Дивертикули шлунка - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Дивертикули шлунка та дванадцятипалої кишки
дивертикули шлунка
Дивертикули шлунка є мішкоподібні випинання стінки, сполучені з його просвітом. Так, до 1982 р тільки у вітчизняній літературі описано близько 150 спостережень [Пономарьов А. А., Захаров І. М., 1982]. Слід все ж зазначити, що статистичні дані про це захворювання суперечливі і не відображають його істинного поширення. При рентгенологічних дослідженнях шлунково-кишкового тракту дивертикули шлунка виявляються в 0,2-0,6%, при гастроскопії - в 3%, при операціях на шлунку - в 0,9%, на секції - в 0,2-1% спостережень. Це захворювання частіше знаходять у дорослих жінок, в дитячому віці воно зустрічається дуже рідко. Дивертикули можуть розташовуватися в будь-якому відділі шлунка, однак найбільш типовим місцем є задня стінка кардіальної частини. За даними М. Clemens і співавт. (1977), 75% дивертикулів доводиться на кардіальний відділ, 15% - на пилорический і 10% - на інші відділи шлунка (рис. 29).
За класифікацією Мейо, дивертикули шлунка діляться на справжні і несправжні, вроджені та набуті. Останні, в свою чергу, бувають Пульсіонние і тракційними. В освіті справжніх дивертикулів беруть участь всі шари стінки шлунка, помилкові дивертикули є випинання слизової оболонки через дефект в м`язовому шарі шлунка. Є думка про існування функціональних дивертикулів.
Мал. 29. Схема локалізації дивертикулів шлунка (по М. С1Е-mens et al&bdquo- 1977).
У походження істинного дивертикула шлунка головну роль відіграють нейротрофические чинники, підвищення внутрішньошлункового тиску і розтягнення передньої черевної стінки.
У патогенезі придбаних Пульсіонние дивертикулів мають значення вроджені та набуті фактори. Освіта тракційних дивертикулів пов`язано перш за все з запальними захворюваннями шлунка та сусідніх органів, наявністю спайок, виразкових деформацій. Тракційні дивертикули нерідко бувають множинними, тоді як пульсіонние - зазвичай поодинокі.
Клінічний прояв дивертикулів шлунка залежить від їх локалізації та ускладнень. При хронічному запаленні кардіальних дивертикулів болю локалізуються головним чином за грудиною, в епігастральній ділянці та лівому підребер`ї з іррадіацією в лопатки і надпліччя. Найчастіше вони виникають після їжі і тримаються від декількох хвилин до декількох годин. У половині випадків болю проходять в положенні сидячи або стоячи, а в горизонтальному положенні хворого посилюються. Ці хворі добре переносять рідку їжу, в той час як тверда - викликає у них почуття переповнення, блювоту, болі. У одних хворих болі бувають обумовлені виразкою слизової оболонки дивертикула, у інших - переповненням їжею і розтягуванням дивертикулу. Якщо в стінці дивертикула розвивається гостре запалення, що буває дуже часто, то болю приймають постійний, виснажливий характер.
Клінічна картина пилорических дивертикулів визначається як змінами в самому дивертикулі, так і запаленням прилеглих органів, нагадуючи виразкову хворобу, холецистит, панкреатит та ін. В таких випадках дивертикул виявляється випадково при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні. Приблизно в 50% дивертикули шлунка поєднуються з іншими захворюваннями органів черевної порожнини [Алексєєнко А. А., 1970].
При гострому запаленні дивертикула провідними симптомами є сильні болі, різке підвищення температури тіла. Описані випадки гангренозного запалення дивертикулу і перфорації його в вільну черевну порожнину. Дивертикул може покритися виразками, а при загостренні процесу в виразці - пенетріровать в підшлункову залозу і викликати панкреатит. Описано инвагинации дивертикулу. Досить частим ускладненням дивертикулу є кровотеча | Burdescu С. et al., 1974]. Злоякісні новоутворення в дивертикулі зустрічаються дуже рідко [Ріц І. А., Пішин Е. М., 1972].
