Туберкульоз - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

Відео: ASEA Виразка шлунка, рак кишечника, бактеріоз, хвороби 12 палої кишки і стравоходу

Туберкульоз шлунка і дванадцятипалої кишки, як правило, розвивається вдруге на тлі туберкульозного ураження інших органів [Пономарьов. А. А., Куронь А. І., 1984- Thoeni R., Margulis A, 1979]. За даними ряду авторів [Неймарк І. І., Вайгель А. М., 1979], при операціях з приводу різних захворювань шлунка туберкульоз цього органу виявлений у 0,12% хворих. Ч. Кан (1978) діагностував його у 3 хворих на. 10 000 гастроскопії. Г. К. Гусейнов (1982) на 43 хворих з абдомінальним туберкульозом виявив ураження шлунка у 2. Більш часто туберкульоз, шлунка зустрічається серед хворих з пілородуоденальним стенозом. Так, A. Kakar і співавт. (1981) при стенозі воротаря у 9,1% хворих виявили туберкульозну природу захворювання. Туберкульоз дванадцятипалої кишки зустрічається значітельнореже. R. Tandon і В. Pastakia (1976) знайшли опис 114 хворих дуоденальним туберкульозом. За зведеними даними М. О. Махачева (1966), на значне число спостережень туберкульозу шлунково-кишкового тракту поразки дванадцятипалої кишки виявлено у 50 хворих. Захворювання зустрічається в 2-3 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок, головним чином у віці до 30 років. Досить часто хворими виявляються діти та юнаки.
Серед численних класифікацій туберкульозу шлунка. і дванадцятипалої кишки найбільше практичне значення має запропонована М. О. Махачева (1972), який всі форми туберкульозу шлунка ділить на дві основні групи: туберкульоз шлунка, супутній легеневого туберкульозу, і ізольована форма захворювання. Супутній туберкульоз шлунка розділяється, в свою чергу, на ерозійно-виразковий, міліарний і інфільтративний. Ізольована форма захворювання розділяється на виразкову, гіпертрофічна-туморозного, рубцево-Стенозуючий, змішану, комбіновану і дифузно-склеротичну. Найбільш часто зустрічається гіпертрофічна-туморозного форма (42,3%), рідше - рубцово-стенозуючих (34%) і ще рідше - виразкова (15,7%) і змішана форми (8%). Розрізняють 4 шляхи ураження шлунка туберкульозом: гематогенний, лімфогенний, внаслідок заковтування інфікованої мокротиння і безпосередній перехід з інших органів. Здавалося б, контактний шлях ураження найбільш вірогідний, проте клінічні спостереження показують, що кисла шлунковому середовищі згубно діє на збудника туберкульозу. Мабуть, найбільш частим є лімфогенний шлях ураження шлунка. На користь такої точки зору говорить та обставина, що улюбленим місцем ураження шлунка є препилорический і пилорический його відділи, багаті лімфоїдною тканиною. Відомо також, що при так званому ізольованому формі туберкульозу шлунка майже завжди вражені лімфатичні вузли черевної порожнини, бронхіальні та периферичні. У таких випадках правильніше говорити не про первинному туберкульозі шлунка, а про хронічний перебіг первинного туберкульозу, на тлі якого поразкушлунку є одним з його проявів. Відсутність у цих хворих клініко-рентгенологічної симптоматики ураження легень не виключає хронічного перебігу туберкульозу з локалізацією в лімфатичних вузлах, по ходу якого в патологічний процес послідовно може залучатися і шлунок. У ряді випадків туберкульозного процесу в шлунку сприяють хронічний кардіоспазм, гастрит, виразка.
Як вже говорилося, туберкульозний процес в шлунку частіше локалізується в пілоричного частини, рідше - в тілі його і дуже рідко - в кардії [Кічерман А. П., Саліта X. М., 1976]. Описані спостереження одночасного ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, шлунка і стравоходу, шлунка і кишечника.
Як правило, захворювання розвивається поступово і може протікати від декількох місяців до декількох років. Більшість авторів вважають, що для туберкульозу шлунка не існує характерною симптоматики, тому такі хворі найчастіше надходять в хірургічний стаціонар з приводу пухлини шлунка, виразковій хворобі та ін. Хворі зазвичай скаржаться на загальну слабкість, втрату апетиту, схуднення. Пізніше з`являються постійні болі в епігастральній ділянці. При звуженні привратниковой частини шлунка приєднуються часті блювоти, хворі виснажуються [Kakar A. et al., 1981]. У 1 3 хворих спостерігається частий рідкий стілець, рідше бувають запори. При пальпації хворі або зовсім не відзначають болю в епігастральній ділянці, або відчувають невеликий біль без суворої локалізації.
