Кісти і подвоєння - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки

ДЕЯКІ РІДКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ
КІСТИ І Подвоєння
Кісти і подвоєння стравоходу, як і інших відділів травного тракту (див. Гл. 1), являють собою рідкісний порок розвитку. За зведеними даними Ю. Ф. Ісакова і Е. А. Степанова (1975), у дітей кісти стравоходу становлять 17% від усіх пухлин і кіст середостіння, а у дорослих вони зустрічаються в 3 рази рідше.
Розрізняють кістозні, тубулярні і дівертікулярная подвоєння стравоходу. Кістозні дуплікації називають ще ентерогенную кістами. Вони зазвичай мають таку ж стінку, як і стравохід, проте слизова не завжди відповідає його вистиланні, а може мати всі види епітелію травного каналу. Між м`язовими оболонками в деяких випадках виявляють нервові міжм`язової і. подслизистое сплетення. С. Я. Долецький і Е. М. Давтян (1979), досліджуючи внутрішню вистилання пищеводной дуплікації у 3 хворих, виявили типову будову слизової оболонки стравоходу. Іноді ж знаходять в дупликатуре стравоходу слизову, ідентичну шлункової. Залежно від гістологічної будови розрізняють стравоходу, бронхогенние, шлункові і кишкові подвоєння стравоходу.
Вміст кісти визначається будовою слизової оболонки і буває серозним, слизисто-гнійним, желатінообразний з домішкою епітелію. Найчастіше вони містять слиз, що нагадує крохмальної желе. При наявності шлункової слизової оболонки вміст кісти має сукровичних або бурого забарвлення кислої реакції.
Стравохідні дуплікації мають загальну м`язову стінку з основним органом і, як правило, спільне з ним кровопостачання. Іноді дуплікації можуть бути множинними і знаходяться на відстані один від одного. Кісти зазвичай інтимно пов`язані зі стінкою стравоходу. Неускладнені кісти ніколи не повідомляються з просвітом стравоходу. Розміри їх можуть бути від величини лісового горіха до 8 см і більше. У більшості випадків вони однокамерні і мають кулясту або овоидную форму.
Якщо ентерогенниє кісти стравоходу вистелені війчастим епітелієм, то їх деякі автори відносять до бронхогенним кістам [Жмур В. А., 1968].
Дівертікулярная і тубулярні подвоєння стравоходу зустрічаються рідше сферичних (кіст), рідко бувають ізольованими і зазвичай відходять від стравоходу на зразок гілки. Такі подвоєння мають подовжену форму, можуть спілкуватися з трахеєю, бронхами, проникати через діафрагму в черевну порожнину і спілкуватися з шлунком і тонкою кишкою [Давтян Е. М., 1966]. Подібні повідомлення бувають оральними, аборальную і двосторонніми. J. Moir (1970) повідомив про подвоєння стравоходу і шлунка у всю довжину органів.
Клінічний прояв дуплікацій стравоходу залежить від їх розміру, локалізації, повідомлення з основної травної трубкою, характеру секрету. Невеликі дуплікації можуть ніяк не проявлятися, і їх виявляють випадково при рентгенологічному дослідженні або на розтині. Повільно зростаючі кісти стравоходу спостерігаються у випадках, коли їх слизова оболонка мало активна і накопичення секрету відбувається протягом тривалого часу. Якщо Дуплікація вистелена активно секретирующие слизовою оболонкою шлункового типу, то кіста швидко збільшується і здавлює стравохід, органи середостіння, легені, обумовлюючи відповідну симптоматику. Виникнення запалення в просвіті дуплікації може привести до нагноєння і прориву кісти з подальшим розвитком піоторакса, бронхіальних свищів і т. Д.
При сполучених дівертікулярная і трубчастих дуплікацій секреція соляної кислоти і пепсину призводить до виразки слизової оболонки і виникнення кровотечі.
У діагностиці подвоєнь стравоходу велике значення має анамнез. При неускладненій дуплікації іноді вдається в паравертебральной області, частіше праворуч, визначити вкорочення перкуторного звуку, а при аускультаціі- прослухати ослаблене дихання. Органи середостіння змішаються в протилежну сторону від дуплікації. Особеннотрудно діагностувати подвоєння стравоходу при наявності ускладнень, коли превалюють симптоми гострої пневмонії, емпієми плеври або кровотечі. З додаткових методів дослідження найбільш інформативним є рентгенографічний. При цьому в задньому середостінні визначається кулястої форми утворення з чіткими контурами. У рідкісних випадках освіту займає всю плевральну порожнину, зміщуючи середостіння, відтісняючи стравохід і бронхи. При наявності повідомлення з стравоходом або кишкою в порожнині подвоєння видно рівень рідини і газовий міхур. Серед інших методів дослідження виявляються корисними пневмомедіастінографія, езофагоскопія, комп`ютерна томографія [Jaschke W., 1982]. При обстеженні хворих з вродженими подвоєннями стравоходу завжди слід проводити урографию, рентгенографію хребта, так як при стравохідних дуплікацій дуже часто бувають і інші аномалії [Moir J., 1970]
При наявності інтимному зв`язку стравохідних дуплікацій зі стінкою стравоходу вони бувають схожі на лейоміому. Однак кіста часто має форму «висячої краплі», а лейомиома - строго округлу форму. У ряді випадків пищеводную дуплікацію буває важко відрізнити від діафрагмальної грижі, якщо Дуплікація проникає з грудної порожнини в черевну і має зв`язок з кишкою. При рентгенологічному дослідженні в цьому випадку в ній можна виявити газ і рідина.
Хворі з подвоєння стравоходу навіть при відсутності вираженої симптоматики повинні піддаватися хірургічному лікуванню. У маленьких дітей відстрочка з операцією небезпечна, так як неможливо передбачити розвиток ускладнень. Характер оперативного втручання залежить від виду подвоєння, ускладнень і стану хворого.
У вітчизняній хірургії питання лікування цієї вади розвитку пов`язані з іменами Б. В. Петровського, С. Я. Долецька, Г. А. Баірова, А. Г. Караванова, Е. М. Давтяна і ін. Ідеальною операцією вважається повне видалення дуплікації. Однак не слід намагатися видаляти її за всяку ціну, враховуючи, що ці утворення доброякісні за своєю природою. Нерідко операції з приводу подвоєння стравоходу виробляються в екстреному порядку в зв`язку з ускладненнями. При високому розташуванні дуплікації і наявності трахео свища іноді застосовують шийний доступ, але найбільш вигідною все ж є торакотомия в четвертому - шостому міжребер`ї. Сторона торакотомии залежить від протрузії освіти в праву або ліву плевральні порожнини. З метою кращої орієнтації і доступу до кісти рекомендується вводити в стравохід зонд. При мобілізації дуплікації іноді проводиться гідравлічна препаровка новокаїном. Операція завершується накладенням швів на стінку стравоходу, якщо він пошкоджується, ушиванием медіастинальної плеври і операційної рани з залишенням дренажу в плевральної порожнини. У важких випадках можна скористатися прийомом виділення кісти на пальці [Ісаков Ю. Ф., Степанов Е. А., 1975]. Прийом полягає в тому, що після розтину кісти і видалення її вмісту в порожнину кісти вводиться палець і стінка її отсепаровивается від стравоходу під контролем пальця. У випадках, коли подвоєння повністю відокремити не вдається, Г. А. Баїра (1968) рекомендує відсікти її в області шийки, залишивши ділянку м`язової оболонки на стінці стравоходу. Якщо при цьому залишається і частина слизової оболонки кісти, то її необхідно вискоблити.
Ізольовані внутрігрудні трубчасті дуплікації стравоходу видаляються так само, як і кісти, з тією лише різницею, що іноді доводиться перев`язувати і перетинати живлять судини, а при інтимному зіткненні слизової оболонки дуплікації з стравоходом - відокремлювати її.

