Артеріомезентеріальная непрохідність дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Синдром судинної компресії дванадцятипалої кишки є рідкісним і важко діагностуються захворюванням. За даними рентгенологічних досліджень верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, даний синдром зустрічається від 0,01-0,08% [Nugent F. et al, 1977] до 0,1-0,3% від числа обстежених [Anderson W. et al ., 1973].
Серед захворілих переважають жінки у віці 30-40 років [Bezzi P., Bianchi S., 1975- Нестеренко Ю. А. та ін., 1981].
Основною умовою виникнення даної патології вважається незвичайне анатомічне відношення між верхньої брижової артерією, нижній горизонтальній частиною дванадцятипалої кишки і аортою на рівні II-III поперекових хребців. При цьому дванадцятипала кишка притискається верхньої брижової артерією до аорти. Можливо здавлення дванадцятипалої кишки між середньою ободової артерією і хребтом. Здавлення виникає найчастіше у тих людей, у яких кут відходження верхньої брижової артерії від аорти менше 20 °, в нормі цей кут складає 30-50 ° [Вітебський Я. Д., 1976]. Іншою причиною для розвитку синдрому артеріомезентеріальной непрохідності дванадцятипалої кишки вважається зменшення простору між аортою і верхньої брижової артерією. У нормі відстань між ними на рівні III поперекового хребця одно 1,5-2 см. У «чистому» вигляді артеріомезентеріальная непрохідність дванадцятипалої кишки зустрічається лише у новонароджених. У дорослих в механізмі розвитку цього захворювання велика роль належить іншим факторам. Ю. А. Нестеренко та співавт. (1981) ділять їх на сприятливі і викликають здавлення дванадцятипалої кишки. До перших відносяться зменшення аортомезентеріального кута, різко виражений лордоз в нижньому грудному і поперековому відділах хребта, натяг кореня брижі у виснажених людей і хворих з вісцероптоз, великі пахові грижі, надмірна рухливість правої половини товстої кишки, гостре розширення шлунка, слабкість передньої черевної стінки [Fritzche P., 1974]. Велике значення надається жировій клітковині брижі, яка як подушка захищає нижню горизонтальну частину дванадцятипалої кишки від здавлення верхньої брижової артерією. У походження даного синдрому мають значення збільшення лімфатичних вузлів у корені брижі, перидуоденіти, тривале перебування хворого в ліжку [Hughes J. et al., 1974].
Симптоматика захворювання може проявлятися незабаром після народження, але частіше за все в більш пізньому віці [Мірзаєв А. П., 1976]. Найбільш частими симптомами судинної компресії дванадцятипалої кишки є біль в надчеревній ділянці, блювання і схуднення [Anderson W. et al., 1973- Shandling В., 1976]. Біль буває настільки сильною, що змушує хворих приймати вимушене положення на животі або в колінно-ліктьовий позі, коли слабшає натяг брижі і поліпшується прохідність дванадцятипалої кишки. Біль дуже часто супроводжується блювотою їжею, з`їденої напередодні. Така симптоматика захворювання може проявлятися у вигляді нападів зі світлими проміжками від декількох годин і днів до декількох тижнів і місяців. Напади провокуються прийомом грубої і переїдання. У більш легких випадках хворі або не пред`являють жодних скарг, або відзначають відчуття незручності в епігастральній ділянці. У період між нападами стан хворих зазвичай хороше.
При обстеженні хворих звертають на себе увагу астеническая конституція, виснаження, блідість і сухість шкірних покривів, зниження тургору шкіри. При огляді живота в надчеревній ділянці відзначається здуття, і там же простежується видимаперистальтика. При струсі черевної стінки чути шум плескоту. У пізніх стадіях хвороби її справжня картина скрадається симптомами гострого або хронічного холециститу, панкреатиту, виразкової хвороби. При екстреної холангиографии у таких хворих виявляються зниження скорочувальної здатності жовчного міхура і розширення загальної жовчної протоки [Нестеренко Ю. А. та ін., 1981]. Дослідження шлункової секреції не дає будь-яких закономірних показників, якщо відсутня супутня виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, які при цьому захворюванні зустрічаються у 25% хворих [Мірзаєв А. П., 1976]. W. Anderson і співавт. (1973) вважають, що етіологічним фактором виникнення виразки при судинної компресії дванадцятипалої кишки є дуоденальний і антральний стаз, який стимулює вироблення гастрину і шлункової секреції.