Основним методом діагностики дивертикулів шлунка є рентгенологічний. При кардіальних дивертикулах іноді вже при оглядовому просвічуванні можна помітити горизонтальний рівень рідини у лівого контуру хребта поблизу діафрагми, а після прийому перших ковтків барієвої суспензії виявляється невелика кишеня в кардіальному відділі шлунка.
Справжні дивертикули шлунка розташовуються переважно в його кардіального відділу на задній стінці ближче до малої кривизни. Вони мають правильну форму і змінюються в залежності від наповнення. Після спорожнення шлунка дивертикул може залишатися заповненим контрастною масою протягом багатьох годин. Такі дивертикули мають власну перистальтику. Складки слизової оболонки шлунка в області дивертикула зазвичай не змінені, переходять в його шийку і іноді простежуються в самому мішку.
Мал. 30. гастроскопіческом картина дивертикулу шлунка. Пояснення в тексті.
Помилкові дивертикули локалізуються в основному в привратниковой частини, мають кулясту форму, широку основу, нерухомі і не перістальтірующего. Навколо дивертикулу іноді визначається рубцево-виразкова деформація стінки шлунка. Складки слизової оболонки обриваються біля входу в дивертикул, де може спостерігатися запальний вал. Контрастна суспензія в дивертикулі зазвичай не затримується.
Особливо важкі для діагностики невеликі дивертикули пілоричного відділу шлунка на місці зарубцювалися виразок. Відмінними рентгенологічними ознаками виразкової ніші від дивертикула є відсутність складок слизової і тривала затримка контрастної маси в виразкової ніші. Гастроскопия дає цінні дані після попередньої рентгенологічної орієнтації. В області дивертикула виявляється округлий отвір в стінці шлунка з радіарну складками незміненій навколо слизової (рис. 30).
Під час гістологічного дослідження видалених дивертикулів в їх стінці часто виявляються значні запально-деструктивні зміни. Часом і гістологічно буває важко відрізнити вроджений дивертикул від придбаного ,, так як м`язовий шар у природженому дивертикулі згодом атрофується настільки, що його насилу можна виявити під мікроскопом.
У свідченнях до різних видів лікування хворих з дивертикулами шлунка великих розбіжностей немає.
При безсимптомних і неускладнених дивертикулах, у хворих похилого віку, а також в стадії гострого дивертикулита показано консервативне лікування: щадна дієта, антиспастические препарати, протизапальна терапія і постуральний дренаж. Показаннями до хірургічного лікування є наполегливі болі, великі розміри дивертикула, перфорація його, масивне або невелике, але повторювана кровотеча, часті загострення дивертикулита, наявність пухлини в дивертикулі [Земляний А. Г., 1970]. Хірургічне, втручання найчастіше зводиться до иссечению дивертикулу і зашивання отвору в стінці шлунка. Інвагінація дивертикула застосовується рідше, резекція шлунка показана при поєднанні дивертикулу з виразкою або пухлиною шлунка [Сирбу І.Ф. та ін., 1983].
Інтраопераційна діагностика дивертикулів шлунка, особливо кардіальної локалізації, буває дуже важкою. Іноді дивертикул виявляється тільки після роздування шлунка повітрям або дачі барію, який під час операції просвічує у вигляді білої плями. Труднощі в знаходженні і видаленні дивертикулів іноді бувають обусловлени- невдало обраним операційним доступом. При розташуванні дивертикула в кардіальному відділі деякі хірурги видаляють мечоподібний відросток, а в особливо важких випадках роблять стернотомію. У ряді випадків користуються трансторікальним доступом. Ю. Ю. Зубовский (1976) повідомив про хворого, який в Ленінграді двічі безуспішно оперований з приводу дивертикула шлунка, і тільки після трансторакального доступу вдалося мобілізувати проксимальний відділ шлунка і виявити дивертикул.