Клінічний прояв туберкульозу шлунка і дванадцятипалої кишки можна розділити на три періоди: безсимптомний або малосимптомний, період яскравих клінічних проявів і, нарешті, період ускладнень, серед яких провідними є стеноз воротаря, перфорація органу, кровотеча і утворення свищів. Порушення евакуації може бути наслідком ураження туберкульозом самої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки або ж результатом здавлення цих органів збільшеними лімфатичними вузлами. Характерним для туберкульозного пілоростеноза є повільне і неухильне наростання звуження воротаря при відсутності в перебігу хвороби періодів сезонних загострень, властивих виразкової хвороби. Підставою підозрювати туберкульоз шлунка можуть бути специфічний анамнез, схуднення, наявність туберкульозної інтоксикації і рідини в черевній порожнині, збільшені перібронхіальние і пахвові лімфатичні вузли, рубці на шиї, а також фіброзно-вогнищевий процес в легенях [Худякова Е. П., 1978].
У діагностиці туберкульозу шлунка допомагають пошуки туберкульозних бактерій в шлунковому вмісті, калі, що в клінічній практиці, на жаль, робиться рідко. Іноді виявляються корисними реакції Пірке і Манту. У більшості хворих на туберкульоз шлунка виявляється різке пригнічення кислої шлункової секреції, що майже виключає виразкову природу захворювання. У крові знаходять нейтрофільоз, еозинофілію або анеозінофілія, лимфопению, анемію, помірний лімфоцитоз і збільшену ШОЕ. Рентгенологічна картина при всіх формах туберкульозу шлунка і дванадцятипалої кишки не має характерних ознак, однак при виразкова формі захворювання «ніша» розташовується найчастіше «а задній стінці антрального відділу, рідше - на малій кривизні. Одночасно, можна виявити виразку в дванадцятипалій кишці, перистальтика шлунка зберігається навіть в зоні найбільшої інфільтрації. При фіброгастроскопії можна побачити поверхневі або глибокі виразки різної форми, з чистим або сірувато-жовтим дном, невеликий запальною інфільтрацією навколо і вираженою гіперемією [Tandon R., Pastakia В., 1976].
Гіпертрофічна-туморозного форма туберкульозу шлунка характеризується наявністю щільної, з чіткими межами пухлини. При рентгенологічному дослідженні визначаються горбистий або вузлуватий рельєф слизової і дефект наповнення, який нагадує такий при екзофітної формі раку. Іноді виявляється циркулярний звуження ураженої ділянки шлунка або дванадцятипалої кишки, однак перистальтика при цьому зберігається.
При дифузно-склеротичної формі захворювання рентгенологічна картина нагадує атрофічний гастрит або скірр. В результаті розвитку сполучної тканини просвіт антрального відділу шлунка різко деформується, звужується і представляється у вигляді ригидной трубки. Рельєф слизової оболонки згладжений, перистальтика відсутня, що зазвичай приймається за скірозний рак шлунка. У літературі є лише поодинокі повідомлення про прижиттєвої діагностики туберкульозу шлунка і дванадцятипалої кишки. Навіть під час гастротомии, розпочатої з приводу передбачуваної виразки або пухлини, правильний діагноз ставиться рідко, і хворі піддаються невиправданим великої резекції або екстирпація шлунка. Іноді встановлюється діагноз неоперабельного раку шлунка з наявністю асциту, а після операції при призначенні антибіотиків хворі одужують. Тільки гістологічне дослідження допомагає поставити правильний діагноз. Під час лапаротомії в черевній порожнині зазвичай знаходять масивні зрощення, різку інфільтрацію малого сальника. Шлунок разом з печінкою, поперечної ободової кишкою і великим сальником утворює єдиний конгломерат, роз`єднати який буває важко. Саме такі великі зрощення у які раніше не оперованих хворих повинні змусити хірурга подумати про туберкульоз. Стінки привратниковой частини шлунка і дванадцятипалої кишки бувають резкоутолщени, щільні, просвіт їх різко звужений. Поверхня ураженої частини покрита потовщеною очеревиною, на якій є горбкові висипання. Локалізуючись на задній поверхні шлунка, «пухлина» буває тісно пов`язана з підшлунковою залозою і