Профілактика і лікування гострих гастродуоденальних виразок - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
З огляду на можливість утворення гострих гастродуоденальних виразок у тяжкохворих, а також після хірургічних втручань з ускладненим перебігом післяопераційного періоду, необхідно проводити профілактичне лікування у вигляді призначення холинолитических і адренолитических препаратів, корекції гіповолемії і водно-електролітних порушень, нормалізації згортання крові, боротьби з інфекцією, застосування антацидний терапії, повноцінного парентерального харчування і своєчасної санації септичних вогнищ. Необхідно строго підходити до призначення кортикостероїдів, антикоагулянтів, аспіріноподобних препаратів. Для поліпшення трофіки слизової оболонки шлунка рекомендуються тиопроперазин, сульпірид [De Reuck et al., 1982]. У хворих з високим ризиком утворення гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, наприклад при трансплантації нирок, особливо при наявності виразкової хвороби в анамнезі, підвищеної шлункової секреції, деякі хірурги пропонують з профілактичною метою виробляти ваготомії з пилоропластикой або навіть резекцію шлунка [Launois В. et al ., 1977].
Профілактичне лікування доцільно проводити під систематичним контролем рН шлунка. У тих випадках, коли внутрішньошлунковий рН знижується до 4,0 і більше, призначаються антациди, лужне пиття, циметидин [McConnell С, Hummel R, 1981]. G. Massano і співавт. (1980) порівняли частоту гострих шлункових виразок у двох групах хворих (по 20 хворих у кожній), які перебували на лікуванні з приводу важких соматичних захворювань і травм. Хворим 1-ї групи призначали сульпірид і гефарнат, що підвищують опірність слизової оболонки шлунка, ентеральне харчування через зонд- хворим 2-ї групи - циметидин і ентеральне харчування. Гострі шлункові виразки, ускладнені кровотечею, в 1-й групі спостерігалися у 14 хворих, а у 2-й групі - лише у 2. Автори роблять висновок, що придушення шлункової секреції відіграє вирішальну роль в профілактиці гострих виразок шлунка. Застосовуючи майже таке ж профілактичне лікування, К. Ewe (1981) домігся зниження освіти стресових виразок, ускладнених кровотечею і перфорацією, з 28 до 4%. Лікування гострих гастродуоденальних виразок будь-якого походження поки ще є важким завданням. Багато авторів як місцевих гемостатичних засобів застосовують 2-4% розчин натрію альгінату, 0,2% розчин тромбіну, 0,25-0,5% розчин нітрату срібла (200 мл), контрикал та ін. [Галеев М. А. та ін., 1980 Зайцев В. Т. та ін., 1980]. Велика роль в лікуванні відводиться антацидам, блокаторів Н2-рецепторів гістаміну [Mattes P. et al., 1980]. У ряді випадків виявляється ефективним лікування стресових виразок секретином [Becker H. et a1., 1979]. Будучи кишковим поліпептидним гормоном, секретин стимулює функцію підшлункової залози, підвищує секрецію бікарбонатів і води, гальмує звільнення гастрину і тим самим знижує базальну і стимульовану секрецію соляної кислоти в шлунку. Зазвичай вводять 100 ОД секретину фірми &bdquo-Boots" в 500 мл розчину Рінгера - Локка внутрішньовенно крапельно протягом 4 ч. З 16 хворих з масивним шлунковою кровотечею з гострої виразки в результаті зазначеного лікування автори у 10 отримали хороший ефект.
Серед сучасних інструментальних методів зупинки кровотечі з гострих виразок заслуговує на увагу метод ендоскопічної електрокоагуляції, а також зрошення кровоточивих ділянок пленкообразующими аерозолями. Якщо при цьому не вдається остаточно зупинити кровотечу, то тимчасовий гемостатичний ефект дозволяє заповнити крововтрату, компенсувати волемічний і гіпоксичні порушення і підготувати, таким чином, хворого до хірургічного втручання. У ряді випадків гемостатичний ефект досягається застосуванням лазерного випромінювання, в результаті якого на місці аррозіровать судини утворюється коагуляційний тромб [Stauber R., Schandalik R., 1980]. У деяких клініках при гастродуоденальних кровотечах з успіхом застосовується емболізація артерій шлунка через катетер [Савельєв В. С. та ін., 1980].
