Дивертикули дванадцятипалої кишки - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Відео: Послідовна установка нітінолових біліарного і пилородуоденального стентів
Відео: Оцінка моторики стравоходу
Дивертикули дванадцятипалої кишки, як і такі шлунка, прийнято ділити на вроджені та набуті, справжні і несправжні, пульсіонние і тракційні. Вважають, що дивертикули цибулини дванадцятипалої кишки можуть утворитися на місці зарубцевавшейся виразки і в місцях входження кровоносних судин в стінку кишки. Саме тому частіше зустрічаються помилкові дивертикули, а не справжні.
При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту дивертикули дванадцятипалої кишки діагностуються в 0,2-7% випадків [Grasso N., 1978], тоді як на аутопсії їх виявляють у 15-22% всіх розтинів [Земляний А. Г., 1970 Sicard JL et al., 1974]. Розміри дивертикулів можуть коливатися від величини горошини до 10-15 см-з віком відзначено збільшення числа їх і розмірів. Найбільші з них спостерігаються у хворих у віці від 71 року до 80 років.
Близько 97% дивертикулів розташовуються на стінці дванадцятипалої кишки, зверненої в бік головки підшлункової залози, і лише в 2-4% - на інших стінках кишки. За частотою локалізації дивертикулів перше місце займає спадна частина дванадцятипалої кишки (65%), друге - нижня горизонтальна частина (18,4%), і в 7,5% вони утворюються у верхній горизонтальній частині [Земляний А. Г., 1970]. У цибулині дванадцятипалої кишки дивертикули зустрічаються не більше ніж в 1,5-2%. Часто вони бувають множинними [Grasso N., 1978]. Особливе клінічне значення мають дивертикули, що розташовуються в області великого дуоденального сосочка, головним чином в періампулярной зоні. Ці дивертикули бувають невеликих розмірів і рентгенологічно насилу відрізняються від функціональних змін в дванадцятипалій кишці. Околососковие дивертикули можуть розташовуватися попереду і позаду головки підшлункової залози, а також можуть впроваджуватися в неї. У 1,5-2% випадків загальний жовчний протік впадає в порожнину дивертикула [Мишкін К. І., Скопец М. Д., 1977].
Клінічне значення дивертикулів дванадцятипалої кишки оцінюється по-різному. Деякі автори вважають, що вони рідко мають самостійну симптоматику, і навіть при ясній, здавалося б, клінічній картині рекомендують шукати іншу причину страждання хворого. За даними багатьох авторів, у 14-80% хворих дуоденальні дивертикули поєднуються з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. Однак нерідко вони є основною причиною страждання і призводять до ряду ускладнень у вигляді дивертикулита, кровотеч, перфорацій, залучаючи в патологічний процес сусідні органи. Домінуюче захворювання в кожному окремому випадку визначити буває дуже важко. А. Г. Земляний (1970) виділяє три варіанти перебігу захворювання: 1) стан хворого визначається іншим захворюванням, а дивертикул в даний момент не має значення-2) дивертикул і його ускладнення є основною причиною страждання хворого, в той час як супутнє захворювання не відіграє суттєвої ролі- 3) стан хворого визначається в рівній мірі дивертикулом і супутніми захворюваннями. При останньому варіанті, коли є поєднання дивертикулита з холециститом, панкреатитом або запаленням очеревини, дивертикуліт може бути не тільки супутнім захворюванням, але і причиною їх виникнення.
Гострий дивертикуліт проявляється бурхливої клінічною картиною, різкими болями, високою температурою з ознобами, іноді перфорацією, розвитком перитоніту і обмежених гнійників. При хронічному дивертикулите клінічні прояви залежать від локалізації дивертикула, стадії захворювання і ступеня залучення в патологічний процес сусідніх органів.
При локалізації болю в надчеревній ділянці, особливо якщо вона пов`язана з прийомом їжі, часто підозрюється виразкова хвороба або гастрит. Болі при дивертикулите не носять сезонний характер, погано піддаються противиразкової лікування, а при рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях не виявляються типові для виразки зміни. Стільця хворих з дивертикулами дванадцятипалої кишки відрізняється гнильним запахом внаслідок розпаду в них піщевих- залишків.
Іноді в клінічній картині дивертикулита переважають болі і блювота. Це буває при локалізації дивертикула в нижній третині низхідній частини і нижньої горизонтальної порції дванадцятипалої кишки в результаті набряку і спазму кишки. У таких випадках захворювання протікає як висока кишкова непрохідність.
