Інвагінації і випадання слизової оболонки в області шлунка і дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Інвагінація в області шлунка і дванадцятипалої кишки є рідкісною різновидом високої кишкової непрохідності. Вона найчастіше виникає після операцій на шлунку і значно рідше - у неоперованих хворих. Вперше ретроградна інвагінація тонкої кишки в шлунок через гастроентероанастомоз спостерігалася Gaerfuer (1917). За даними А. П. Лебедєва (1969), такий вид патології становить 1% серед всіх інвагінацій кишечника. Описано повторні инвагинации, а також инвагинации (виворіт) шлунка через гастростому з утиском і гангреною його стінки [Філіппов А. А., Ховрин А. І., 1979].
Ретроградна інвагінація тонкої кишки або дванадцятипалої кишки в шлунок у неоперованих хворих зустрічається вкрай рідко. В. Ю. Барковская (1962) виявила опис 15 подібних спостережень, з них у вітчизняній літературі є вказівки лише на 2 спостереження [Коковина Н. Н., 1957- Топузов В. С, 1962].
Розрізняють такі види інвагінацій в області шлунка і дванадцятипалої кишки. Інвагінації оперованого шлунка: впровадження одного відділу шлунка в інший, впровадження шлунка в дванадцятипалу кишку, інвагінація тонкої кишки в дванадцятипалу кишку і желудок- ретроградний впровадження тонкої кишки в шлунок через шлунково-кишковий сполучення після резекції, шлунково-кишкова інвагінація після гастроентеростоміі і впровадження тонкої кишки через Браунський міжкишковий анастомоз. Інвагінація тонкої кишки в шлунок може наступити незабаром після операції, але найчастіше це ускладнення настає через 5-15 років після втручання. Впроваджуватися в шлунок може як призводить петля (в 75%), так і відводить ізольовано або в комбінації з привідним (в 25%). Розрізняють привертають і виробляють фактори виникнення інвагінації. До перших відносяться широкий анастомоз, неправильна фіксація гастроентероанастомоза у вікні поперечної ободової кишки, з`єднання кишки зі шлунком в антіперістальтіческіе напрямку. Виробляють моментами вважаються атонія шлунка, раптове підвищення внутрішньочеревного тиску.
Шлунково-кишкова інвагінація у неоперованих на шлунку хворих виникає при наявності вродженою чи набутою слабкості зв`язкового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки, розширення і деформації шлунка, гіпертрофованої слизової вихідного відділу шлунка, поліпів і пухлин, а також при різкому скороченні шлунка під час блювоти.
В. А. Головінчіц і співавт. (1972) описали спостереження, коли вроджену гігантську гіперплазія слизової оболонки початкової частини дванадцятипалої кишки стала причиною впровадження шлунка в її просвіт і обмеження в ній, що зажадало резекції омертвілої частини шлунка.
Клінічна картина ретроградної інвагінації худої кишки в оперований шлунок починається зазвичай гостро, з сильних переймоподібних болів і частої блювоти "Кавова гуща". Загальний стан хворих при цьому швидко погіршується і може розвинутися колапс. Поведінка хворих неспокійне, вони метушаться, часто спостерігається мелена. При огляді в епігастральній ділянці і лівій половині живота можна відзначити здуття і перистальтику кишки. При пальпації можна виявити мягкоеластіческой освіту, а при аускультації чуються гучне бурчання і шум плескоту. Клінічна картина інвагінації в області шлунка залежить від її виду. При впровадженні одного відділу шлунка в інший прохідність його, як правило, зберігається.
При впровадженні шлунка в дванадцятипалу кишку відбувається повна закупорка її просвіту, і тоді клінічна картина захворювання розвивається за типом високої кишкової непрохідності. При цьому дуже часто в блювотних масах відсутній домішка жовчі. Такі хворі через 6-8 ч впадають в дуже важкий стан і без хірургічного втручання незабаром гинуть.
У діагностиці даної патології допомагає рентгенологічне дослідження. При цьому за наявності ретроградної кишково-шлунковою инвагинации в шлунку визначається дефект наповнення, обумовлений набряклим инвагинатом. Контури цього дефекту чіткі, він легко деформується при пальпації і зміщується в невеликих межах. За його зовнішньому краю, який представляє собою тонку кишку, можна побачити складки її слизової оболонки. Вони набряклі, розширені і простежуються у вигляді паралельних смуг або спіралей (Wunez D. et al., 1975].