Помічено, що масивна кровотеча з гострих виразок, зупинене консервативними методами лікування, часто рецидивує. Більшість авторів у випадках масивних кровотеч з гострих виразок виступають за ранню операцію і відзначають при цьому більш сприятливі результати, ніж при хірургічному лікуванні, зробленому після тривалого неефективного консервативного лікування [Speranza V., Basso N., 1977]. Радикальність операції не повинна перевищувати потенційні сили хворого. Гастродуоденотомія і просте прошивання судини, що кровоточить - мало ефективне втручання. Багато авторів повідомляють про успішне застосування в таких випадках ваготомії з пилоропластикой. Вважається, що ваготомія сприяє шунтування венул, запобігаючи застій в капілярах, а найголовніше - вона пригнічує шлункову секрецію [Куригін А. А., 1973- Ерюхин І. А. та ін., 1983]. Рецидив кровотечі після ваготомії не перевищує 30%. Багато авторів вважають за краще поєднувати ваготомию з антрумектоміей, що знижує рецидив кровотечі до 15% [Marshal J. et al., 1973]. На думку деяких авторів, при кровотечі з гострої виразки може бути застосована і резекція шлунка [Поташов Л. В. та ін.,. 1982), а при множинних гострих виразках - гастректомія. Прогноз при гострих гастродуоденальних виразках, ускладнених кровотечею, у багатьох хворих сумнівний, незважаючи на сучасні методи лікування. За зведеними даними А. А. Уманського (1970), з 104 хворих з гострою виразкою шлунка, що розвилася при інфаркті міокарда, померли 73, т. Е. 71,9%. Висока також летальність у хворих, у яких причиною кровотечі є виразки на тлі сепсису і великих опіків. З усіх повідомлень про результати лікування гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки виділяється робота Л. В. Поташова і співавт. (1982). За їхніми даними, сумарна летальність серед таких хворих при консервативному лікуванні становить 54,7%, а при хірургічному - тільки 2,6%.
Нарешті, нам хотілося б зупинитися на дуже спірному питанні, що стосується масивних гастродуоденальних кровотеч у хворих, у яких джерело кровотечі не виявляється ні до операції, ні під час хірургічного втручання. Потрібно погодитися з Б. С. Розановим (1980), що серед цих хворих з так званим неясним джерелом кровотечі у частині насправді виявляється невиявлення виразка. У таких випадках операція обмежується часто діагностичної лапаротомією або ще додатково проводиться гастротомія. Ці марні операції, за словами Б. С. Розанова, були і залишаються приводом для коливань при вирішенні питання про показання до хірургічного втручання. Тим часом кровотечі неясної етіології нерідко приймають загрозливий характер і навіть призводять до загибелі хворих. Деякі хірурги вдаються до «сліпим» резекції шлунка в надії, що невидимий джерело кровотечі потрапить в препарат. На жаль, ці надії часто не справджуються. Спроби допомогти таким хворим хірургічним методом і, зокрема, ваготомией в поєднанні з дренажною операцією на шлунку не позбавлені сенсу. Таку операцію ми здійснили 4 хворим з масивним шлунковою кровотечею неясної етіології. Наводимо два спостереження.
Спостереження 1. Хворий, 23 років, поступив в клініку з ознаками важкого шлункової кровотечі П.07.82 р Кровотеча почалося за два дні до надходження і виявлялося колапсом і баріться стільцем. В анамнезі рідкісні печії, іноді голодні болі в надчеревній ділянці навесні і восени. При обстеженні даних за джерело кровотечі не отримано. Протягом 2 діб проводилася консервативна терапія, проте, стан хворого різко погіршився, зміст гемоглобіну знизився до 60 г / л, а кількість еритроцитів - до 2-10 2 / л. При клінічній картині триваючого кровотечі хворий оперований. Під час операції самі ретельні пошуки джерела кровотечі результатів не дали. Кишечник на всьому протязі заповнений кров`ю. Зроблені стовбурова ваготомія і пилоропластика по Гейнеке - Микуличі, після якої кровотеча зупинилася. Через рік після операції здоровий. Ретельне обстеження захворювань не виявило.
Спостереження 2. Хвора, 25 років, поступила в клініку з приводу масивного гастродуоденальної кровотечі 22.01.73 р Є вказівки на періодичні голодні і нічні болю в надчеревній ділянці. У 1967 році при рентгенологічному дослідженні знаходили виразку дванадцятипалої кишки. Хвора бліда, багаторазова блювота згустками крові, гемодинамічні показники задовільні 24.01.73 р раптово хвора впала в важкий колапс. У той же день оперирована Шлунок і весь кишечник заповнені кров`ю. Ретельні пошуки (включаючи гастротомію і дуоденотомію) джерела кровотечі не виявили. Проведена стовбурова ваготомія з пилоропластикой по Гейнеке - Микуличі, після якої кровотеча зупинилася. Подальші дослідження шлунково-кишкового тракту і гематологічні дослідження захворювань не виявили.
На підставі наведених спостережень ми вважаємо, що успіх застосування ваготомії не є випадковим. В даний час вже ніхто не оспорює того, що травний фактор відіграє важливу роль в генезі виразкової хвороби. Цей фактор має значення і в виникненні шлункових кровотеч при різних ерозивних гастритах, тому вплив на нього за допомогою ваготомії теоретично логічно. Ваготомія з пилоропластикой при неясних джерелах кровотечі виправдана ще й тому, що у частини хворих в дійсності джерелом кровотечі є все ж виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, що не виявлена під час втручання. Можна також припустити, що лікувальний ефект ваготомії при шлункових кровотечах обумовлений не тільки придушенням пептичної фактора. Тимчасово наступаюча після ваготомії атонія шлунка сприяє зупинці кровотечі. Так чи інакше, але 4 наших спостереження в цьому відношенні є повчальними.