Запідозрити дуоденальную непрохідність можна при спеціальному рентгенологічному дослідженні із застосуванням гіпотензивної дуоденографіі, іономанометріі дванадцятипалої кишки і антродуоденального переходу. 
Мал. 10. Рентгенограма дванадцятипалої кишки при її артеріомезентеріальной непрохідності. Пояснення в тексті.
Так як для артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки типовий перемежовується характер непрохідності, то рентгенологічно правильний діагноз можна поставити під час нападу хвороби, в той час як між нападами змін моторно-евакуаторної діяльності дванадцятипалої кишки можна не виявити. При рентгенологічному дослідженні у вертикальному положенні хворого найчастіше відзначається розширення шлунка і дванадцятипалої кишки до переходу її вліво від хребта. У цій ділянці тінь кишки як би відрізана і йде косо справа наліво і зверху вниз по ходу верхнебрижеечной судин (рис. 10). Іноді відзначається проходження невеликої порції контрастної маси в дистальну частину кишки [Altman D., Puranik S., 1973]. Затримка барієвої суспензії супроводжується маятникоподібними скороченнями дванадцятипалої кишки. Велике значення в діагностиці артеріомезентеріальной непрохідності дванадцятипалої кишки має симптом тривалої і посиленою антиперистальтики. Для позначення цього симптому введено термін «корчаться дванадцятипала кишка». Таку перистальтику дванадцятипалої кишки, що поєднується з її розширенням, релаксацією пилорического жому і занедбаністю барієвої суспензії з кишки в шлунок, вважають патогномонічним симптомом здавлення дванадцятипалої кишки мезентеріальними судинами [Єфремов А. В., Еріставі К. Д., 1969].
Багато цінного для розпізнавання артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки дає вивчення проходження контрастної маси по кишці в залежності від положення хворого. При здавленні дванадцятипалої кишки судинах контрастна маса вільно проходить через її 3-ю частину в положенні на лівому боці, в колінно-ліктьовому і горизонтальному положенні на животі. Проходження контрастної маси в худу кишку можна прискорити при даному синдромі прийомом Hoyer- Engelback, що полягає в натисканні рукою на нижню частину живота у напрямку догори і вкінці, що послаблює натяг брижі тонкої кишки. W. Anderson і співавт. (1973) вважають перемежающуюся непрохідність для контрастної маси в 3-й частині дванадцятипалої кишки, пряму лінію обструкції, розширення і антиперистальтику кишки вище закупорки і зникнення непрохідності в положенні лежачи на животі вірними ознаками артеріомезентеріальной непрохідності дванадцятипалої кишки. Майже у всіх хворих відзначаються грубі набряклі складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки. При фіброгастроскопії виявляються ригідність, набряк і згладжена слизової оболонки антрального відділу шлунка, зяяння пілоричного жому і закид жовчі в шлунок [Мірзаєв А. П., 1976- Нестеренко Ю. А. та ін., 1981]. Введення повітря в дванадцятипалу кишку з одночасним вимірюванням внутрикишечного тиску дозволяє відрізнити механічне здавлення кишки і її спазм. Вважається, що механічну компресію не вдається усунути шляхом штучного підвищення тиску в просвіті дванадцятипалої кишки до 2,9 кПа (300 см вод. Ст.). Функціональне перешкода зникає при створенні тиску 1,37-1,57 кПа (14-16 см вод. Ст). У нормі тиск в просвіті дванадцятипалої кишки становить 0,59-1,18 кПа (6-12 см вод. Ст.). Я. Д. Вітебський (1977) при цьому дослідженні велике значення надає проведення кількох знімків при різній інтенсивності нагнітання барієвої суспензії в кишку і перебудові складок слизової оболонки. Виникає поздовжня складчастість в зоні компресії свідчить про постійне здавленні кишки зовні. На думку А. Д. Слобожанкіна (1972) і А. П. Мірзаєва (1976), в оцінці функції дванадцятипалої кишки мають значення показники вихідного всередині дуоденального тиску, після введення в її просвіт розчину магнію сульфату (максимальний тиск), а також після виділення міхурово жовчі (залишковий тиск). Результати 3-4-кратного вимірювання тиску в дванадцятипалій кишці на кожному етапі дослідження зображують у вигляді кривої, на підставі якої потім судять про ступінь дуоденальної непрохідності.
