Гостре розширення шлунка - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Гостре розширення шлунка є однією з найбільш важких форм непрохідності шлунково-кишкового тракту. Недостатнє знайомство практичних лікарів з цією патологією призводить дуже часто до запізнілої діагностики [Пономарьов А. А, 1983- Francois R., 1975]. Причини, що викликають гостре розширення шлунка, можуть бути найрізноманітнішими: хірургічні втручання на органах черевної порожнини і, зокрема, операції на блукаючих нервах [Куригін А. А, 1977], травми черепа і хребта [Мурлага С. Є., 1970]. Описані випадки гострого розширення шлунка у хворих з тиреотоксикозом, пневмонією, інфарктом міокарда. Гостре розширення шлунка, розвинулась у пізні терміни після інфаркту міокарда, нерідко свідчить про повторне гострому порушенні коронарного кровообігу. Захворювання може виникнути також при швидкому наповненні шлунку їжею, легко піддається бродінню, після прийому великої кількості алкоголю.
Вважають, що в основі гострого розширення шлунка лежить слабкість м`язових елементів стінки шлунка внаслідок ураження його нервового апарату, а також під впливом бактеріальних і хімічних отрут. Розвивається атонія шлунка призводить до збільшення його розмірів, при цьому шлунок відтісняє петлі тонкої кишки донизу, здавлюється нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки. Іноді гостре розширення шлунка поєднується з гострим розширенням дванадцятипалої кишки, хоча при самому ретельному огляді я не бачу спайок або будь-яких інших змін, які могли б стати причиною виникнення дуоденальної непрохідності.
Клінічно гостре розширення шлунка проявляється як висока тонкокишковій непрохідність. З`являються здуття в верхніх відділах живота, рясна блювота зеленувато-жовтими масами, які в подальшому набувають чорний колір в результаті кровотечі з дрібних ерозій слизової оболонки шлунка. У рідкісних випадках на перший план виступають симптоми гострої серцево-судинної недостатності, від якої хворий може загинути ще до установки правильного діагнозу. Серед інших ознак захворювання слід відзначити болісну спрагу, гикавку, холодний піт ,. розширення зіниць, олигурию або навіть анурию. Іноді хворих турбують судоми в литкових м`язах. При особливо важких формах захворювання може наступити спонтанний розрив шлунка. С. Є. Мурлага (1970) зібрав в літературі 321 спостереження гострого розширення шлунка, з них у 55 хворих настав спонтанний розрив шлунка.
При огляді хворих виявляються тимпаніт в верхніх відділах живота, шум плескоту, іноді видно контури шлунка. Якщо таке захворювання розвивається після операції на органах черевної порожнини, то його часто приймають за перитоніт. За даними В. В. Мініна і Н. С. Анишина (1976), з 20 хворих з гострим розширенням шлунка після хірургічних втручань правильний діагноз до операції був встановлений у 2, під час операції - у 8, а у 10 хворих, що не піддалися хірургічному втручанню, захворювання було розпізнано тільки на секції.
Рентгенологічна картина гострого розширення шлунка досить характерна. Шлунок різко розширено, видно інтенсивна однорідна тінь з опуклим нижнім контуром, що досягає малого таза. Типовим є наявність двох горизонтальних рівнів рідини. Ліва половина діафрагми розташована вище правої, рухливість її обмежена. Важливими симптомами є відсутність перистальтики шлунка і тривала затримка контрастної маси в ньому. Газовий міхур великих розмірів, по ширині дорівнює діаметру лівого купола діафрагми і розташовується над легко переміщається горизонтальним рівнем рідини. Барій завись повільно тоне і досягає рівня симфізу. Через великої кількості рідини в шлунку судити про стан слизової оболонки неможливо, при тугому заповненні шлунка контрастною масою остання розташовується у вигляді широкої чаші.
Лабораторні дослідження крові і сечі на ранніх стадіях захворювання не дають певних змін. У більш пізні терміни відзначаються зниження діурезу, поява в сечі індікана. В результаті згущення крові підвищується вміст гемоглобіну та еритроцитів, в сироватці крові наростають гіпохлоремія і залишковий азот, розвивається алкалоз.
Лікарська тактика при гострому розширенні шлунка остаточно не вирішена. Багато авторів вважають, що лікування таких хворих повинно бути консервативним. Летальність серед оперованих хворих значно вище, ніж при консервативному лікуванні. Так, за даними А. В. Афанасьєвої і співавт. (1968), з 125 хворих з гострим розширенням шлунка, які лікувалися консервативними методами, померли 44 (35%), а з 25 оперованих хворих загинули 11 осіб. Більшість авторів спочатку після встановлення діагнозу гострого розширення шлунка проводять консервативне лікування, що включає зондування шлунка, нормалізацію діяльності серцево-судинної і нервової системи, компенсацію електролітів [Пономарьов А. А, Воложин С. І .. 1975]. При проведенні декомпресії шлунка хворому рекомендується надати колінно-ліктьове положення, що сприяє переміщенню тонкої кишки догори, усунення натягу її брижі і відновлення прохідності дванадцятипалої кишки. Іноді вигідно хворого укласти на живіт з піднятим ножним кінцем ліжка.