Дивертикули можуть ускладнитися масивною кровотечею або стати причиною «незрозумілою» хронічній рецидивуючій анемії. За даними А. Г. Земляного (1970), таке ускладнення виникає в 1% випадків, в той час як інші автори наводять більш високі цифри [Ваггепа P. et al., 1974]. Кровотеча з дивертикулу може поєднуватися з такими на грунті виразок. Невідомі раніше кровоточать дивертикули виявляються нерідко під час операції з приводу передбачуваного виразкового кровотечі. В даний час розпізнавання кровотечі з дивертикула спрощується завдяки застосуванню ендоскопічних методів дослідження.
Перфорація дивертикулу в вільну черевну порожнину зустрічається рідко. При перфорації дивертикулу задньої стінки дванадцятипалої кишки джерело перитоніту встановити важче. Така перфорація іноді проявляється заочеревинної флегмоной. У пізній стадії захворювання на бічних рентгенівських знімках видно скупчення газу в заочеревинної просторі, а під час операції виявляються набряк, скупчення жовчі і гною в заочеревинної клітковині. Описані спостереження перфорації дивертикулу в жовчні протоки, черевну аорту [Єфремов А. В., 1963], в підшлункову залозу [Кутузов І. М., 1974].
Діагноз дивертикула дванадцятипалої кишки зазвичай встановлюється рентгенологами. При первинному дослідженні без застосування спеціальних методик дивертикул виявляється не більше ніж у 1 3 хворих. В. М. Лещенко та співавт. (1975) з 168 хворих тільки у 15,5% встановили правильний діагноз при першому обстеженні. Рентгенологічно дивертикули виглядають як парадуоденальние тіні, пов`язані з просвітом кишки перешийком. Контури стінок тіла і перешийка дивертикулу чіткі, рівні, нерідко видно складки слизової оболонки, що переходять з дванадцятипалої кишки в дивертикул, рідко можна бачити перистальтику останнього. У деяких випадках у вертикальному положенні хворого тінь дивертикулу представляється тришарової - барій завись, рідина і газ. При тривалому запаленні його стінки стають ригідними, а форма - неправильною. До прямих рентгенологічних ознаками дивертикулита відносять наявність невеликого рівня з газовим бульбашкою у краю дванадцятипалої кишки, тривалу затримку контрастної маси в дивертикулі, набряк слизової оболонки і наявність виразки в ньому, відсутність скорочення його стінки, нерівність контурів і обмеження рухливості. Непрямим ознакою вважається тривалий спазм дванадцятипалої кишки.
В даний час для виявлення дивертикула дванадцятипалої кишки використовуються внутрішньовеннахолангіографія, ретроградний контрастування жовчних проток через фібродуоденоскоп, фібродуоденоскопія, ультразвукова діагностика і комп`ютерна томографія.
Існують ще так звані інтралюмінального (внутріпросветние) дивертикули дванадцятипалої кишки вродженого походження, але які виявляються вперше у дорослих людей [Hollender L. et al., 1974]. Особливістю є наявність карманоподобного освіти, звішувати в просвіт низхідній частини кишки і не виходить за її межі. Неповне заповнення такого дивертикула може симулювати поліп на ніжці або дефект наповнення інший пухлинної природи. На тлі перістальтірующего кишки він залишається нерухомим мішком. Правильний діагноз ставиться рідко.
В. П Петров (1974) повідомив про хворого, який оперований з приводу жовчнокам`яної хвороби, а на операції жовчний міхур виявився незміненим. Згодом при рентгенологічному дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки в умовах гіпотонії виявлений внутріпросветний дивертикул розміром 10X4 см на кордоні низхідній і нижньої горизонтальної частин дванадцятипалої кишки-під час повторної операції про останню прощупувалося рухоме утворення тестоватойконсистенції. Проведена дуоденотомія, виявлений дивертикул довжиною 10 см і шириною 4 см, дно якого вільно звисає в просвіт кишки, а гирлі мішка своєї півколом прикріплено до задньо-зовнішній стінці дванадцятипалої кишки. Стінки дивертикулу тонкі, покриті слизовою з зовнішньої і внутрішньої сторони, біля входу в дивертикул розташований великий дуоденальнийсосочок. Загальний жовчний протік розширений до 3 см. Дивертикул посічений, під час гістологічного дослідження встановлено наявність двох шарів слизової оболонки. Аналогічне спостереження призводять П В. Власов і співавт. (1979).
