Жовчнокам`яна непрохідність шлунка та дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Жовчнокам`яна непрохідність кишечника не є рідкістю в клінічній практиці і становить приблизно від 0,3 до 6% всіх випадків механічної кишкової непрохідності [Клімінскій І. В., Шаповальянц С. Г., 1975- Day E., Marks С, 1975- Koch В . et al., 1981]. Закупорка вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки жовчними каменями зустрічається значно рідше і описується в вигляді окремих спостережень [Thomas Т. et al., 1976- помело В. С. та ін., 1978- Баймишев Е. С, Кужукеев М. Є., 1982]. У шлунок і дванадцятипалу кишку жовчні камені потрапляють, як правило, через свищі, що утворилися між ними і жовчними шляхами внаслідок пролежня в стінці цих органів. Цьому зазвичай передують фаза освіти зрощення жовчного міхура або жовчної протоки зі шлунком і дванадцятипалої кишкою і фаза руйнування стінок цих органів, яка клінічно проявляється приступом гострого холециститу. Значно рідше спонтанні внутрішні жовчні свищі утворюються внаслідок перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в жовчні протоки і жовчний міхур. Вкрай рідко великий жовчний камінь, що закупорюють просвіт кишки, проникає через великий дуоденальнийсосочок. Жовчнокам`яна ілеус може виникати на грунті більш дрібних каменів, чому сприяють спазм дванадцятипалої кишки і привратниковой частини шлунка або виразковий стеноз цих органів. Жовчнокам`яна непрохідність шлунка та дванадцятипалої кишки, як і жовчнокам`яна непрохідність тонкої кишки, частіше спостерігається у літніх людей і переважно у жінок [Топчіашвілі 3. А., Капровим І. Б., 1984].
Клінічна картина гострої жовчнокам`яної непрохідності вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки залежить від ряду факторів. При закупорці кишки каменем на тлі гострого нападу холециститу болю в надчеревній ділянці та правому підребер`ї набувають переймоподібниххарактер і супроводжуються інтенсивної блювотою. У тих випадках, коли жовчнокам`яна непрохідність пілородуоденальних зони розвивається без попереднього нападу печінкової коліки, клінічна картина захворювання характеризується раптової, дуже сильним болем в області пупка або правого підребер`я, повторною блювотою і нерідко колапсом. Характер блювоти залежить від рівня закупорки. Якщо камінь застряг в каналі воротаря або початкової частини дванадцятипалої кишки вище великого дуоденальногососочка, то блювота не буває рясною і в блювотних масах відсутній жовч. При закупорці дванадцятипалої кишки нижче великого дуоденальногососочка блювотні маси містять велику кількість жовчі і панкреатичного соку, набуваючи гострий запах. Закупорка дванадцятипалої кишки на рівні великого дуоденальногососочка може супроводжуватися жовтяницею [Єфремов А. В., Еріставі К. Д., 1969- Carabalona P. et al., 1981].
У ряді випадків клінічна картина жовчнокам`яної непрохідності дванадцятипалої кишки відрізняється непостійністю, напади болю носять інтермітуючий характер, у міру просування каменя змінюється локалізація болів. У таких випадках тимчасове поліпшення стану хворого, особливо літніх людей, може притупити пильність лікаря, в результаті чого діагностика запізнюється і упускаються сприятливі терміни для хірургічного втручання. Іноді жовчнокам`яна непрохідність пилородуоденального відділу поєднується з гастродуоденальних кровотечею, джерелом якого в таких випадках є узурірованная міхурово артерія і судини органів, складових біліодігестівних свищ [Зіневич В. П., 1976- Codguin В. et al., 1975].
