Шлунково-тонко-товстокишковий і дуоденоободочний свищі - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Одним з найбільш грізних ускладнень виразки дванадцятипалої кишки і пептичних виразок анастомозу після гастроентеростоміі або резекції шлунка є внутрішні кишкові і шлунково-кишкові свищі. У неоперованих хворих хронічна виразка дванадцятипалої кишки, пенетруюча в поперечну ободову кишку, може пробийте її стінку, в результаті чого утворюється дуоденоободочний свищ.
Виразки анастомозу, що розвинулися після гастроеюностоміі або резекції шлунка, в 9-22% перфорируют в поперечну ободову кишку, утворюючи шлунково-тонко-товстокишковий свищ - fistula gastrojej`unocolica [Holle F., 1968]. Спеціально вивчаючи проблему хірургічного лікування виразки дванадцятипалої кишки, ми більш ніж на 1000 оперативних втручань з приводу цього захворювання в 3 випадках зіткнулися з пенетрацією виразки в печінковий кут ободової кишки, причому лише в одному з них утворився повний дуодено-ободової свищ, а в двох інших - слизова оболонка товстої кишки залишалася цілою, т. е. мова йде про префістуле. Таким чином, за нашими даними, первинна хронічна виразка дванадцятипалої кишки може ускладнитися утворенням дуоденоободочного свища прімерло в 0,3% випадків. Що ж стосується виразки анастомозу, то на 76 наших хворих з такою патологією шлунково-тонко-товстокишковий свищ утворився у 8 [Ситенка В. М., Куригін А. А., 1970]. Всього ми спостерігали і оперували 8 хворих з шлунково-тонко - товстокишковій свищі на грунті пептичних виразок анастомозу після гастроеюностоміі або резекції шлунка і 1 хворого з дуоденоободочний свищом на грунті виразки дванадцятипалої кишки. З 8 хворих сfistula gastrojejunocolic на грунті виразкової хвороби у 7 це ускладнення розвинулося після гастроеюностоміі і у 1 хворого - після резекції шлунка.
Патогенез утворення пептичних виразок анастомозу після гастроеюностоміі і резекції шлунка, в тому числі і ускладнених шлунково-тонко-товстокишковій свищами, в даний час вивчений досить добре. Відомо, що пептичні виразки анастомозу розвиваються, як правило, після хірургічних втручань з приводу виразки [Ситенка В. М., Самохвалов В. І., 1968 Вітебський Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. Після резекції шлунка з приводу виразки шлункової локалізації пептичні виразки тонкої кишки розвиваються рідко, а якщо таке і трапляється, то це буває тоді, коли первинна виразка розташовується в пилорической зоні шлунка і за своїми клінічними проявами нагадує виразку дванадцятипалої кишки [Куригін А. А., Дозорців В. Ф., 1973].
Встановлено, що пептичні виразки анастомозу як після гастроеюностоміі, так і після резекції шлунка виникають тільки в тому випадку, якщо зберігається вироблення вільної соляної кислоти, і пептичних виразок не буває у хворих, у яких після хірургічного втручання з приводу виразки дванадцятипалої кишки розвивається ахлоргидрия [Ситенка В. М., Куригін А. А., 1970]. Наведені в літературі спостереження розвитку пептичних виразок гастроентероанастомоза на тлі ахлоргідрії є найчастіше результатом помилкової діагностики. Справа в тому, що при дослідженні шлункового соку у хворих, які зазнали резекції шлунка, іноді зустрічаються труднощі, обумовлені або попаданням зонда через анастомоз в худу кишку, або занедбаністю кишкового вмісту в шлунок. В тому і іншому випадку через зонд отримують вміст лужної реакції, і, таким чином, результати дослідження виявляються помилковими. З цієї причини при заборі шлункового соку у хворих, які перенесли, наприклад, резекцію шлунка, необхідно встановити зонд на рівні верхньої третини шлунка, користуючись іноді контрольним рентгенологічним дослідженням. Крім того, у таких хворих більш цінним може бути дослідження нічний шлункової секреції, а іноді доцільно вдатися до рН-метрії шлунка. При дотриманні цих правил в шлунковому соку кожного хворого на виразкову хворобу анастомозу виявляється вільна соляна кислота і нерідко високої концентрації. У всіх наших хворих на виразкову хворобу анастомозу, в тому числі і ускладнених шлунково-тонко-товстокишковій свищі, в шлунковому соку визначалася вільна соляна кислота.
