Аневризми гілок чревного стовбура черевної частини аорти - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Аневризми гілок черевної артерії є надзвичайно рідкісною патологією. Розриваючись, вони дають профузні кровотеча в черевну порожнину, жовчні шляхи, в шлунок і дванадцятипалу кишку. З 350 спостережень R. Zollinger і P. Greedon (1966), що відносяться до аневризмам внутріорганних артерій, майже половина має відношення до печінкової артерії. Встановлено, що близько 60% цих аневризм є наслідком сепсису, 15% -атеросклероза, 10% -Травми, рідше причиною аневризми бувають сифіліс, туберкульоз і вузликовий періартеріїт. 3/4 аневризм печінкової артерії розташовуються поза печінки. Справжні аневризми, як правило, бувають невеликого розміру, а хибні - досягають 4-5 см в діаметрі. Доопераційному діагностика цього захворювання важка. Хворих зазвичай турбують переміжна біль в правій половині живота, жовтяниця і наявність пульсуючого пухлини в подпеченочном просторі, а при аускультації визначається систолічний шум над освітою. При прориві аневризми в шлунок, дванадцятипалу кишку або жовчні протоки розвивається колапс, спостерігаються блювота кров`ю і мелена. За зведеними даними Н. Berghaus і співавт. (1967), з 171 спостереження тільки в 33 випадках діагноз встановлено за життя. У вітчизняній літературі про подібні спостереженнях повідомили М. Е. Комахідзе і Т. І. Ахметелі (1961).
При рентгенологічному дослідженні в області цибулини дванадцятипалої кишки іноді визначається дефект наповнення за рахунок тиску на неї аневризми печінкової артерії. Найбільш інформативним методом дослідження є селективна ангіографія.
За даними Н. Berghaus і співавт. (1967), з 26 успішно оперованих хворих з аневризмою печінкової артерії у 16 вироблені перев`язка цього судини і висічення аневризми, а у 10 було накладено внутріаневрізматіческій шов і тампонувати порожнину аневризматического мішка. Найбільший успіх перев`язка печінкової артерії дає в тих випадках, коли аневризма затромбовані і розвинулася колатеральна мережу судин. Перев`язка загальної печінкової артерії тим безпечніше, ніж проксимальніше від місця відходження гастродуоденальної артерії розташовується аневризма. В цьому випадку кровопостачання відбувається через систему верхньої брижової артерії, а також через верхню і нижню підшлункової-дуоденальні артерії і власну печінкову артерію.
Аневризми гастродуоденальної артерії зустрічаються рідше, ніж аневризми печінкової артерії, і утворюються вони внаслідок пошкодження під час операції на жовчних шляхах, атероматоза і некрозу підшлункової залози. При поєднанні аневризми з хронічним панкреатитом на перший план виступають симптоми захворювання підшлункової залози. Аневризми сифілітичного і атеросклеротичного походження можуть бути виявлені при рентгенологічному дослідженні внаслідок кальцифікації їх стінки. Поставити діагноз аневризми гастродуоденальної артерії до операції можна за допомогою селективної ангіографії. При прориві аневризми а дванадцятипалу кишку або проток підшлункової залози виникає масивна кровотеча, при якому консервативне лікування малоефективне. За даними J. Poilleux і співавт. (1975), з 8 неоперованих хворих видужали двоє. При хірургічному втручанні застосовуються резекція аневризми і ушивання дефекту в кишці, резекція кишки разом з аневризмою, перев`язка артерії, що несе аневризму. Окремі хірурги при прориві аневризми в дванадцятипалу кишку виробляють панкреатодуоденальную резекцію [Eckhauser F. et a]., 1980].
У літературі описано всього 23 спостереження кровотечі з аневризми підшлункової-дванадцятипалої артерій, з них в просвіт шлунково-кишкового тракту - у 5 хворих [Саєнко В. Ф., Крестовнікова В. І., 1981]. Вперше аневризма цих артерій діагностовано до операції Т. Kelley і співавт. (1964). Наводимо єдине у вітчизняній літературі спостереження аневризми панкреатодуоденальной артерії, ускладненою кровотечею в просвіт дванадцятипалої кишки [Саєнко В. Ф., Крестовнікова В. І., 1981].