У діагностиці жовчнокам`яної гастродуоденальної непрохідності велике значення мають анамнез захворювання, рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. При з`ясуванні анамнезу захворювання у більшості хворих виявляється картина жовчнокам`яної хвороби з характерними нападами печінкової коліки протягом іноді багатьох років. У ряді випадків є вказівки на камені в жовчному міхурі, виявлені при раніше виконаному рентгенологічному дослідженні. При рентгенологічному дослідженні в момент нападу болю на оглядовому знімку можна побачити газ в жовчних протоках, що свідчить про наявність внутрішнього билиодигестивного свища, а також тіні каменів в шлунку і дванадцятипалої кишці. При рентгеноконтрастні дослідженні можна виявити камінь в просвіті шлунка (рис. 11) або дванадцятипалій кишці, а також заповнення через свищ контрастною речовиною жовчного міхура або жовчних проток [Нідерле Б. та ін., 1982]. За допомогою фіброгастроскопії можна значно точніше з`ясувати рівень закупорки і побачити навіть камінь [Schwamberger К., Riedeer L., 1975], а також гирло свища [Топчіашвілі 3. А., Капровим І. Б., 1984]. З введенням в клінічну практику більш досконалих методів дослідження частота правильного розпізнавання захворювання підвищилася до 50% [Niederle В., 1981].
Мал. 11. Рентгенограма вихідного відділу шлунка, що містить жовчні камені.
Лікування жовчнокам`яної пилородуоденальной непрохідності, як правило, хірургічне, хоча в окремих випадках робляться спроби видалення каменів з допомогою ендоскопів [Schwamberger K., Riedeer L., Carabalona P. et al., 1981]. Усунення пилородуоденальной непрохідності досягається шляхом переміщення каменю в шлунок, в найбільш доступний незмінений відділ дванадцятипалої або тонкої кишки і видалення його через невеликий розріз. Після усунення непрохідності проводиться ретельна ревізія кишечника, щоб уникнути залишення жовчних каменів в інших відділах шлунково-кишкового тракту. Після цього обстежуються жовчний міхур і протоки. Хірургічна тактика щодо жовчної системи залежить від стану хворого і змін в жовчному міхурі і протоках. При тяжкому стані хворого, вільному надходженні жовчі в дванадцятипалу кишку і відсутності флегмонозно-гангренозний змін в жовчному міхурі хірургічне втручання на жовчної системі відкладається на більш пізній час, якщо до цього будуть показання [помело В. С. та ін., 1978- Svartholm E . et al., 1982]. У разі різкого запалення жовчного міхура, наявності каменів в загальному жовчному протоці або звуження його термінального відділу, в результаті чого може розвинутися механічна жовтяниця, хірургічне втручання вимушено розширюється. Після виконання операційної холангиографии виробляються поділ свища, холецистектомія, видалення каменів з загальної жовчної протоки, ушивання отвори в дванадцятипалій кишці і зовнішнє дренування жовчних проток. При наявності звуження термінального відділу жовчної протоки накладається холедоходуоденоанастомоз з додатковим дренуванням подпеченочного простору гумовою трубкою.
В одному випадку ми спостерігали непрохідність дванадцятипалої кишки, викликану жовчним каменем, що випав з жовчного міхура через мимовільний свищ і застрягли в різко звуженою залуковічного частини дванадцятипалої кишки. Стеноз дванадцятипалої кишки був обумовлений хронічною виразкою. Стан хворого було цілком задовільним, що дозволило роз`єднати свищ, провести холецистектомію, видалення каменя і поддиафрагмального стволовую ваготомию. Як дренирующей операції виконана пилоропластика по Фіннею, при цьому свищевое отвір в стінці дванадцятипалої кишки було включено в ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ сполучення. Хворий видужав. Дослідження шлункової секреції через 2 міс після операції показало наявність ахлоргідрії.
Ми вважаємо, що така хірургічна тактика в тяжких умовах є найбільш раціональною, оскільки вона поєднує радикальність хірургічного втручання і помірний операційний ризик. Це тим більш важливо, що операційна летальність при цьому захворюванні становить від 16 до 50% [Топчіашвілі 3. А., Капровим І. Б., 1984- Gotze К. et al., 1975], а після паліативних операцій на жовчної системі і дванадцятипалій кишці дуже часто в подальшому виникає необхідність в повторних втручаннях. Пропозиції деяких хірургів в таких випадках проводити резекцію шлунка або гастроеюностомію представляються менш вигідними. Безсумнівно, що резекція шлунка для хворих з такою складною патологією і часто обтяженим анамнезом є небезпечним втручанням. Що ж стосується гастроеюностоміі, то в умовах виразкового стенозу дванадцятипалої кишки вона таїть в собі небезпеку розвитку виразки тонкої кишки [Ситенка В. М. та ін., 1975].
