Кільцеподібна підшлункова залоза - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Кільцеподібна підшлункова залоза - вроджена аномалія, викликана неправильним злиттям дорсальній і вентральної закладок, в результаті чого підшлункова залоза набуває вигляду півкільця або повного кільця. Таким чином, головна частина підшлункової залози або вся підшлункова залоза утворює кільце навколо вертикальної частини дванадцятипалої кишки. Панкреатичне кільце може бути у вигляді пластинки товщиною від кількох міліметрів до 3 см. З 87 спостережень, аналізованих G. Dodd і W. Nafis (1956), в 73 підшлункова залоза кільцем охоплювала дванадцятипалу кишку в низхідній частині, в 4 - на рівні великого дуоденального сосочка, в 2 - були охоплені цибулини і воротар, в 3-ніжнегорізонтальная частина і в 1 випадку - ніжневосходящая частина дванадцятипалої кишки. Гістологічне будова кільцеподібної підшлункової залози не відрізняється від нормальної. Вона має власний проток, що йде навколо дванадцятипалої кишки і відкривається в головний панкреатичний або в загальний жовчний протік. Патологія вважається рідкісною, проте деякі автори за порівняно короткий термін спостерігали значне число хворих. Так, М. І. Литкін і співавт. (1984) описали 5 хворих. Т. А. Осіпкова і Г. В. Петкевич (1979) спостерігали 13 хворих. А. А. Сорока і Г. А. Баїра (1976) виявили таку вроджену патологію у 11% дітей з атрезією і стенозом дванадцятипалої кишки. Вважалося, що цей порок розвитку зустрічається лише в ранньому дитячому віці. В даний час встановлено, що дане захворювання майже з однаковою частотою зустрічається у дітей і у дорослих [Кдегпап P. et al., 1980].
У більшості випадків кільцеподібна підшлункова залоза не проявляє себе клінічно і виявляється випадково при операціях або на аутопсії.
Клінічна картина захворювання визначається розмірами кільця, змінами в паренхімі підшлункової залози, рівнем і ступенем стискання дванадцятипалої кишки і загальної жовчної протоки. Найбільш частим клінічним синдромом, пов`язаним з кільцеподібної підшлунковою залозою, є порушення прохідності дванадцятипалої кишки. Воно може розвиватися поступово або дуже швидко. Здавлення кишки може бути частковим або повним. Новонароджені з кільцеподібної підшлунковою залозою, що супроводжується здавленням дванадцятипалої кишки, зазвичай надходять в хірургічні відділення в перші тижні життя з симптомами високої кишкової непрохідності. При обстеженні визначається здуття верхнього відділу живота з видимими хвилями шлункової перистальтики. При здавленні загальної жовчної протоки розвивається жовтяниця. Нерідко приєднується аспіраційна пневмонія. Іноді у таких дітей кільцеподібна підшлункова залоза поєднується з іншими аномаліями розвитку, такими як атрезія пілоруса, дуоденальная мембрана і ін. [Кущ Н. Л. та ін., 1974 Пугачов, А. Г., 1982]. За даними А. А. Сороки і Г. А Баірова (1976) у 2/3 дітей з кільцеподібної підшлунковою залозою виявлено від 2 до 9 вад розвитку одночасно.
При широкому і неповному кільці звуження дванадцятипалої кишки часто буває незначним і в перші роки життя нічим не проявляється, а в подальшому з`являються диспепсія, біль в епігастральній ділянці та жовтяниця, що приймається за жовчнокам`яну хворобу, панкреатит, пухлина підшлункової залози [Єфремов А. В. , Еріставі К. Д., 1969]. У дорослих хворих, як і у дітей, кільцеподібна підшлункова залоза також не завжди є безпосередньою і єдиною причиною ускладнень з боку дванадцятипалої кишки. За даними К. Scherer і співавт. (1978), з 13 хворих з кільцеподібної підшлунковою залозою лише
у 3 ця аномалія була єдиною патологією, у решти ж 10 хворих вона поєднувалася з гострим панкреатитом, виразкою шлунка, жовчнокам`яну хворобу і ін. При наростанні застою в дванадцятипалій кишці посилюються болі в надчеревній ділянці, частішає блювота, розвивається жовтяниця, підвищується температура тіла.
При обстеженні у таких хворих виявляються ознаки загальної дистрофії, збільшена і болюча печінка, розширення шлунка і шум плескоту в ньому. На оглядовій рентгенограмі живота видно дві порожнини з рівнем рідини, з яких більша розташовується зліва і наперед, а менша - праворуч і ззаду. Ця ознака називається феноменом «подвійного міхура» [Shapiro et al., 1952J, і обумовлений він розширенням шлунка та початкової частини дванадцятипалої кишки до рівня її здавлення. На рентгенограмах можна побачити циркулярний звуження в початковому відділі дванадцятипалої кишки з чіткими хвилястими контурами [Осіпкова Т. А., Петкевич Г. В., 1979].
При різко вираженому циркулярному звуженні дванадцятипалої кишки визначається як би повний відрив середньої її частини. Слизова оболонка при цьому може бути не змінена, або атрофична. У випадках збереженої прохідності дванадцятипалої кишки єдиним симптомом кільцеподібної підшлункової залози може бути дефект наповнення у вигляді невеликої борозенки шириною від 1 до 3 см на зовнішній стінці низхідній частини її, яка стає схожою на пісочний годинник [Гриньов М. В., 1976]. Рельєф слизової оболонки або злегка перебудовується в результаті запальних змін, або залишається незмінним. Дуоденографія в умовах штучної гіпотонії допомагає виключити функціональний характер змін [Серебрін Л. А. та ін., 1977]. При ретроградної ендоскопічної холангіопанкреатографії можна виявити додатковий проток кільцеподібної підшлункової залози [Kiernan P. et al., 1980].
Лікування хворих з резковираженной дуоденальної непрохідності на грунті кільцеподібної підшлункової залози хірургічне.
Одним з таких втручань є резекція замикає кільця підшлункової залози по Шалімову (1970).
Операція полягає в тому, що розтинають складка очеревини, що переходить з передньої поверхні дванадцятипалої кишки на задню стінку черевної порожнини. Кишка мобілізується разом з головкою підшлункової залози, відшаровується від нижньої порожнистої вени і поперечної товстої кишки. Між ущемлюють кільцем підшлункової залози і стінкою дванадцятипалої кишки проводять два затиску на відстані півкільця, і між цими зажимами тканину підшлункової залози січуть. Пересічену частина, кукси підшлункової залози перев`язують шовковою лігатурою і перітонізіруют серозної оболонкою дванадцятипалої кишки. До ложу резецированной підшлункової залози підводиться гумовий дренаж на 5-6 днів.
В даний час домінуючими хірургічними методами лікування хворих з кільцеподібної підшлунковою залозою вважаються обхідні анастомози [Литкін М. І. та ін., 1984]. У тих випадках, коли здавлення дванадцятипалої кишки кільцеподібної підшлунковою залозою поєднується з виразкою шлунка, проводиться резекція шлунка, а в разі поєднання з виразкою дванадцятипалої кишки найбільш доцільною операцією є ваготомия з пилоропластикой по Фіннего. Якщо кільцеподібна підшлункова залоза здавлює і загальний жовчний протік, то хірургічне втручання доповнюється будь-яким біліо-дігестівной анастомозом.