Якщо після гастроеюностоміі, виробленої з приводу виразки дванадцятипалої кишки, механізм утворення виразки тонкої кишки ясний, то причина збереження вироблення вільної соляної кислоти і розвитку на цій основі виразки після резекції шлунка складніша.
В даний час встановлено, що існують, принаймні, три причини виникнення пептичних виразок після резекції шлунка: недостатня за обсягом резекція, залишення у дванадцятипалої кишки ділянки антрального відділу шлунка разом зі слизовою оболонкою і ендокринні пухлини підшлункової залози, паращитовидних залоз, наднирників та ін . [Ситенка В. М., Самохвалов В. І., 1968 Матросова Е. М., Самохвалов В.П., 1972- Самохвалов В. І., Матросова Е. М., 1978]. В останні роки питання етіології та патогенезу пептичних виразок піддалися особливо детальному вивченню, і серед причин розвитку цього захворювання ще встановлені такі, як роздратування ядер блукаючих нервів ( «підвищена ирритация вагуса») і активація кишкової фази шлункової секреції після реконструктивної гастроеюнопластікі по Захарову - Генле [ Самохвалов В. І. та ін., 1972-: Матросова Е. М. та ін., 1974].
З`ясування причини розвитку виразки гастроентероанастомоза в кожному окремому випадку є нерідко справою дуже важким, але надзвичайно важливим, так як від рішення цього питання залежить успіх хірургічного лікування. Встановлення причини розвитку виразки після резекції шлунка допомагає, крім дослідження шлункової секреції традиційними методами, рН-метрія слизової оболонки шлунка. За допомогою хромогастроскопіі можна визначити в культі шлунка залишену неудаленной частина антрального відділу шлунка і подумати про недостатню за обсягом резекції шлунка як причини виникнення виразки [Савельєв В. С. та ін., 1977- Лісіцин А. С., 1976- Панцирєв Ю. М. і ін., 1978]. Використовуються також дослідження деяких гормонів в крові (гастрин і ін.) І морфологічні знахідки під час операції.
Перш ніж говорити про клінічному прояві iistulae gastrojejunocolica, необхідно зупинитися на клінічних ознаках виразки анастомозу. Клінічна картина цього захворювання досить типова, характеризується сильними голодними і нічними болями в надчеревній ділянці, іноді в лівому підребер`ї, шлунково-кишковими кровотечами і рідше - перфорацією. За допомогою рентгенологічного методу дослідження пептичні виразки тонкої кишки виявляються в 50-60%. З введенням в клінічну практику фиброгастроскопии розпізнавання пептичних виразок тонкої кишки значно спростилося, і випадки недіагностованих виразок області гастроентероанастомоза стали рідкісними [Савельєв В. С. та ін., 1977]. Практика показує, що за особливостями клінічних проявів виразкової хвороби можна в значній мірі скласти уявлення про причини розвитку цього захворювання. Так, для виразкової хвороби, що розвинулася після резекції шлунка на грунті синдрому Золлінгера - Еллісона або залишеного у дванадцятипалої кишки ділянки слизової антрального відділу шлунка, характерно бурхливу течію з сильними болями, повторними шлунково-кишковими кровотечами, перфораціями виразки, наявністю великого запального інфільтрату в області виразки і надзвичайно активної шлункової секреції. Виразки, що розвинулися на грунті недостатньої за обсягом резекції шлунка або внаслідок так званої підвищеної ирритации вагуса, а також після реконструктивної гастроеюнопластікі, течуть клінічно спокійно, на тлі більш низьких показників вільної соляної кислоти в шлунковому соку [Ситенка В. М. та ін., +1964].