За даними А. П. Мірзаєва (1976), в стадії ремісії вихідне гідростатичний тиск у дванадцятипалій кишці дорівнює 0,59-0,68 кПа (6-7 см вод, ст.), При декомпенсованій ступеня непрохідності дванадцятипалої кишки тиск в ній досягає 1,47-2,74 кПа (15-28 см вод. ст.), при наростаючій атонії кишки воно поступово знижується. Розпізнавання субкомпенсированной ступеня артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки представляє значні труднощі. Для цієї мети Я. Д. Вітебський (1977) користується поверховій манометри, яка полягає в послідовному вимірі внутриполостного тиску в початковому відділі худої кишки, у дванадцятипалій кишці, в шлунку і стравоході. При синдромі артеріомезентеріальной непрохідності дванадцятипалої кишки зростає градієнт тиску між дванадцятипалої і худої кишкою. При настанні декомпенсації внаслідок розвитку вторинної недостатності воротаря гіпертензія в дванадцятипалій кишці поступово знижується, але при цьому зростає в шлунку.
На підставі показників іономанометріі дванадцятипалої кишки і антродуоденального переходу Ю. А. Нестеренко та співавт. (1981) ділять таких хворих на дві групи. До першої групи вони відносять хворих з різко виразів скорочувальної здатністю дванадцятипалої кишки, коли середня амплітуда скорочення становить 7,24 ± 0,86 (54,3 ± 6,7 мм рт. Ст.), А максимальна - перевищує 9,3 кПа ( 70 мм рт. ст.). У цих випадках в нижній горизонтальній частині дванадцятипалої кишки відзначаються сильні комплекси скорочень з подовженим плато тиску на піку амплітуди, уражень скорочень з 5-9 в нормі до 1-2. У другої групи хворих зі зниженою скорочувальної активністю дванадцятипалої кишки середня амплітуда скорочень становить 0,81 ± ± 0,19 кПа (6,1 ± 1,4 мм рт. Ст.), А у деяких хворих не вдається спостерігати скорочення протягом тривалого часу як в спокої, так і після стимуляції розчином соляної (соляної) кислоти. Пропульсивна діяльність дванадцятипалої кишки не змінюється і у відповідь на харчовий подразник.
За допомогою дуоденокінезіографіі через дуоденальний зонд можна періодично визначати гідростатичний тиск в кишці і реєструвати її скорочення за допомогою спеціального тензодатчика і самописця. За аналізом хвиль, що відтворюють ритм, глибину скорочення і м`язовий тонус, можна виявити рухові розлади кишки, які не вдається виявити за допомогою рентгенологічного дослідження [Мірзаєв А. П., 1976]. Досить інформативні дані про здавленні дванадцятипалої кишки верхній брижових артерією можна отримати за допомогою селективної ангіографії.
Використовуючи цей метод дослідження, Ю. А. Нестеренко та співавт. (1981) з 38 хворих з артеріомезентеріальной компресією дванадцятипалої кишки встановили, що у 9 хворих кут між аортою і брижових артерією склав 20-30 ° (норма - 30-50 °), а у 29 осіб - 10-20 °. Ці автори запропонували поєднувати гіпотонічну дуоденографію з селективної мезентерікографіей.
Методика дослідження полягає в тому, що під контролем рентгеноскопії вводиться зонд в вертикальний відділ дванадцятипалої кишки. Потім проводиться аортография з вимірюванням аортомезентеріального кута на рівні I поперекового хребця на тлі медикаментозної ваготомії. Після цього в дванадцятипалу кишку нагнітається рідка барій завись в кількості 200-300 мл, проводиться дуоденографія. Потім кишка продувається повітрям, і мезентерікографія повторюється. При цьому ділянка звуження дванадцятипалої кишки збігається з контрастувало верхньої брижової артерією.
Лікування артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки представляє великі труднощі. У гострій фазі захворювання необхідно усунути дуоденальную непрохідність. Для цих цілей проводиться назогастральную дренування дванадцятипалої кишки, хворому надається положення на боці, на животі з піднятим ножним кінцем ліжка або колінно-ліктьове положення. Проводиться парентеральне харчування, багате білковими і сольовими інгредієнтами. При хронічному перебігу захворювання рекомендуються періодичні зондування дванадцятипалої кишки з промиванням її теплою мінеральною водою, фізіотерапевтичне лікування, лікувальна гімнастика. При відсутності ефекту від консервативного лікування показано хірургічне втручання [Мірзаєв А. П., 1976]. Я. Д. Вітебський (1977) з 72 хворих з синдромом артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки оперував 31. За даними С. Lee, J. Mangla (1978), з 146 таких хворих тільки 8 (5,5%) потребували хірургічного лікування.
