Клінічна картина і діагностика гострих гастродуоденальних виразок - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Клінічні прояви гострих гастродуоденальних виразок часто затушовуються основним захворюванням і важким станом хворого, і з цієї причини вони нерідко залишаються нерозпізнаними. Початкові симптоми кровотечі у вигляді нудоти, блювоти, запаморочення, слабкість і тахікардії іноді розцінюються як прояв основного захворювання. Нерідко першим ознакою початку шлункової кровотечі буває колапс, який в ряді випадків помилково пов`язується з серцево-судинною недостатністю, інфарктом міокарда і т. Д. Особливо важка діагностика гострих виразок у опікових хворих через їх вимушеного положення в ліжку, неможливості дослідження живота через опікову зону. Діагноз стає зрозумілим при появі крові в блювотних масах і стільці.
Кровотечі з виразок Курлінга часто бувають масивними. Б. С. Віхров і Е. І. Паріс (1978) повідомляють про 17 спостереженнях кровотечі з гострих гастродуоденальних виразок у опікових хворих, при цьому у 13 вони були профузними, і, незважаючи на це, правильний діагноз при житті був поставлений лише у 10 хворих. З 46 наших хворих з виразками Курлінга шлункова кровотеча виникло у 12. Прижиттєвий діагноз був поставлений тільки у 7 хворих.
Важко діагностувати гастродуоденальні кровотечі з гострих виразок у хворих з тяжкими серцево-судинними захворюваннями. Такі симптоми, як біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання «кавовою гущею», атонія кишечника і гостре розширення шлунка, більш виразно вказують на можливість даного ускладнення. І. М. Білоусова (1977) серед хворих з гострими виразками, розвиненими на тлі інфаркту міокарда, виділяє три групи: у хворих 1-ї групи кровотеча виникає в перші години захворювання на тлі кардіогенного шока- у 2-й групі в клінічній картині захворювання переважає парез шлунково-кишкового тракту аж до гострого розширення шлунка-у хворих 3-ї групи кровотеча виникає на тлі загального задовільного стану в періоді реконвалесценції. Іноді у хворих з інфарктом міокарда виникають болі в животі, які не знімається протиспастичних засобами і анальгетиками. Якщо в таких випадках припущення про рецидив інфаркту міокарда не підтверджується, слід думати про гостру виразці.
Великі труднощі виникають в діагностиці гострих лікарських виразок. Серед наших 57 хворих з гострими лікарськими гастродуоденальними виразками у 50 захворювання виникло при лікуванні гормонами, при цьому кровотеча спостерігалося у 13 хворих. Ще у 4 хворих наступила перфорація виразки, всі вони оперовані. У 7 хворих ми спостерігали розвиток гострої виразки шлунка після лікування протизапальними нестероїдними препаратами, з них у 5 хворих розвинулося шлункову кровотечу, у 1-наступила перфорація і у 1 хворого була неускладнена виразка шлунка. У цьому останньому випадку діагноз при житті не був поставлений. В цілому з 23 хворих з ускладненими гострими лікарськими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки прижиттєвий діагноз був поставлений нами лише у 12, в той час як неускладнені виразки виявлялися тільки на секції. Наводимо одне наше спостереження.
Хворий, 53 років, лікувався бутадионом і бруфеном протягом тривалого часу з приводу неспецифічного поліартриту. Поступив в клініку з приводу масивного шлункової кровотечі. Консервативна терапія виявилася безуспішною, і хворий був оперований. На операції в шлунку і початкових відділах тонкої кишки крові немає. Візуально і пальпаторно в шлунку і дванадцятипалої кишці змін не виявлено. При широкої гастротомии джерела кровотечі також не виявлено, дуоденотомія не проводилася. На другий день після операції кровотеча відновилося, і хворий незабаром помер від емболії легеневої артерії. На секції встановлена гостра виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки з великим кровоточить посудиною в центрі.
Особливо великі труднощі виникають при діагностиці гострих гастродуоденальних виразок у дітей. Ми маємо в своєму розпорядженні матеріалами, що стосуються 28 дітей з цим захворюванням, у 10 з них виразки були ускладнені, в тому числі у 6 - кровотечею.
Прижиттєва діагностика виразки стала можливою лише в однієї дитини [Пономарьов А. А., Кечкер М. В., 1977- Клішина А. Ф., Пономарьов А. А., 1982].
Найбільш ефективним методом діагностики джерела кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є фіброгастроскоп, яка дає позитивні результати в 98% випадків [Семенов В. В. та ін., 1971- Ерюхин І. А. та ін., 1983]. Метод слід застосовувати систематично у всіх важкохворих, у яких є найменша підозра на виникнення гострої виразки. Такий підхід дає можливість виявляти безсимптомно протікають виразки слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки і проводити необхідну терапію. A. Sibilly і співавт. (1973) з 62 хворих з черепно-мозковою травмою, яким систематично проводилася фіброгастроскоп, у 61 спостерігали в перші дні після травми спочатку набряк і гіперемія слизової шлунка, потім поява крововиливів, а з 6-го дня - поверхневі виразки діаметром до 2 см. на 14-16-й день у хворих виникла кровотеча. Невідкладна фіброгастроскоп допомагає вибрати правильну тактику лікування. Що стосується діагностичного значення рентгенологічного дослідження при гострих виразках у хворих в післяопераційному періоді, з важкими опіками, інфарктом міокарда та ін., То воно видається складним і малоефективним [Горбашко А. І., 1974].
За даними Н. Himal і співавт. (1978), при рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту позитивний результат отриманий тільки у 5 з 30 хворих з гострими виразками шлунка.
Відому діагностичну цінність набуває селективна ангіографія при введенні контрастної речовини в черевний стовбур черевної частини аорти [Speranza V., Basso N., 1977].