Хворий, 52 років, поступив зі скаргами на болі в епігастральній ділянці, загальну слабкість, наявність свища на передній черевній стінці, часті кровотечі. 3 міс назад в районній лікарні йому на висоті шлунково-кишкової кровотечі проведена резекція шлунка. Джерело кровотечі не було виявлено. В післяопераційному періоді з приводу анастомозита накладено передній гастроентероанастомоз з міжкишкові соустя. Через тиждень після повторної операції утворився дуоденальний свищ, потім виникло масивне шлунково-кишкова кровотеча, яка повторювалася кожні 10-14 днів. З приводу одного з таких кровотеч хворий був оперований. При дуоденотоміі в культі дванадцятипалої кишки виявлено веретеноподібне аневризматическое випинання стінки підшлункової-дуоденальної артерії, що сполучається з просвітом дванадцятипалої кишки. Аневризма висічена, артерія перев`язана, кукса дванадцятипалої кишки резецировать і ушіта. Знятий раніше накладений міжкишковий анастомоз. При огляді через 3 роки скарг не пред`являє.
Шлунково-кишкові кровотечі на грунті аневризми правої шлунково-сальникової артерії надзвичайно рідкісні. Нам вдалося знайти повідомлення про 2 подібних спостереженнях [Bradley R., 1964- Hakhamini M., 1978].
R. Pradley повідомив про хворого, 64 років, який поступив з клінічною картиною масивного шлункової кровотечі. В анамнезі виразкова хвороба. Під час операції на великій кривизні пілоричного частини шлунка виявлена кровоточить пухлина близько 3 см в діаметрі Проведена резекція шлунка. При дослідженні препарату виявлена аневризма правої шлунково-сальникової артерії, заповнена тромботическими масами.
У світовій літературі описано 18 спостережень інтрамуральних аневризм дрібних артерій шлунка [Berghaus H. et al., 1967J. Кровотечі при розриві цих аневризм бувають масивними: з 18 згаданих хворих тільки 2 одужали після резекції шлунка.
Шлунково-кишкові кровотечі внаслідок прориву аневризми селезінкової артерії в просвіт шлунка або кишки зустрічаються у 10% хворих з аневризмами цього судини. Аневризми селезінкової артерії бувають вродженими, атеросклеротичними, мікотіческую, туберкульозної етіології і посттравматичними. Вони утворюються по ходу всієї артерії і прориваються в шлунок або проток підшлункової залози [Berghaus H. et al., 1967].
Діагностика аневризми селезінкової артерії важка. При рентгенологічному дослідженні її зазвичай приймають за інтрамуральні доброякісну пухлину шлунка або кісту підшлункової залози. Остаточний діагноз до операції можна поставити тільки за допомогою ангіографії.
Характер оперативного втручання залежить від анатомічних взаємовідносин органів. У разі правильної діагностики методом вибору є резекція аневризматического мішка, видалення селезінки і перев`язка селезінкової артерії [Usbeck W., Jager G., 1978].
J .. Marquand (1968) повідомляє про жінку, 48 років, надійшла з приводу шлункової кровотечі, яка повторювалася тричі протягом 3 міс. Незадовго до госпіталізації у хворої з`явилися гострі болі в епігастральній ділянці і масивне шлункову кровотечу. Під час екстреної операції виявлено збільшення селезінки, розширення вен сальника, великої кривизни шлунка і діафрагми, а також великих розмірів освіту, просвічуване через шлунково-ободову зв`язку на рівні хвоста підшлункової залози. Це утворення виявилося аневризмою селезінкової артерії, перфоровані в просвіті шлунка. Аневризма видалена разом з селезінкою і хвостом підшлункової залози, отвір в стінці шлунка ушито. Хвора одужала.
Ще більш рідкісною причиною шлункової кровотечі є аневризма лівої шлункової артерії. М. Balazs і Е. Hollander (1967) повідомили про хворого 74 років, який 3 рази надходив на лікування з приводу шлункової кровотечі. Хворий помер від гострої ниркової недостатності. На розтині під слизовою оболонкою дна шлунка виявлена сильно звита артерія з ригідними стінками і розривом завбільшки з шпилькову головку, через який просвіт артерії спілкувався з просвітом шлунка. У шлунку містилося 1,5 л свіжої і зміненої крові. Патологоанатомічний діагноз: розрив аневризми лівої шлункової артерії, ускладнений: масивним шлунковою кровотечею.