Мал. 33 Рентгенограма грудної клітини хворого з подвоєнням стравоходу.
а - видно тінь кісти заднього средостеніі- б - через 3 тижні. після операції.

При великих сращениях з сусідніми органами, наявності колапсу легкого з розвитком в ньому незворотних рубцевих змін, при наявності свища виробляють резекцію легені і усунення дуплікації.
При дуплікацій стравоходу, які простягаються в черевну порожнину і з`єднуються там з тонкою кишкою або шлунком, на першому етапі операції мобілізують внутрішньогрудних їх частина до діафрагми. При задовільному стані хворого роблять діафрагмотомія і виділяють дуплікацію до місця з`єднання з кишкою або шлунком. Після відсікання дуплікації на стінки цих органів накладають шви. Якщо стан хворого не дозволяє продовжити операцію, втручання закінчується відсіканням дуплікації вище діафрагми і ушиванием її кукси дворядним швом. Другий етап операції проводиться пізніше, коли хворий зміцніє.
На закінчення наводимо наше спостереження.
Хворий, 39 років, поступив на лікування зі скаргами на тупі постійні болі під правою лопаткою і кашель з мокротою.
Хворий 2 міс. При фізикальному обстеженні патології не виявлено. На рентгенограмі грудної клітки видно гомогенна округла тінь освіти, розташованого в задньому середостінні праворуч від хребта (рис. 33, а) на бронхограмма видно відтискування правого головного, проміжного і НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронхів назовні в наперед. Контури цих бронхів рівні. Стравохід відтиснутий вліво і вперед, просвіт його звужений, контури рівні. З діагнозом доброякісна пухлина середостіння 15.03.85 р хворий оперований. Проведена правобічна торакотомія по п`ятому межреберью. У середній частині заднього середостіння виявлена кіста, тісно пов`язана з головних бронхів правої легені і стравоходом. Діаметр кісти 9 см. При пункції отримана белесоватая слиз. При виділенні кісти встановлено зрощення її з задньо-правої стінкою Стравоходу. Плевральна порожнина дренувати гумовою трубкою, яка віддалена через 2 дня. Післяопераційний перебіг без ускладнень (рис, 33,6). Під час гістологічного дослідження встановлено, що стінка кісти має м`язову оболонку, покриту грубоволокнистой сполучною тканиною з ознаками фіброзу. Кровоносні судини кісти розширені і заповнені кров`ю. Внутрішня поверхня її вистелена декількома рядами кубічного епітелію, місцями вона нагадує слизову оболонку стравоходу.
Таким чином, в даному випадку можна говорити про кістозної формі подвоєння стравоходу.