Однак розширені доступи до шлунку, як правило, збільшують хірургічне втручання і до того ж не у всіх випадках дозволяють досить легко виявити і видалити дивертикул, особливо у хворих пікнічной конституції. Для полегшення пошуків дивертикулу шлунка ми користуємося допомогою лікар-ендоскопіст, який під час операції за допомогою фиброгастроскопа відшукує дивертикул, вводить в нього кінець інструменту, за яким хірург легко виявляє дивертикул. Хірургічне втручання на самому дивертикулі також буває не завжди простим. З метою спрощення операції з приводу кардіологічних і субкардіального дивертикулів ми застосовуємо метод, заснований на скелетирования малоїкривизни шлунка від його кута до стравоходу, як це робиться при проксимальній селективної ваготомії. Нерв Латарже зберігається, і, на відміну від проксимальної селективної ваготомії, що не скелетують абдомінальний відділ стравоходу. При цьому задня поверхня проксимального відділу шлунка стає доступною огляду, а дивертикули - легко УДАЛИМА. Цей прийом значно полегшує пошук дивертикулу без допомоги ендоскопіст. 
Мал. 31. Рентгенограма шлунка хворого.
На задній стінці кардіального відділу шлунку видно грибовидной форми дивертикул.
Після висічення дивертикула і ушивання отвори в стінці шлунка мала кривизна перітонізіруют шляхом зшивання переднього і заднього листків серозного покриву шлунка. Операція завершується підшиванням малого сальника до шлунку.
Як уже згадувалося, дивертикули шлунка часто поєднуються з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту і, зокрема, з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки. У цих випадках вид хірургічного втручання набуває особливого значення. Використовувана нами методика хірургічного лікування кардіологічних дивертикулів шлунка виявилася особливо вигідною при поєднанні цього захворювання з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Наводимо одне з наших спостережень.
Хворий, 43 років, надійшов 05.12.83 р зі скаргами на щоденні болі в епігастральній ділянці, часті блювоти, що полегшують стан. Болі виникають відразу після їжі, посилюються в положенні на спині і іррадіюють в область серця.
Мал. 32. Рентгенограма того ж хворого через 2 міс після операції. Пояснення в тексті.
Крім цього, турбують болі в епігастральній ділянці, що виникають через 2-3 години після прийому їжі і ночами.
Болен 23 роки, коли: у 1960 р вперше була виявлена виразка дванадцятипалої кишки. Зазначає загострення захворювання навесні і восени. Протягом останніх двох років приєдналися ще зазначені вище болю, що виникають відразу після їжі. При рентгенологічному дослідженні на задній стінці кардіального відділу шлунку ближче до малої кривизни виявлено грибовидной форми дивертикул розміром 4,5 X 3,2 см з шийкою довжиною до 1 см і шириною 1,2 см (рис. 31). Цибулина дванадцятипалої кишки деформована і відзначається випадання в неї слизової шлунка. При фиброгастродуоденоскопии діагноз дивертикула кардіального відділу шлунку і виразки дванадцятипалої кишки підтвердився. Дослідження шлункової секреції після пентагастріновой стимуляції показало гіперацидному стан. 23.12.83 р хворий оперований. Черевна порожнина розкрита по середній лінії від мечоподібного відростка до пупка. На передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки в 2 см від воротаря виявлена виразка діаметром 0,5 см. При огляді шлунка через широке вікно в шлунково-ободової зв`язці дивертикул виявити не вдалося. Через несправність фиброгастроскопа скористатися ним при пошуку дивертикулу на операційному столі не вдалося. З огляду на наявність виразки дванадцятипалої кишки, була виконана типова проксимальная селективна ваготомія. Після того, як мала кривизна шлунка була Скелетований, легко виявлений дивертикул на задній стінці кардіального відділу шлунку.
Дивертикул посічений, отвір в стінці шлунка зашито, мала кривизна перітонізіровать, малий сальник підшитий до шлунку Благополучне післяопераційний перебіг. Дослідження шлункової секреції через 2 тижні після операції показало незначне присутність вільної соляної кислоти (в окремих порціях шлункового соку рівень вільної соляної кислоти не перевищував 4 титр. Од.). При рентгенологічної дослідженні через 2 міс після втручання даних за виразку і дивертикул ніхто не почув (рис. 32). Такі ж дані отримані при фиброгастродуоденоскопии. Через 14 місяців після операції скарг не пред`являє.
Таким чином, застосовувана нами методика хірургічного втручання з приводу важкодоступних дивертикулів шлунка значно спрощує операцію, і, крім того, нею можна скористатися як радикальним методом лікування у випадках поєднання дивертикулу шлунка з виразкою дванадцятипалої кишки.