У питанні вибору методу лікування дивертикулів, дванадцятипалої кишки багато невирішеного і суперечливого. Деякі автори майже всіх хворих лікують терапевтичними методами [Cuartero A., Garcia F., 1973], інші - оперують таких хворих, але вкрай рідко. Окремі хірурги [Мишкін К. І., Скопец М. Д., 1977] вважають, що тривале консервативне лікування дуоденальних дивертикулів призводить до незворотних захворювань жовчної системи і підшлункової залози, і тому рекомендують таких хворих оперувати, не чекаючи розвитку ускладнень. А. Г. Земляний (1970) наводить дані, що показують, що успіх від консервативного лікування досягається тільки при наявності широкої ніжки дивертикулу. Так, з 117 хворих, у яких дивертикули мали широку ніжку, він оперував лише 13 осіб, а з 78 хворих, у яких дивертикули мали вузьку ніжку, операції піддалися 62.
Консервативна терапія хворих з дивертикулами дванадцятипалої кишки включає щадну дієту, спокій, промивання кишки теплою мінеральною водою і дренажний положення. При запаленні призначаються антибіотики, фізіотерапевтичні процедури, при ахлоргідрії - шлунковий сік, а при гіперсекреції - антациди.
Крайність точок зору в лікуванні дивертикулів неприйнятна. Важко повірити, що всіх хворих з дивертикулами дванадцятипалої кишки можна вилікувати консервативно, і навряд чи обгрунтовано показання до хірургічного лікування у всіх випадках, незалежно від характеру патологічних змін в дивертикулі. Найбільш оптимальним слід визнати думку тих авторів, які вважають хірургічне лікування показаним при неефективності консервативного лікування, частих рецидивах дивертикулита з затятим больовим синдромом, при наявності виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, залученні в процес жовчовивідних проток і підшлункової залози, а також при кровотечах і перфорації дивертикулу [Земляний А. Г., 1970].
Виявлення дивертикулу під час операції є одним з найважчих і нерідко дуже травматичних моментів. У 10-30% дивертикули дванадцятипалої кишки, встановлені при рентгенологічному дослідженні, не вдається знайти під час операції [Земляний А. Г., 1970]. Для кращого виявлення дивертикула користуються роздуванням дванадцятипалої кишки повітрям. Ми в своїй практиці застосовуємо простий і досить надійний прийом. Після ревізії органів черевної порожнини лікар-ендоскопіст за допомогою фіброскопа знаходить дивертикул і вводить в нього «дзьоб» інструменту, який з боку черевної порожнини чітко пальпується хірургом. Після цього, якщо необхідно, проводиться мобілізація підкови дванадцятипалої кишки і починається виділення дівертікула- останній, якщо в його стінці відсутній різкий запальний процес, не "инфильтрирует» тканину підшлункової залози, а відтісняє її і як би відмежовується від неї. Тому при точному знанні локалізації дивертикула за допомогою гідравлічної препаровки розчином новокаїну вдається досить легко і без особливого пошкодження паренхіми залози виділити його. Після цього він відсікається на рівні стінки кишки і на отвір накладається однорядний вузловий шов тонкими лавсановими нитками. % Області швів підводиться гумова дренажна трубка, яка виводиться назовні через окремий прокол черевної стінки в правому підребер`ї. При благополучному перебігу трубка видаляється на 7-8-й день після операції. Неспроможність швів при цих умовах буває рідко, але якщо таке ускладнення розвивається, то дуоденальний свищ, як правило, закривається самостійно. Дренажну трубку в такому випадку слід зберегти до повного припинення виділення кишкового вмісту і не витягувати її одномоментно, а видаляти поступово, підтягуючи за 2-3 см в день.
Висічення дивертикула вважається операцією вибору [Шалімов А. А., полувал В. Н., 1975]. Інвагінація його в просвіт кишки допустима в окремих випадках при невеликих розмірах, без виражених запальних змін або неможливості видалення через технічні труднощі.
А. 3. Сенчілло-Явербаум (1970) запропонувала операцію трансдуоденальні видалення дивертикула. Після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера і поздовжньої дуоденотоміі дивертикул вивертається в просвіт кишки і. видаляється. Стінка кишки вшиваються, ложе дивертикулу, в голівці підшлункової залози тампонується сальником на ніжці.
