровотечі). Результати такого лікування поки залишаються мало втішними.