печінкою. У центрі такої пухлини може бути гладкостенная порожнину. Слизова оболонка також потовщена, зерниста, на великій відстані позбавлена складок, з наявністю поліповідних щільних розростань. Туберкульозні виразки бувають розміром від 1 до 1,5 см, а при злитті досягають гігантської: величини і знаходяться на різних стадіях формування. Найчастіше ці виразки бувають поодинокі, мають округлу, овальну або зірчасті форму. Краї виразки нерівні, плоскі або потовщені у вигляді валу. Дно її зазвичай не доходить до м`язового шару, гладке, покрите грануляціями з наявністю, просоподібних горбків сіруватого кольору. Лімфатичні вузли черевної порожнини збільшені, іноді з казеозним розпадом і наявністю в них солей вапна. Знаходяться вони. звичайна поблизу основного вогнища, в товщі сальників, в корені брижі, рідше - в заочеревинному просторі. Істинну природу змін в лімфатичних вузлах можна встановити тільки за допомогою гістологічного дослідження-при цьому відзначається потовщення слизової оболонки і підслизового шару за рахунок щільної сполучної тканини і інфільтрації лімфоцитами, еозинофілами, плазматичними і гігантськими клітинами. У гіпертрофованому м`язовому шарі виявляються специфічні горбки, утворені епітеліоїдними і плазматичними клітинами, в товщі стінки шлунка місцями визначаються мікроабсцеси. Краї і дно виразки також містять епітеліоїдних клітини з наявністю туберкульозних горбків, в центрі яких визначається некроз. Стінки дрібних артерій і вен інфільтровані лімфоцитами і епітеліоїдних клітинами, просвіт їх звужений за рахунок потовщення інтими. У лімфатичних вузлах зазвичай виявляється картина казеозного осередкового туберкульозу. На думку Є. М. Логінова (1963), широке застосування антибіотиків при лікуванні хворих на туберкульоз змінює морфологію туберкульозного виразкового процесу в шлунку і кишечнику і сприяє більш частому розвитку таких ускладнень, як перфорація, кровотеча і стеноз воротаря. Є спостереження перфорації множинних туберкульозних виразок шлунка, частіше спостерігаються кровотечі з них [Шлімовіч Б. А., Беккер О. М., 1974], рідше кровотечі поєднуються з перфорацією виразки. Іноді утворюються зовнішні свищі шлунка, які здебільшого виникають після прикритої перфорації або як ускладнення хірургічного втручання.
Слід враховувати також можливість ракового переродження при туберкульозі шлунка, що спостерігається в 9-10% випадків.
Якщо туберкульоз шлунка розпізнається в період, коли ще відсутні ознаки значного стенозу привратниковой частини його, показано консервативне лікування. Застосування специфічної терапії при гіпертрофічна-туморозній, рубцево-стенотической і змішаної формах захворювання призводить до стихання процесу, але не виліковує наступили ускладнень. При безуспішності тривалої лікарської терапії, які розвинулися стійкі органічні ускладненнях і при підозрі на рак показано хірургічне лікування. Найбільш часто проводиться резекція шлунка, яка позбавляє хворого від туберкульозного вогнища, гарантує від діагностичної помилки в разі поразки шлунка раком. При великому ураженні шлунка показана екстирпація шлунка. У випадках, коли резекція шлунка неможлива через великі зрощень, локалізації процесу у дванадцятипалій кишці і важкого загального стану хворого, слід обмежитися паліативними втручаннями - гастроентеростоміей, езофагофундоанастомозом або гастротомія при ураженні проксимального відділу шлунка, які дають цілком задовільні результати. За даними А. Какаг і співавт. (1981), з 12 хворих з туберкульозним стенозом пілородуоденальних зони гастроеюностомія виконана у 7, гастродуоденостомія - у 2, у I
хворого обмежилися видаленням збільшених лімфатичних вузлів, здавлюють кишку в області зв`язки Трейтца.
В післяопераційному періоді з метою уникнення рецидиву захворювання необхідно проводити інтенсивне протитуберкульозне лікування протягом 3-6 міс. Іноді таких хворих після операції доцільно перевести в спеціалізовані лікувальні установи для доліковування і подальшого диспансерного спостереження.