У хірургічній практиці зустрічаються безсимптомні, малосимптомні і хронічні рецидивні форми інвагінацій. У таких випадках при одному з рентгенологічних досліджень можна побачити всі ознаки інвагінації кишки в шлунок, а при повторному дослідженні дефекту наповнення можна вже не побачити. Подібна картина пояснюється впровадженням невеликої ділянки тонкої кишки, який легко самостійно дезінвагініруется.
В останні роки діагностика інвагінацій в області шлунка і дванадцятипалої кишки значно покращилася за рахунок ендоскопічних досліджень.
Інвагінації найчастіше вимагають хірургічного лікування. Дезінвагінація проводиться за відомими правилами шляхом легкого натискання на інвагінат через шлункову стінку і обережного потягування за кишку. Якщо такий прийом не приносить успіху, то дезінвагінація здійснюється після розтину просвіту шлунка. Подальша хірургічна тактика залежить від життєздатності звільнених органів і причин инвагинации. Привабливою здається спроба вправляння інвагінат за допомогою фиброгастроскопа. Поки є одне таке повідомлення [Прохоров В. І., 1979]. Автор при шлунковому кровотечі на грунті ретроградної інвагінації дванадцятипалої кишки в шлунок за допомогою фіброгастроскопії не тільки розпізнав захворювання, але і шляхом роздування шлунка повітрям вправив інвагінат в дванадцятипалу кишку.
Випадання слизової оболонки шлунка в цибулину дванадцятипалої кишки в даний час не рахується надзвичайно рідкісним захворюванням і виявляється рентгенологами в 0,1-6,2% всіх досліджень верхнього відділу шлунково-кишкового тракту [Becker H. et al., 1976]. Це захворювання зустрічається переважно у чоловіків у віці від 30 до 60 років. Однак в більш пізніх роботах повідомляється, що у дітей випадання слизової шлунка в дванадцятипалу кишку зустрічається в 2 рази частіше, ніж у дорослих [Герланц А. І., Зеленова Н.В., 1972]. У той же час не всі автори вважають випадання складок слизової оболонки шлунка в цибулину дванадцятипалої кишки захворюванням і сумніваються в її клінічної реальності. На думку Б. Н. Сапранова (1976), випадання слизової шлунка слід вважати захворюванням тільки з моменту появи симптоматики, зумовленої самим випаданням.
Відомо, що у здорової людини розташування, калібр і рухливість складок слизової шлунка схильні до значних змін. Причинами надмірної рухливості слизової оболонки шлунка можуть бути рихлість підслизового шару, набряк стінки шлунка, недостатність воротаря, посилена перистальтика шлунка, високе внутрішньошлункової тиск, поліпи, доброякісні пухлини іншої природи і т. Д. Л. М. Кравець і співавт. (1974), вивчаючи тиск в шлунку і дванадцятипалої кишці у хворих з випаданням слизової шлунка методом відкритого катетера з одночасною рентгенокінос`емкой, прийшли до висновку, що в патогенезі даного захворювання велике значення мають підвищення моторної активності шлунка і переважання внутрижелудочного тиску над тиском в дванадцятипалій кишці.
Випадання слизової шлунка можуть бути різного ступеня. За даними П. П. Кеніга (1964), що випадає слизова шлунка зазвичай заповнює третину або половину цибулини дванадцятипалої кишки і рідше досягає її верхнього вигину. Н. Becker і співавт. (1976) виявили і випадання слизової оболонки шлунка на відстані від 10-15 мм до 25-30 мм дистальніше воротаря. У той же час дуже часто, навіть при значному випаданні слизової шлунка, відсутні будь-які клінічні ознаки захворювання, що пояснюється низьким тонусом воротаря і широким просвітом дванадцятипалої кишки.
Розрізняють циркулярну, центральну, односторонню і перехідну форми випадання слизової шлунка [Becker H. et al., 1976]. Крім цього, виділяють три фази захворювання: пролапс (випадання), відшнуруванням і повернення випала слизової оболонки з дванадцятипалої кишки в шлунок (релапс). Випадання слизової шлунка не має типової клінічної картини. Хворі направляються на обстеження з шлунковою кровотечею неясної етіології, виразковою хворобою, пухлиною шлунка та ін. Справжня природа захворювання з`ясовується тільки після рентгенологічного або ендоскопічного дослідження. Практика показує, що випадання слизової шлунка в дванадцятипалу кишку часто поєднується з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Так, за даними П. П. Кеніга (1964), з 59 спостережень ізольоване випадання слизової спостерігалося лише у 9 хворих, у 37 - воно поєднувалося з виразкою дванадцятипалої кишки, у 10 - з поліпами шлунка і у 3 - з карциномою шлунка
При ізольованому пролапсе на перший план виступають переймоподібні болі в епігастральній ділянці та правому підребер`ї, не пов`язані з прийомом їжі, відчуття тяжкості в шлунку, печія, нудота і блювота. Перераховані симптоми захворювання зазвичай з`являються раптово і так само несподівано зникають, що пояснюється обмеженням випала слизової оболонки шлунка в каналі воротаря. Не виключається і рефлекторний механізм походження зазначених симптомів у відповідь на утиски випала слизової.