Після того, як виразкова хвороба тонкої кишки або первинна виразка дванадцятипалої кишки перфорируют в поперечну ободову кишку, клінічна картина захворювання різко змінюється. Приєднуються виснажливі проноси неперетравленої їжею, відчувається каловий завах з рота, розвивається важка дистрофія, хворі катастрофічно виснажуються, і їх стан настільки швидко погіршується, що на порятунок можна розраховувати тільки при невідкладному хірургічному втручанні. У період, коли ще відсутні проноси і каловий запах з рота, а хворі худнуть, розвивається різка гіпопротеїнемія, з`являються асцит, іноді гідроторакс і рідина в порожнині перікарда- таким хворим часто помилково ставиться діагноз неоперабельного раку шлунково-кишкового тракту, їм відмовляють в хірургічної допомоги , і вони гинуть. Досвідчений патологоанатом зазвичай на секції розпізнає справжнє захворювання, а недостатньо досвідчений прозектор, виявивши великих розмірів запальний інфільтрат в області виразки, приймає його за розпадається ракову пухлину, і лише гістологічне дослідження, виконане методично правильно, прояснює діагностику.
Застосування спеціальних методів діагностики дуоденоободочних і шлунково-тонко-товстокишковій свищів має тривалу і дуже повчальну історію. Досить сказати, що з цією метою застосовувалися найрізноманітніші методи дослідження аж до курйозних. Маються на увазі відчуття хворим запаху тютюнового диму, введеного через ректоскоп в пряму кишку, виявлення в прямій кишці підфарбованою рідини, введеної в шлунок, і, навпаки, поява цієї рідини в шлунку, коли вона вводиться в: клізмі. Однак найбільш досконалим є рентгенологічний метод дослідження. Прямим свідченням наявності шлунково-ободової свища є потрапляння контрастної маси з шлунка в товсту кишку в момент дослідження і з товстої кишки в шлунок. Необхідно відзначити, що до цих пір, по суті, залишається загадкою той факт, коли контрастна маса проникає через свищ в товсту кишку не більше ніж в 30% випадків, в той час як потрапляння барієвої суспензії з, товстої кишки в шлунок спостерігається майже у кожного хворого. Найбільш поширеним поясненням цього факту є визнання особливого клапанного механізму по типу «одностороннього руху». У цьому випадку залишається незрозумілим, чому харчові маси майже у всіх випадках безперешкодно проникають через свищ з шлунка в товсту кишку, що і призводить хворого до катастрофічного виснаження і профузним проносів незміненій їжею.
У ряді випадків розпізнаванню шлунково-ободової свища може допомогти фіброгастроскоп [Вітебський Я. Д., Суетин Г. Н., 1984].
Консервативне лікування виразки дванадцятипалої кишки і пептичних виразок тонкої кишки, ускладнених дуоденоободочним і шлунково-тонко-товстокишковій свищами, абсолютно безперспективно. Ці хворі за короткий час виснажуються і гинуть. Єдино ефективним лікуванням може стати тільки раннє хірургічне втручання.
Операціями вибору в таких випадках вважаються втручання, при яких роз`єднуються шлунок і поперечна ободова кишка, проводиться резекція або ререзекція шлунка або здійснюється одночасна резекція всіх трьох органів, залучених до свищ [Holle F., 1968 Maingot R., 1961]. Деякі автори у особливо важкохворих рекомендують розчленовувати операції на два або три етапи, першим з яких має бути роз`єднання шлунка з товстою кишкою або накладення колостоми вище свища [Maingot R., 1961]. Є також пропозиція в деяких випадках доповнювати зазначені вище операції, ваготомией [Вітебський Я. Д., Суетин Г. Н., 1984]. Всі автори, які оперували хворих з fistula gastrojejunocolica, відзначають велику складність і тяжкість перерахованих втручань. Такі операції тривають нерідко по кільканадцять годин і погано переносяться хворими, які, як уже зазначалося, часто перебувають у важкому стані. Тому операційна летальність при шлунково-ободових свищах дуже висока. 3. Т. Сенчілло-Явербаум (1960) з 11 хворих втратила 7, Е. Н. Ванцян і співавт. (1968) з 9 оперованих хворих втратили 4, Н. С. Утешев (1968) з 35- 10.