З метою поліпшення серцевої діяльності і нормалізації судинного тонусу призначаються серцеві глікозиди, кордіамін, внутрішньовенне введення поліглюкіну. Як можна раніше проводиться дезінтоксикаційна терапія: переливання цільної крові, вливання великих доз глюкози з інсуліном, плазми. Для зняття спазму воротаря і підвищення тонусу стінки шлунка вводяться атропін, прозерин, стрихнін [санчин Д. М&bdquo- Яхонтов Б. В., 1980]. Р. А. Малінгер і А. Г. Галеев (1967) вводять пітуїтрин безпосередньо в стінку шлунка. У хворих з гострим розширенням шлунка, розвинувся після ваготомії, ефективним засобом нормалізації моторики шлунка є гангліоблокатори, зокрема 2,5% розчин бензогексоній, що вводиться підшкірно або внутрішньом`язово по 0,5 мл 3-4 рази на добу. Цей же препарат широко і з успіхом застосовується в перші дні після ваготомії для профілактики моторно-евакуаторної порушень шлунка [Куригін А. А, Гройсман С.Д., 1971- Матросова Е. М. та ін., 1981].
У тих випадках, коли хворі з гострим розширенням шлунка не піддаються консервативному лікуванню протягом 2- 3 днів або захворювання рецидивує, а також у випадках розвитку гострого розширення шлунка на тлі захворювань, стенозіруюшіх вихідний відділ шлунка або дванадцятипалої кишки, показано хірургічне лікування. Якщо захворювання носить функціональний характер і не виявляється будь-яких механічних перешкод в області гастродуоденальної каналу, то багато авторів рекомендують обмежитися мінімальним втручанням - гастростомії. М. Д. Лапін (1976) застосовує операцію трансеюнального дренування шлунка. Після накладення переднього попереду ободової гастроеюноанастомоза з БРАУНівському соустя на відводять петлю тонкої кишки в 20 см дистальніше міжкишкових анастомозу накладається єюностома. Для цього в просвіт кишки вводиться гумова трубка з численними бічними отворами. Кінець цієї трубки довжиною 10-12 см проводиться через гастроеюноанастомоза в шлунок, минаючи міжкишкові сполучення. У стінці кишки трубка фіксується вкручувати кісетнимі швами, а аборальний її кінець виводиться назовні через окремий прокол передньої черевної стінки. Навколо трубки кишка ретельно підшивається до парієтальноїочеревині. Таким способом досягається хороша декомпресія шлунка. При цьому частина шлункового вмісту потрапляє в просвіт тонкої кишки природним шляхом, а частина - через бічні отвори в трубку, зменшуючи тим самим втрати білка, води і травних соків. Починаючи з 2-го дня після операції можна через трубку вводити живильні суміші. Методика дозволяє виробляти промивання шлунка ретроградно і за допомогою зонда, введеного через рот. Після відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка дренажна трубка видаляється.
При гострому розширенні шлунка з вторинної артеріомезентеріальной непрохідністю дванадцятипалої кишки О. Л. Мартинов і С. К. Скібіцький (1974) розсікають дуоденально-еюнальная складку, мобілізують в цьому місці гонку кишку, перетинають її на кордоні з дванадцятипалої кишкою, після чого останню виводять з -під брижі і анастомозируют її з худою кишкою, проводять через вікно в брижі поперечної ободової кишки.
У тому випадку, коли швидке розширення шлунка розвивається на тлі декомпенсованого стенозу воротаря або дванадцятипалої кишки, ряд авторів рекомендують виконувати резекцію шлунка. Наш досвід свідчить про те, що вид хірургічного втручання у цих хворих повинен визначатися загальним станом хворого і характером патологічного процесу. При відносно стабільному загальному стані хворого і наявності пухлини в вихідному відділі шлунка доцільно провести резекцію шлунка. Якщо звуження привратникового каналу обумовлено виразковим процесом, то можна обмежитися пилоропластикой або гастроеюноанастомоза, припускаючи в подальшому, коли хворий зміцніє, виконати ваготомию. Однак, з огляду на великі можливості сучасної реаніматології і накопичився досвід щодо застосування ваготомії в лікуванні декомпенсованих виразкових стенозів пілородуоденальних зони, ми в таких випадках виробляли одномоментно ваготомию в поєднанні з пилоропластикой, що дозволяє не тільки відновити природний пасаж шлункового вмісту, але і не менш ніж в 92 -94% позбавити хворого від виразки [Куригін А. А., Дозорців В. Ф., 1973- Куригін А. А., 1977].
Стінка шлунка при його гострому розширенні часто піддається великим змінам у вигляді набряку, разволокненія і геморагічного просочування всіх її шарів. Такі ж зміни виявляються в нервовому апараті шлунка. Іноді виникають пневматоз стінки шлунка, великі ділянки некрозу, розриви шлунково-ободової зв`язки, тріщини серозного покриву [Saul S. et al., 1981]. Все це створює передумови для розриву стінки шлунка під час операції, особливо тоді, коли перед хірургічним втручанням не вдалося досить спорожнити шлунок. З метою попередження такого ускладнення рекомендується відразу після розтину апоневрозу передньої черевної стінки на невеликому протязі спорожнити шлунок шляхом пункції його троакаром і тільки після цього широко розкривати черевну порожнину і продовжувати операцію.
Незважаючи на велику історію лікування хворих з гострим розширенням шлунка, летальність залишається все ще на високому рівні. Н. С. Утешев і співавт. (1974) повідомляють про 3 випадки смерті (з 7 хворих з післяопераційним гострим розширенням шлунка).
Віддалені результати у хворих, вилікуваних від гострого розширення шлунка консервативними або хірургічними методами, цілком задовільні [Bezzi P., Bianchi S., 1975].