При тривалому рецидивуючому перебігу захворювання хворі худнуть, у них розвивається анемія в результаті невеликих частих крововтрат з із`язвіться випадає слизової шлунка [Сапранов Б. Н. та ін., 1976- Steinmann R. et. al., 1981].
Під час гістологічного дослідження випала слизової оболонки виявляються атрофічні зміни в ній, а також наявність набряку і крововиливів [Сапранов Б. Н. та ін., 1976].
На противагу клінічними ознаками рентгенологічна картина захворювання досить типова. У нормі складки слизової оболонки антрального відділу при переході в цибулину дванадцятипалої кишки утворюють дрібну фестончатим.
При випаданні слизової оболонки шлунка в цибулину у її заснування утворюється дефект наповнення полуовальной або округлої форми з чіткими фестончастими контурами, а при значному надлишку слизової цей дефект наповнення стає асиметричним. При поступовому заповненні цибулини дванадцятипалої кишки, що випала слизовою оболонкою шлунка дефект наповнення збільшується, більш рухливі складки огинають менш рухливий ділянку, накладаються на нього і створюють картину полулунного шаруватого дефекту наповнення в воротарі і в підставі цибулини, контур дефекту наповнення з боку останньої при такому вигляді випадання виявляється рівним. Ю. М. Соколов і співавт. (1966) описують так званий симптом «розтруба пілоричного каналу», що представляє дефект наповнення в підставі цибулини дванадцятипалої кишки. Характерною вважається мінливість перерахованих рентгенологічних ознак випадання слизової в процесі як одного, так і повторних досліджень.
У ряді випадків вдається спостерігати широко сяючий воротар з переходом однієї або декількох складок слизової оболонки вихідного відділу шлунка в цибулину дванадцятипалої кишки, при цьому в розширеному воротарі ці складки в момент перистальтики сходяться біля основи цибулини, внаслідок чого тут з`являється пляма барію, що нагадує виразкову нішу. Однак в момент «діастоли» шлунка ця «ніша» зникає [Сапранов Б. Н. та ін., 1976]. Умовою для виявлення переміщення складок слизової шлунка в дванадцятипалу кишку, як вважають І. Г. Кру і Е. С. Залкинд, є многоосевое дослідження у вертикальному положенні хворого під час проходження перших порцій контрастної маси через канал воротаря. Г. Г. Зотов (1966) при підозрі на випадання слизової шлунка рекомендує укладати хворого на правий бік на 15-20 хв, створюючи умови для ковзання слизової оболонки в цибулину дванадцятипалої кишки. Для кращого рентгенологічного виявлення випала слизової шлунка у дітей А. І. Герланц (1969) створює гіпотонію дванадцятипалої кишки за допомогою підшкірного введення 1 мл 0,1% розчину метацина. Автор вважає, що діагноз випадання складок слизової оболонки шлунка переконливий лише тоді, коли при рентгенологічному дослідженні видно не тільки передбачуваний пролапс, а й повернення слизової в шлунок.
Більш достовірні ознаки випадіння слизової шлунка в дванадцятипалу кишку можна отримати за допомогою рентгенокінос`емкі, при якій реєструються всі етапи переміщення слизової оболонки.
М. Le Vine і співавт. (1963) описали рентгенологічну картину випадання слизової шлунка в відводять петлю гастроеюноанастомоза у 9 хворих, які перенесли субтотальную резекцію шлунка. У 2 з них були відсутні клінічні прояви захворювання, а у решти мали місце періодичні кровотечі і деякі інші симптоми. У літературі є повідомлення про пролапсе слизової оболонки дванадцятипалої кишки в шлунок, що виявився причиною гастродуоденальної кровотечі.
В останні роки діагностика випадання слизової в області шлунка і дванадцятипалої кишки стала більш досконалою завдяки застосуванню фиброгастроскопии. Цей метод дослідження дозволив Б. Н. Сапранову і співавт. (1976) з 28 хворих з клініко-рентгенологічним діагнозом виразки шлунка і транспілоріческім пролапсом слизової у 8 - виключити наявність виразки. Ті ж автори з 41 хворого з діагнозом виразки дванадцятипалої кишки і наявністю пролапсу слизової оболонки шлунка у 17 хворих ендоскопічно не підтвердили виразкову хворобу.