З 8 наших хворих з fistula gastrojejunocolica у 3 були виконані великі операції, що включають резекцію трьох органів. Один з цих хворих загинув від перитоніту, два інших вижили, але у однієї хворої в післяопераційному періоді настала неспроможність анастомозу товстої кишки, утворилися кишкові свищі, поддіафрагмальний і підпечінковий абсцеси. З усіма цими ускладненнями вдалося впоратися, хвора після операції спостерігалася 14 років, стан її протягом цього періоду було задовільним.
В іншому випадку післяопераційний перебіг було благополучним, і стан хворого залишалося хорошим протягом 23 років. У четвертого хворого через дуже важкий стан було вирішено розділити операцію на кілька етапів, але він помер після першого ж з них, котре складалося тільки в роз`єднанні шлунка і товстої кишки.
Наведені спостереження підтверджують серйозну небезпеку для життя хворих операцій при fistula gastrojejunocolica. Такий стан спонукає задуматися над тим, щоб максимально спростити хірургічні втручання, при цьому захворюванні і в той же час зберегти їх радикальність.
Ми вже звертали увагу на те, що при пептичних виразках і шлунково-ободових свищах завжди зберігається продукція вільної соляної кислоти і саме ця обставина є кінцевою ланкою в ряду причин, що призводять до утворення пептичних виразок.
Таким чином, можна було б очікувати, що, якщо під час операції ліквідувати сполучення між шлунком і товстою кишкою і, крім того, надійно придушити продукцію соляної кислоти, лікування виразкової хвороби та її ускладнення у вигляді шлунково-ободової свища буде стійким.
В останні роки накопичився великий матеріал по лікуванню пептичних виразок після гастроеюностоміі, а також деяких форм цього захворювання, що розвивається після резекції шлунка, ваготомії [Маят В. С. та ін., 1975]. Отримані сприятливі результати при такому лікуванні дали підставу В. М. Ситенко запропонувати значно більш щадний і в той же час радикальний метод лікування пептичних виразок, ускладнених шлунково-ободової свищ, використовуючи ваготомию в поєднанні з роз`єднанням шлунка і товстої кишки в області свища. К. той час, коли операція в такому вигляді була запропонована і виконана у 3 хворих, нам не вдалося подібне знайти в літературі.
Ми мали можливість демонструвати цих хворих на засіданні Хірургічного суспільства Пирогова [Куригін А. А., 1970], а потім описати дані спостереження в спеціальній роботі [Ситенка В. М., Куригін А. А, 1970]. Операція в таких випадках спрощується тим, що раніше накладений анастомоз або вироблена резекція шлунка вже розвантажує шлунок і, отже, не потрібно будь-яких доповнень до ваготомії для цієї мети. Саме таким чином були оперовані 3 наших хворих з fistula gastrojejunocolica, що розвилася після гастроеюностоміі. Однак заздалегідь можна сказати, що не у всіх випадках желудочноободочного свища ваготомия усуне продукцію соляної кислоти. Так, якщо це ускладнення розвинулося на грунті виразкової хвороби після резекції шлунка, викликаної залишенням його антрального відділу у дванадцятипалої кишки, для надійного усунення продукції соляної кислоти необхідно видалити цей залишений ділянку шлунка. З цієї причини у одного з наших хворих розвинулася після резекції шлунка виразка тонкої кишки, що ускладнилася желудочноободочним свищом. В цьому випадку був вилучений залишений ділянку антрального відділу шлунка і роз`єднаний шлунок з поперечної ободової кишкою в області свища. Наводимо це спостереження.