Під час операції діагноз уточнюється шляхом ретельного огляду органів черевної порожнини, а також використовуються для цієї мети деякі проби. Так, про високий тиск у дванадцятипалій кишці свідчать показники проби А. Н. Бакулєва і Т. П. Макаренко - видавлені в дванадцятипалу кишку вміст шлунка після припинення тиску негайно повертається в шлунок. Можна скористатися пропозицією I. Jones і співавт. (1960): при введенні в кишку 200-300 см3 повітря в разі наявності артеріомезентеріальной компресії вона різко розширюється, при цьому повітря не переходить за межі перешкоди.
Більшість авторів вважають, що найкращою операцією є дуоденоеюностомія між нижньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і початковою частиною тонкої кишки в обхід перешкоди [Мірзаєв А. П., 1976]. Для виконання такого втручання поперечна ободова кишка відводиться догори, після чого справа від хребта з-під її брижі буде видно розширена і провисающая нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки, яка оголюється і Анастомозирует з худою кишкою по типу «бік у бік». Кращим у функціональному відношенні вважається дуоденоеюностомія з міжкишкові соустя [Мірзаєв А. П., 1976].
Е. В. Смирнов (1969) рекомендує накладати дуоденоеюноанастомоз по типу У-образного соустя. Н. Barrier і С. Sherman (1963) проаналізували 277 спостережень артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки, з яких дуоденоеюностомія була виконана у 161 хворого, і встановили, що хороші віддалені результати хірургічного лікування отримані в 78%. С. Lee, J. Mangla (1978) з 50 хворих, оперованих за таким же способом, лише в 4 спостереженнях отримали незадовільні віддалені результати. Я. Д. Вітебський (1977) застосовує поперечний антіперістальтіческіе дуоденоеюноанастомоз, підкреслюючи його переваги перед іншими втручаннями.
Методика операції полягає в тому, що повністю розтинають зв`язка Трейтца, задній листок очеревини герметично зашивається. Нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки оголюється і береться на держалкі, після чого накладається поперечний антіперістальтіческіе анастомоз з тошен кишкою иа половину окружності кишки. Краї очеревини підшиваються навколо соустя.
А. П. Мірзаєва (1976) запропонована операція, яка передбачає одночасне розвантаження дванадцятипалої кишки і жовчної системи.
Для цієї мети автор перетинає початкову частина тонкої кишки в 15 см від зв`язки Трейтца, дистальний се кінець зашиває наглухо і проводить його попереду поперечної ободової кишки до жовчного міхура. Накладається анастомоз між цією кишкою і жовчним міхуром, а на рівні дванадцятипалої кишки формується другий анастомоз з нижньої горизонтальної частиною дванадцятипалої кишки по типу «бік у бік». Нарешті, проксимальний кінець пересіченій тонкої кишки Анастомозирует з дистальної її частиною за типом «кінець в бік» на відстані 30 см від холецістоеюноанастомоз. Автор вважає, що дана операція створює оптимальні умови для спорожнення дванадцятипалої кишки і жовчної системи.
Деякі автори з успіхом застосовують операцію, запропоновану Е. Strong (1958). На думку автора, причина непрохідності дванадцятипалої кишки при цьому синдромі полягає не тільки в здавленні її судинами, а й у високому розташуванні кишки.
Операція полягає в розтині очеревини в області зв`язки Трейтца, виділення і низведении висхідного відділу кишки в області дуоденоеюнального переходу. Очеревина в цьому місці відновлюється. Операція легко здійсненна і дає нерідко цілком задовільні результати. При поєднанні синдрому артеріомезентеріальной компресії дванадцятипалої кишки з виразкою цього органу або шлунка рекомендується проводити резекцію шлунка в поєднанні з дуоденоеюностоміей. При наявності виразки в дванадцятипалій кишці дуоденоеюностомію можна поєднувати з ваготомией і пилоропластикой [Куригін А. А ,, 1982].