При впадінні загальної жовчної протоки в дивертикул проводиться холедоходуоденостомія, окремі автори виконують резекцію дивертикула з реімплантаціей холедоха або холецістодуоденостомію.
Великі технічні труднощі представляє хірургічне лікування дивертикулів нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. У цих випадках мезентеріальні судини ускладнюють пошуки дивертикулу. А. А. Алексєєнко (1970) рекомендує дивертикули, розташовані праворуч від судинного пучка, видаляти через шлунково-ободову зв`язку або з боку кореня брижі поперечної ободової кишки. При розташуванні дивертикула зліва від судин автор виробляє мобілізацію дистальної частини дванадцятипалої кишки шляхом перетину зв`язки Трейтца і розсічення пристеночной очеревини. Багато хірургів при локалізації дивертикулів в важкодоступних місцях, щоб уникнути ризику схиляються до резекції шлунка для виключення дивертикулу [Мишкін К. І., Скопец М. Д., 1977]. А. Г. Земляний і В. Д. Вардосанідзе (1980) для виключення дванадцятипалої кишки з дивертикулом перетинають її нижче воротаря на 2 см і куксу зашивають звичайним способом. Потім перетинають худу кишку нижче зв`язки Трейтца на 15-20 см, дистальний кінець її проводиться попереду ободової кишки і Анастомозирует зі шлунком, а проксимальний кінець Анастомозирует з тонкою кишкою у вигляді У-образного анастомозу. Автори вважають, що в результаті такої реконструкції вимикається дванадцятипала кишка, але повністю зберігаються шлунок і пилорический жом з їх важливими функціями. Слід зазначити, що таку методику операції не можна вважати бездоганною. Вона може бути застосована лише тоді, коли у хворого є анацидного стан і, таким чином, виключається розвиток виразки тонкої кишки, підшитий до залишку цибулини дванадцятипалої кишки у воротаря. У разі активної шлункової секреції, а вона при дивертикулах буває підвищеної більш ніж в 50%, ймовірність виникнення виразки висока. До того ж в даному випадку небезпека розвитку, виразки підвищується через наявність У-образного анастомозу, що виключає ощелачіваніе кишкового соустя під воротарем.
Хірургічне лікування дивертикулів дванадцятипалої кишки пов`язане з небезпекою розвитку ускладнень. Найбільш частими ускладненнями є післяопераційний некроз підшлункової залози, масивне еррозіонное кровотеча і перитоніт. Для попередження ускладнень рекомендується введення АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів, спазмолітичних і пригнічують функцію підшлункової залози засобів. Забезпечення раннього і повноцінного харчування в післяопераційному періоді досягається через тонку трубку, проведену в худу кишку.
На особливу увагу з цих позицій заслуговують хворі, у яких дивертикул дванадцятипалої кишки поєднується з виразкою цього органу або шлунка. Найбільш щадним втручанням, на нашу думку, є висічення дивертикула в поєднанні з ваготомией при наявності виразки. Якщо дивертикул поєднується з виразкою шлунка, то при збереженій продукції вільної соляної кислоти проводиться висічення виразки з обов`язковим терміновим гістологічним дослідженням її і ваготомія. При низькій продукції соляної кислоти виконується резекція шлунка.
Об`єктивна оцінка віддалених результатів хірургічного лікування дивертикулів дванадцятипалої кишки дуже важка, тому що стан хворих після операції може визначатися іншими причинами, які не мають прямого відношення до цієї патології. Іноді після операції залишається симптоматика з боку жовчних шляхів і підшлункової залози, що виникла раніше в результаті дивертикулів або незалежно від них і залишилася після втручання. К. І. Мишкін і М. Д. Скопец (1977) з 22 простежених хворих у віддалені терміни після операції 19 визнали практично здоровими, у 3 - результати операцій незадовільні, з них у 2 настав рецидив дивертикулу після висічення і після інвагінації, і у 1 хворого залишалася клінічна картина різко вираженого хронічного панкреатиту. J. Sebor і співавт. (1974) при контрольному обстеженні 10 оперованих хворих лише 2 визнали здоровими, а 7 - продовжували страждати так само, як і до операції.
Всі ці дані свідчать про те, що результати хірургічного лікування дивертикулів дванадцятипалої кишки поки ще не можна визнати хорошими, що, мабуть, обумовлено наявністю супутніх захворювань. Показання до хірургічного лікування у цих хворих слід ставити дуже обережно, виключивши інші причини страждання.