Хворий, 26 років, поступив в клініку в стані крайнього виснаження, з сильними болями в животі, профузним поносом з наявністю в калі частинок неперетравленої їжі. За 2 роки до вступу піддався резекції шлунка методом Більрот-П з приводу виразки дванадцятипалої кишки. Через півроку після операції проведена ререзекція шлунка з приводу виразкової хвороби тонкої кишки в області анастомозу. Виразка рецидивировала знову через 4 міс і ускладнилася масивною кровотечею. При обстеженні встановлено тіпопротеінемія, анемія, високий вміст вільної соляної кислоти в шлунковому соку. При рентгенологічному дослідженні шлунку виявлено наявність шлунково-ободової свища на грунті виразкової хвороби. 20.11.67 р хворий оперований (В. М. Ситенко). В області гастроентероанастомоза розташовувалися два великих запальних інфільтратів, захоплюючих шлунок, поперечної ободової ю кишку, відводять петлю анастомозу, підшлункову залозу і передню черевну стінку. У дванадцятипалої кишки виявлено залишений при першій операції ділянку антрального відділу шлунка зі слизовою, який був вилучений. Через непереборні зрощень між органами в області свища вимкнений відрізок товстої кишки, що несе свищ, і його дистальний кінець вшитий в відводять петлю гастроентероанастомоза. В результаті цього їжа зі шлунка частково проходить через гастроентероанастомоз, а частково - через час, що залишився свищевое отвір в відрізок ободової кишки і вже через нього в відводять петлю анастомозу. Благополучне післяопераційний перебіг. Через 11 років після операції стан добрий, при дослідженні шлункового соку встановлено ахлоргидрия.
Нарешті, якщо виразка, яка викликала освіту свища, ендокринного походження (синдром Золлінгера - Еллісона), то усунути виразку і запобігти її рецидив можна шляхом видалення частини шлунка. У подібних випадках в якості радикального лікування шлунково-ободової свища і потрібно рекомендувати таку операцію. Правда, як уже нами зазначалося в попередньому розділі даної глави, в деяких випадках можна не робити екстирпації шлунку, а обмежитися видаленням гастріноми під контролем операційної рН-метрії. З 8 наших хворих з fistula gastrojejunocolica роз`єднання свища в поєднанні з ваготомией виконано у 3 хворих. Наводимо одне з цих спостережень.
Хворий 66 років, доставлений в клініку у важкому стані. При зрості 172 см маса тіла становить 44 кг. Скаржиться на відрижку з калових запахом, часті блювоти, рідкий стілець до 12 разів на добу-за 7 міс. схуд на 20 кг. У 1948 р з приводу стенозуючий виразки дванадцятипалої кишки було накладено задній гастроентероанастомоз на короткій петлі. Протягом 20 років вважав себе здоровим, а в 1968 р з`явилися блювота, відрижка з калових запахом і почав катастрофічно худнути. У 1965 р переніс важкий інфаркт міокарда. Хворий вкрай виснажений, загальмований, блідий, тургор шкіри втрачений, асцит і випіт в плевральних порожнинах, різка аритмія пульсу, гіпопротеїнемія (загальний білок крові 5%) При дослідженні нічний шлункової секреції виявлено високий вміст вільної соляної кислоти
(До 62 ммоль / л). При ретроградному заповненні товстої кишки барієм останній вільно надходить в шлунок і петлі тонкої кишки. 17.01.69 р оперований. У передній губи анастомозу виявлено свищ діаметром 2 см, здатний проникати в просвіт поперечної ободової кишки. Проведена стовбурова поддиафрагмального ваготомия, роз`єднання свища і ушивання отвори в товстій кишці і в області анастомозу. В післяопераційному періоді хворий переніс двосторонню пневмонію, проноси незабаром припинилися, зникли асцит і випіт в плевральних порожнинах. Через 2 міс хворий виписаний в задовільному стані. При дослідженні шлункового соку встановлено ахлоргидрия. Після операції хворий спостерігався 5 років, з боку шлунково-кишкового тракту
скарг не було. Через 4 роки після операції хворий переніс повторний інфаркт міокарда. Через 5 років помер від серцево-судинної недостатності.