Лікування хворих з випаданням слизової в гастродуоденальної області спочатку має бути консервативним. У випадках безуспішності консервативної терапії, рецидивуючої непрохідності в пілородуоденальних зоні, масивного або повторюваного кровотечі показано хірургічне лікування. Найчастіше проводиться висічення випадає слизової оболонки, рідше - економна резекція шлунка. Окремі автори вдавалися до гастроеюностоміі або антропілоропластіке. При поєднанні випадання слизової шлунка з поліпом або виразкою останнього проводиться резекція шлунка [Alvarez F. et al., 1973]. Якщо пролапс слизової оболонки шлунка поєднується з виразкою дванадцятипалої кишки, то найбільш доцільною операцією слід вважати ваготомию з пилоропластикой. У разі необхідності надлишкова рухома слизова при цьому січуть.
Нарешті, необхідно зупинитися на випаданнях слизової оболонки в області стравохідно-шлункового переходу.
Ретроградний випадання складок слизової оболонки шлунка в стравохід - рідкісне захворювання. Г. І. Вайнштейн (1963) виявив в літературі опис 12 спостережень, включивши в це число 2 власних. G. Miller і М. Savary (1974) при проведенні гастроезофагоскопіі 1150 хворим у 103 виявили пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід. В. Д. Титков і В. А. Зелінський (1979) на 2409 ендоскопічних досліджень верхнього відділу шлунково-кишкового тракту виявили випадання слизової шлунка в стравохід у 108 хворих (4,5%), при цьому в 50,7% воно поєднувалося з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, в 18,8% -з ерозивні гастродуоденітом і в 30,5% - супроводжувалося рефлюкс-езофагітом. Деякі автори розглядають ретроградний пролапс слизової шлунка в стравохід як ускладнення ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми [Василенко В. X., Гребенів А. Л., 1978].
Відомо, що слизова оболонка стравохідно-шлункового переходу дуже рухлива, що дає право деяким авторам вважати нормою зміщення слизової цій області в межах 2 см [Palmer E., 1950]. Така велика рухливість слизової оболонки обумовлена пухким з`єднанням її з підлеглими тканинами, укороченням стравоходу, частими рвотами, кашлем, релаксацією кардії і ін. [Miller G., Savary M., 1974].
Розрізняють випадання слизової шлунка в стравохід гострі і хронічні, непостійні і постійні, рухливі і фіксовані. Клінічний прояв захворювання залежить також від ступеня випадання слизової. При випаданні невеликої ділянки слизової оболонки симптоматика може бути відсутнім, але найчастіше такі хворі скаржаться, характерні для гастриту, виразкової хвороби, грижі стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіту. Можлива і гостра закупорка стравоходу з дисфагією. Для виявлення шлунково-стравохідного пролапсу рекомендується досліджувати хворих в положенні на спині, з поворотом в першу косу проекцію, в момент покашлювання або напруження [Соколов Ю. М. та ін., 1966]. Рентгенологічна картина шлунково-стравохідного пролапсу вельми характерна. Важливою ознакою є наявність дефекту наповнення в нижній частині стравоходу, який може мати грибовидную або яйцеподібну форму з фестончатим або рівним верхнім контуром. В окремих випадках при частковій закупорці стравоходу визначаються розширення його і уповільнене проходження по ньому барієвої суспензії. Ознаки пролапса можуть зникати і знову з`являтися в ході одного дослідження. При рентгенокінос`емке видно опускання контрастної речовини до верхньої межі випала слизової, де просування його задержівается- стравохід в цьому місці розширюється, а потім барій завись проникає між складками зміщеною слизової, після чого широким струменем надходить в шлунок. У цей момент нерідко відбувається переміщення слизової оболонки в шлунок.
При фіброезофагогастроскопіі в слизовій шлунка, що випала в стравохід, виявляються гіперемія, набряк, крововиливи і ерозії. Іноді такі ділянки нагадують пухлину, що змушує вдаватися до біопсії.
Стравохідно-шлункові пролапс навіть при великій мірі випадання слизової стравоходу в шлунок рідко виявляються клінічно, але іноді симулюють рентгенологічну картину раку, що вимагає додаткового дослідження.
Лікування стравохідно-шлункових і шлунково-стравохідних випадінь слизової оболонки, як правило, консервативне і зводиться до дробовому харчуванню, виключенню грубої їжі, а також всього того, що веде до підвищення внутрішньочеревного тиску (важка фізична робота, запори і кашель і т. Д. ). Хірургічне лікування показано лише тоді, коли це захворювання поєднується з ковзаючою грижею стравохідного отвору діафрагми, виразкою шлунка та ін.