Нарешті, коротко необхідно зупинитися на хірургічному лікуванні дуоденоободочного свища, що розвинувся на ґрунті хронічної виразки дванадцятипалої кишки. Операція в таких випадках зводиться до роз`єднання дванадцятипалої кишки і поперечної ободової кишки з ушиванням отвору в останній і резекції шлунка.
У тих випадках коли хворий ще досить міцний, така операція найчастіше призводить до одужання, хоча у деяких хворих можуть розвинутися ранні та пізні ускладнення, властиві резекції шлунка. Для різко ослаблених хворих хірургічне втручання в такому вигляді може виявитися нестерпним. Вигіднішою слід визнати поддиафрагмального стволовую ваготомию, роз`єднання дванадцятипалої кишки з товстою кишкою, ушивання отвори в товстій кишці і пилоропластика. При цьому перфораційні отвір в дванадцятипалій кишці можна включити в розріз для пілоропластики. Наводимо наше спостереження.
Хворий, 20 років, протягом одного року страждав болями в надчеревній ділянці, характерними для виразки дванадцятипалої кишки. За 3 тижні до надходження в хірургічне відділення зазначені болю майже зникли, але з`явився рідкий стілець до 7-9 разів на добу-в калі зауважує неизмененную їжу, з`явилася відрижка з калових запахом, схуд на 6-8 кг. Об`єктивно-стан задовільний, зниженого харчування, блідий. Загальний білок крові 5,5%. При дослідженні шлункового соку виявлено високий вміст вільної соляної кислоти. При рентгенологічному дослідженні шлунку барієва контрастна маса тут же надходить в праву половину товстої кишки. При фиброгастродуоденоскопии в цибулині дванадцятипалої кишки, на її передньо-нижній стінці, виявлена виразка діаметром 1 см з наявністю норицевого отвору близько 0,5 см. Після інтенсивної підготовки протягом 5 днів хворий оперований. Під час операції виявлено великих розмірів запальний інфільтрат в області початкового відділу дванадцятипалої кишки, куди залучений печінковий кут ободової кишки. Проведена поддиафрагмального стовбурова ваготомія. При ревізії області свища просвіт дванадцятипалої кишки розкрився, і товста кишка легко відокремилася. Краї отвору в стінці товстої кишки оновлені, отвір ушито дворядними швами. У зв`язку з невеликим звуженням просвіту дванадцятипалої кишки в області виразки і норицевого отвору виконана пилоропластика по Фіннею, при цьому перфораційні отвір увійшло в розріз стінки кишки. Благополучне післяопераційний перебіг. При дослідженні шлункового соку в базальних порціях вільна соляна кислота відсутня, після стимуляції гістаміном встановлено різке пригнічення секреції (МАО - 6,5 ммоль / год). Виписаний через 5 тижнів після операції в хорошому стані. За цей час додав в масі тіла 5 кг.
Необхідно торкнутися питання роз`єднання шлунка і поперечної ободової кишки. Найпростіше відокремити поперечну ободову кишку від шлунка на рівні виразки і вшити отвори в цих органах. Саме це було виконано у 3 наших хворих.
Як видно з історій хвороби, стан трьох з наших п`яти хворих, яким виконані «малі» операції, було настільки важким, що навряд чи можна було розраховувати на їх одужання при більш значних за обсягом хірургічних втручаннях.
Разом з тим «малі» операції не тільки зберегли їм життя, але і Привели до лікування.
Таким чином, хірургічне втручання у вигляді роз`єднання шлунка е ободової кишкою в поєднанні з найбільш простою операцією - стовбурової ваготомії, стійко усуває пептичної фактор, являє значно меншу небезпеку в порівнянні з так званої подвійної і потрійної резекцією органів, пов`язаних свищом, і в той же час виліковують хворих.